健康中國戰略視角下我國社區慢病防治的優化策略

張學本 戰浩

摘 要：目前，慢病呈現“井噴”式增長態勢，已成為我國居民健康的首要威脅和較大的經濟負擔。本文從健康中國戰略視角出發，針對我國社區慢病防治中存在的主要問題，從轉變防治模式、建立多元參與的防治體系、加快推進相關立法、增加資金投入、加強人才隊伍建設等方面提出優化策略與建議，以期對社區慢病防治有所裨益。

關 鍵 詞：健康中國戰略；社區慢病防治；多元參與

中圖分類號：R19 文獻標識碼：A 文章編號：1007-8207（2018）08-0069-10

收稿日期：2018-05-30

作者簡介：張學本（1966—），男，遼寧本溪人，遼寧大學哲學與公共管理學院教授，碩士研究生導師，研究方向為東方管理文化、政府治理；戰浩（1993—），女，黑龍江伊春人，遼寧大學哲學與公共管理學院碩士研究生，研究方向為政府治理。

從上世紀90年代開始，我國政府不斷加大慢病防治控制力度，在機構設置、政策制定、試點項目以及信息化建設等方面持續取得進展，逐步完善慢病防治體系，并形成了多部門參與的防治控制網絡。但隨著老齡人口的不斷增多，慢病已成為我國居民健康的首要威脅，對于慢病的有效控制也成為實施健康中國戰略和實現全民衛生服務全覆蓋的關鍵所在。

目前，慢病已經逐漸取代流行性傳染病，成為衛生界面臨的主要挑戰之一。據《中國健康城市建設研究報告（2017）》顯示：中國老年人群患病率最高的慢病TOP5為高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、腦血管病、慢阻性肺部疾病。其中，高血壓的城市患病率達38.04%，農村的患病率達27.68%；糖尿病的城市患病率達11.08%，農村的患病率達44.50%；缺血性心臟病的城市患病率達34.20%，農村的患病率達33.30%；慢阻性肺部疾病的城市患病率達21.30%，農村的患病率達23.04%。[1]2017年5月，國務院辦公廳發布了《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025）》，該《規劃》的目標是：到2020年和2025年，力爭30-70歲人群由于癌癥、心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病導致的過早死亡率較2015年分別下降10%和20%。到2020年和2025年，心腦血管疾病死亡率分別下降10%和15%；總體癌癥5年生存率比現今的30.9%分別提高5%和10%；高血壓、糖尿病患者的規范管理率從現今的50%分別提高到60%和70%。[2]

一、健康中國戰略的提出與社區慢病防治現狀

黨的十九大報告提出“實施健康中國戰略”，是以習近平同志為核心的黨中央從長遠發展和時代前沿出發，堅持和發展新時代中國特色社會主義的一項重大戰略部署。堅定不移地實施這一戰略，促進衛生健康事業發展和人民健康水平持續提升，必將為決勝全面建成小康社會、建成社會主義現代化強國打下扎實的健康根基。[3]

我國關于慢病防治組織機構之間的協調主要依據《全國慢性病預防控制工作規范》中的要求得以開展：以衛生計生系統為核心，基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構、醫院及專業防治機構共同組成慢病綜合防控網絡系統，各主體間通過行政管理、技術指導和技術協調三種方式進行有機組合。即在各級衛生計生委的行政管理與指導下，以疾控機構為中心，橫向通過技術協調國家和各省級癌癥中心、心腦血管中心以及各市區縣的綜合醫院和慢病專科醫院，縱向通過疾控機構和專業性機構整合的技術指導自上而下最終鏈接到基層社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院以及村衛生所，通過有效分工，合力協作，打造上下聯動的網絡化主體，從而構建慢病綜合防治網絡。

對慢病患者來講，其服務的提供方主要包括醫院和基層醫療衛生機構兩部分。在實踐中，國內很多地方在社區層面都組建了糖尿病、高血壓、癌癥康復等一系列自我管理小組，小組由社區衛生服務機構提供指導，成員間共享信息、相互激勵，共同督促開展健康和疾病管理活動。除此之外，作為一種配套機制，一些地方的醫保部門也通過給予慢病患者更高的年累計報銷額度和一定的門診慢病藥費補貼待遇的方式，減輕患者的就診壓力；同時，對基層醫療衛生機構和人員的慢病管理服務予以激勵。[4]

二、我國社區慢病防治存在的主要問題

（一）防治分離阻礙了慢病防治工作的有序開展

防治分離使得初級醫療保障相對薄弱。據《社區衛生服務體系建設重點聯系城市基線調查報告》顯示：在我國28個社區衛生服務體系建設的重點城市中，以區為單位，只有36%的轄區建立并實施了社區衛生服務機構與上級醫院的雙向轉診制度，各地的公立醫院與基層醫療機構之間的分工與協作情況不容樂觀。[5]雙向轉診制度要求既要充分發揮大中型醫院在技術、人才及設備等方面的優勢，又要充分利用各社區衛生服務機構的功能以及網點資源，積極促進慢病防治下沉到社區，將防范和治療真正結合在一起，但目前，“小病進社區，大病進醫院”的雙向轉診制度在慢病防治中沒有真正發揮作用。

慢病防治重在宣傳，但由于慢病知識宣傳欄、主題宣傳日活動流于形式，社區居民對于慢病健康知識的了解和認知不夠，使得患者既無法知曉自身健康狀況，也無法合理認知慢病存在的危險因素。防治工作的缺位導致社區居民形成了錯誤的就醫習慣，往往是身體出現突發狀況后才去就醫，忽視了日常生活中對于慢病的預防。即使是經過了大型醫院的診治，慢病患者還是首選自行服藥治療，一般不會選擇到社區衛生服務機構進行后期的康復保健。

（二）多元主體協調機制不健全

慢病防治在性質上屬于準公共產品，而準公共產品的提供具有一定的福利性，同時也具有一定的正外部性，這在一定程度上意味著慢病防治是全社會共同的責任，應該由政府主導，全社會共同參與。此外，慢病防治還呈現出病程較長、病狀相似、并發癥較多、進行早期預防效果好等特點，其需要的衛生資源數量較多且應具有連續性和較大的覆蓋面。所以，與其他病種相比，慢病防治衛生服務不必全部由大型醫療衛生機構來提供，而更適合由政府與二三級醫療機構以及其他社會主體共同提供。[6]但從目前情況看，我國慢病防治主體主要是政府和相關部門，因而缺乏內生動力。

具體體現在：各主體之間的協調機制不健全，缺乏連接紐帶。雖然醫療機構之間網絡化、信息化建設程度有所提高，但僅限于社區衛生服務中心、區級醫院之間和鄉鎮衛生院，各主體間溝通機制不健全。如社區衛生服務中心、公共衛生機構、衛生行政部門之間網絡化、信息化程度不高，衛生系統內部網絡沒有實現聯通。在實際工作中因缺乏共同目標，各部門各自為政，往往是優先滿足自身或系統內部需求。在遇到困難時，或按照相關文件要求層層匯報，或互相推諉，相互之間缺乏橫向溝通，難以形成慢病防治合力。

（三）缺乏法律依據和政策保障

立法方面：在公共衛生領域，我國相繼頒布了《食品安全法》《母嬰保健法》《傳染病防治法》《職業病防治法》等相關法律。每一部法律法規自成體系且針對性較強，具有相對獨立性和不統一性。到目前為止，公共衛生領域的法律框架中尚未出臺國家層面有關慢病防治和健康管理的法律法規，使得對引發慢病的危險因素及行為干預控制缺乏權威的法律保障，導致慢病防治工作的隨意性較強。在慢病防治方面，相關工作的開展主要依據衛生部制定的條例、辦法和規劃，但因其對政府和其他部門的約束力相對較差，致使慢病防治的相關政策得不到有效落實。

政策方面：長期以來，我國疾病防治的重點一直是以傳染病為主，對慢病的防治沒有給予高度的重視。就我國社區的實際情況來看，慢病防治缺乏相應的政策性支持，這是導致我國社區慢病發病率增長的主要因素，也在很大程度上制約著社區慢病防治工作的有效開展。

（四）資金投入不足

政府對于慢病防治資金的投入情況是影響社區慢病防治質量的關鍵因素。當前，我國慢病防治的公共衛生資金投入不足，且在城鄉之間、大醫院和基層醫療服務機構之間呈現出明顯的結構失衡現象。如鄉鎮衛生機構，由于慢病防治經費投入嚴重不足，加上缺少有效的專業人才激勵機制，因而無法保證慢病預防和保健工作的順利開展。每年我國省、市、區都會根據轄區服務人口數，依據當年人均補助標準進行財政預算。如2016年，S市A區根據轄區戶籍人口，按照每年每人45元標準，財政預算國家基本公共衛生服務資金約4680萬元。2017年，該區戶籍人口數約為115.93萬人，按照每人50元標準，財政預算國家基本公共衛生服務資金約5796.50萬元。[7]

經費不足具體體現在以下四個方面：首先，慢病防治保障經費不足。慢病防治的宣傳教育、支持性環境建設、檢測設施、信息化網絡都沒有明確的經費來源，且與單病防治經費投入相差甚遠。其次，慢病防治資金投入“重治不重防”。根據我國慢病費用測算數據顯示：超過八成的費用發生在臨床治療上，只有近兩成的資金投向了慢病預防。大量的詢證醫學研究證明，70%的疾病可以通過預防來控制，且慢病預防具有低成本、高效益等特點，可以有效減少因慢病帶來的經濟負擔。再次，籌資結構不盡合理。雖然我國的慢病財政補助經費逐年增加，比如中央補助經費由2005年的500萬增加到2012年的3個多億，但仍然不能滿足慢病防治經費需求。從籌資結構來看，2010年，慢病籌資約為1.29億，占衛生組織總費用的70%。各級醫院約占68.40%，基層衛生結構約占13.32%，公共衛生機構約占0.55%（如圖1），但患者因疾病帶來的經濟負擔并沒有得到明顯減輕。我國的慢病防治籌資仍以個人籌資為主，2010年，在居民慢病住院服務費用支出中，個人占比約41.87%，社會占比約51.52%，政府占比約6.62%（如圖2）。[8]最后，醫保經費保障措施有待進一步完善。如對于單純的高血壓、糖尿病患者的治療尚無明確的醫療保障措施，這部分人口占慢病人群的60%以上，經費不足導致患者不能得到及時治療，不能堅持服藥，有些患者還因病情惡化承受了很大的痛苦。

（五）社區慢病防治人才缺乏

慢病防治人才缺乏是當前我國社區衛生服務機構普遍面臨的問題。近年來，我國社區普遍存在公共衛生專職人員配備不足，社區中具備專業知識和管理技能的人才較少，缺乏慢病防治技能方面的培訓等問題。據相關資料顯示：在當前我國從事社區慢病防治的專業人員中，只有極少數是全科醫生，其中，臨床醫生占90.9%，護理專業占3.6%，公共衛生專業占5.5%。據統計，在美國有90%的醫學類院校設置了慢病醫學專業。不僅如此，在美國的20多種醫學專業中，慢病醫學專業最為完善且最具有發展前途。[9]相比而言，目前我國只有極少數醫學院校開設了慢病醫學專業，這遠遠不能滿足社區衛生服務機構的需求。換言之，社區衛生服務機構慢病防治專業人才缺乏，使得慢病防治工作難以得到深入全面的開展。

三、國外慢病防治模式介紹

當前，國外慢病防治運用最廣泛的是慢病照護模式即CCM（Chronic Care Model）和創新型慢病管理模式即ICCC（Innovative Care for Chronic Conditions）。CCM主要強調患者知曉自己的病情、準備完善治療并與積極實踐的醫療團隊有機結合，進行高效的互動協作，防治主體之間相互配合，從而實現高品質的慢病防治。而總部位于瑞士的世界衛生組織提出的ICCC，試圖為除政府之外的慢病多元主體的重構提供參考。

1998年，美國學者瓦格納提出慢病照護模式即CCM（Chronic Care Model）。[10]該模式是在社區醫務工作者、慢病患者和醫療政策共同干預的前提下提出的慢病防治的組織模式（如圖3）。CCM模式有助于社區醫生、護士以及藥劑師成員團隊等醫務工作者之間的互相協作，設定治理目標，制定慢病防治計劃，并有效地幫助慢病患者進行自我管理，以此來提高慢病照護水平。

CCM要求各個要素互相配合。一是組織系統。通過政策和時間的支持，建構起以慢病照護為核心的社區衛生保健系統，從而保證安全且高質量的照護工作的實施。[11]二是臨床信息系統。通過現代信息系統來描述整個群體和居民個體的健康水平，以有效實施早期干預方案。[12]三是保健系統。其有利于規范管理慢病組織團隊中成員的任務，也包括對隨訪計劃的設計和執行。四是決策。為慢病照護提供參考標準。五是患者的自我管理。病人自身成為其疾病的照護者，強調發揮患者自身的能動性，社區衛生服務機構人員通過各種宣傳教育方式引導患者進行自我管理。[13]六是社區資源及政策支持。即通過有效的醫療資源分配和社區服務來達到對病人照護的目的。

CCM的核心是在正確的時間和地點為特定慢病患者提供正確的照護。[14]這種慢病照護模式已經成功地與實踐相結合，以糖尿病防治為例：這一模式可以有效降低病人同時患有心血管等疾病的幾率，同時，慢病照護模式也可以有效控制慢病的發展。

ICCC是對慢病照護模式的重構與改進，這種模式更適合運用于醫療衛生資源短缺的發展中國家。該框架中參與慢病防治的主要因素可劃分為宏觀的政策層面、中觀的醫療衛生服務機構層面以及微觀的患者及家人層面，通過三個層面主體間高效靈活的配合，共同完成慢病防治工作。這一模式主要強調在積極的政策環境下，多部門間通過有效的合作，將慢病防治的被動模式轉為主動防治模式，即以慢病預防和全流程監控管理為主的全社會參與的防治模式。與此同時，合理配置體系內部醫療衛生資源，不斷提升慢病防治的效率。此模式還將慢病患者看作是動態的閑置資源，認為知曉并熟悉病情、便捷管理、擁有同情心等因素使患者組成管理小組，通過自我管理、小組管理，對慢病防治可以起到積極的推動作用（如圖4）。

從CCM和ICCC模式可以看出，它們將社會多元主體共同納入慢病防治體系，以共同合作來促進慢病防治體系的完善與發展。一體化是ICCC治理框架的核心要素，其強調衛生保健的多方面綜合服務，相關部門要打破界限，系統中的宏觀、中觀和微觀層面各要素必須加強協作。一體化是我國新醫改的重點，因此，有必要對當前社區衛生服務機構慢病防治的相關資源、要素進行系統的整合、梳理，通過多部門協同合作，提高我國慢病防治水平。

四、我國社區慢病防治的對策與建議

（一）建立整合型防治結合模式

針對我國慢病防治不同主體、不同層級機構之間不協調的現狀，建立整合型防治結合模式是慢病防治的核心所在。整合型防治結合模式可以打破各個系統之間、衛生服務系統內部的壁壘，契合當前醫療改革推進的建立分級診療體系的目標。我國的醫療改革分級診療體系就是堅持慢病先行原則，以糖尿病、高血壓等慢病為切入點，以基層為中心推進慢病防治工作的開展。

我國建立分級診療體系的目標之一是實現基層衛生服務機構與上級醫院之間有效的上下聯動，通過醫療服務體系內部合理的分工與合作，保證患者得到持續的照護。2015年，衛生計生工作要點即提出要以慢病為突破口，推動建立分級診療體系。為此，各級衛生服務機構要加強合作，加快建立整合型防治結合模式。

整合型防治結合模式是以社區衛生服務中心和區域衛生院為核心，家庭醫生為主體，專病防治中心、疾控中心、三級醫院聯動合作。社區衛生服務中心和三級醫院承擔著防治雙重任務，是慢病防治的核心力量。而家庭醫生作為醫保資金撥付的重要對象，在預防、治療和康復方面發揮著重要作用。其他如疾控中心等外部支撐機構，主要負責相關政策研究并協作制定、實施慢病防控規劃，開展以社區為基礎的健康教育，建立有效的監測信息系統，并及時掌握慢病危險因素的變化。

（二）完善多元主體參與的慢病防治體系

可以借鑒CCM和ICCC中慢病多元主體防治模式的經驗，構建我國多元主體參與的慢病防治體系。其中包括宏觀的政策制定者，中觀的各級衛生服務機構、第三方組織、微觀個體。各主體共同參與慢病治理，分別主導慢病防治中的各環節，能夠使慢病防治所擁有的衛生資源總量更加豐富，滿足社會基本需求，不斷提高全社會的慢病防治水平，使慢病患病率呈下降趨勢，最終保持在較低水平。首先，政策制定者是整個慢病防治體系中的規劃者，也是任務分配者，負責慢病防治體系的頂層設計及資源分配，構成了整個慢病體系的宏觀防治層面，其他主體必須在其主導下開展相關工作。其次，多元防治主體中的第二大主體，主要包括醫療保險、醫療機構的合理結構、醫療機構對于慢病采取的干預措施三個部分。其中，醫療機構的合理結構直接決定著居民慢病防治的狀況。再次，第三方組織，其作為慢病防治體系中的新主體，雖然目前還需要在政府主導下開展慢病防治工作，但未來很有可能發展成為配合政府和相關醫療機構參與慢病防治的主要主體。最后，慢病防治中的第四大主體即個體，主要是區域內慢病患者組成的小組或者慢病高危人群，他們互相幫助，互相監督，自發地為組內成員提供慢病防治服務。全社會多元主體的共同參與可以有效改變當前慢病防治主要依賴政府和醫療機構的現狀，緩解慢病防治中資源不足及效果差等矛盾，為我國慢病防治增加內生動力。

（三）加快推進慢病防治立法工作，完善救治政策

目前，我國仍缺乏與慢病防治工作相關的法律規范，而法律依據和制度保障的缺乏嚴重制約著慢病防治工作的順利開展。為此，我國應盡快出臺《慢性病防治法》，科學設計、合理實施與慢病防治相關的行為干預、醫療保障、風險控制、健康教育以及健康促進等法律法規。確定開展慢病防治工作的主體、目標、內容、途徑等，依法強化衛生、教育、食品、煙草領域各主體的責任。加快建立以政府主導、多部門合作、全社會參與的慢病防治體系，為推進社區慢病防治提供堅實的法律基礎。同時，要完善醫保和慢病救治政策，進一步實施基層醫療衛生機構對慢病患者的人頭打包付費政策；完善不同層級醫療機構間的醫保差異化支付政策，推進慢病防治工作重心下移、資源下沉；開展多樣化的健康保險服務，提供各類與慢病相關的保險經辦服務。此外，應保障藥品的生產和供應。加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥上的銜接，發揮藥店在基層藥品供應中的保障作用以及中醫藥在慢病防治中的作用。

（四）加大政府在社區慢病防治中的財政投入力度

首先，要明確各級政府在慢病防治中的財政投入責任。慢病防治本身具有公共屬性，屬于準公共產品，因此，加快慢病防治體系建設是政府必須履行的公共職能。要建立與經濟發展水平相適應的穩定的公共衛生財政投入機制，明確各省、市、縣政府在慢病防治工作中的財政投入責任，合理調整公共衛生費用規模，優化公共衛生費用投入結構，加大財政轉移支付力度，設立慢病防治專項經費。依據社區居民需求，結合相關部門在慢病防治中的工作內容和權責定位，對重點慢病、效果良好的慢病干預項目實行優先投入政策。其次，要提高資金投入使用效率。必須提高慢病防治經費的使用效率，使政府的公共財政投入最大限度地發揮作用。要將包含基本醫療設備、醫護人員培訓及各項基本公共衛生服務在內的慢病防治經費納入中央和地方各級財政預算中。進一步完善慢病防治經費的財政審計和考核評價機制，對財政資金的使用進行嚴格規范和監督，加強對相關經費利用情況的考核評估，提高經費使用效率，不斷完善慢病防治經費長效投入機制。

（五）加強社區慢病防治人才隊伍建設

首先，對在職醫護人員進行慢病護理培訓。培訓內容包括課堂教學和社區慢病服務實習兩部分，課堂教學內容可設立慢病防治概論、家庭訪視、婦幼衛生、健康教育和管理、社區心理評估、社區護理研究等。其次，加強高校全科醫學專業人才培養。全科醫學是一個面向社區和家庭，整合預防醫學、臨床醫學、康復醫學和人文社會學科的綜合性醫學專業。要依托高等醫學院校開展社區慢病護理繼續教育，通過對社區醫護人員開展繼續教育，開闊其眼界，提高其慢病護理技能。再次，加大高校醫護專業大專、本科層次的社區醫護教育力度，完善社區醫護慢病課程體系設置。改革醫護專業教育課程結構，增加社會科學、人文科學等內容，開設具有社區醫護特色的課程，如倫理學、心理學、公共衛生、老年護理、保健、統計、社會調查、營養與食療等，將社區醫療課程從單一一門向以一門為主、多門為輔的課程轉變。最后，組織經驗豐富的專家對社區醫護人員進行專業化的指導。通過對人際溝通交流技巧、社區常見慢病護理等內容的指導，提高社區醫護人員的護理能力。

總之，實施健康中國戰略，精準對接社區居民日益增長的多樣化慢病防治需求，必須加強社區慢病健康管理，通過不斷提高社區健康管理水平，使慢病危險因素得到有效控制，這樣，才能實現到2020年慢病防控環境得到顯著改善；到2025年，30-70歲人群因心腦血管疾病、慢性呼吸道系統疾病、糖尿病、癌癥的過早死亡率逐年降低的目標。

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（責任編輯：高 靜）

Abstract：At present，chronic diseases show a “blowout" growth trend，which has become the primary threat to the health of our residents and a greater economic burden.This article，from the perspective of Health China strategy，in view of the main problems existing in the prevention and treatment of chronic diseases in communities in China，puts forward the optimization strategies and suggestions from the aspects of changing the mode of prevention and control， establishing the prevention and control system of multiple participation，accelerating the promotion of relevant legislation，increasing the investment of funds，and strengthening the construction of the talent team，in order to benefit the prevention and treatment of chronic disease in the community.

Key words：Healthy China strategy；community；chronic disease prevention；multiple participation