快速康復外科理念結合七氟醚、異丙酚全麻對老年乳腺癌術后蘇醒時間及認知功能的影響

竇田友，霍 焱，李君輝

麻醉作為手術治療體系的重要組成部分，老年患者因臟器退行性變、應激刺激應變能力降低及系統儲備功能下降等生理特征的影響，對臨床麻醉的安全性提出了更高的要求。目前，國內外研究報道綜合顯示，麻醉方式、麻醉藥物、麻醉時間等均是影響患者術后康復的重要因素，尤其是近年來快速康復外科理念(fast track surgery，FTS)的提出，旨在通過一系列經循證醫學證實有效的措施進行優化、組合或改良，以實現減少外科刺激、維持患者機體內外環境穩定、促進患者術后康復的目的。因此，如何采取有效的麻醉方式，采用安全、有效的麻醉藥物以提高麻醉后患者的康復質量成為麻醉科醫學工作者探討的重要課題[1]。七氟醚、異丙酚均為目前臨床上老年乳腺癌手術患者常用的全麻藥物，本研究基于FTS理念基礎，探討七氟醚、異丙酚對老年乳腺癌患者麻醉后蘇醒時間、術后認知功能的影響，在應用研究領域有新內容和新方法，旨在為臨床實踐中能夠為老年乳腺癌患者手術麻醉方案的選擇提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-01至2017-03我院收治的62例老年乳腺癌手術患者。排除標準：(1)對麻醉藥物過敏者；(2)入院近2周內使用過鎮靜藥物者或使用抗交感藥物者；(3)合并心血管或腦血管疾病者；(4)合并心肺肝腎等重要臟器疾病者。所有患者均為女性；年齡65～78歲，平均(68.92±6.33)歲；體重35～80 kg，平均(56.73±7.19)kg；手術時間70～174 min，平均(95.56±21.47)min；美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級32例。將62例患者隨機分為七氟醚組和丙泊酚組，每組31例。本研究得到醫院倫理委員會的批準，均取得患者的知情同意。兩組一般資料包括性別、年齡、體重、手術時間、ASA分級等內容的比較上，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

項目七氟醚組丙泊酚組Pχ2/t性別 男001.8242.024 女3131年齡(歲)69.12±7.2168.55±6.241.7331.724體重(kg)55.95±7.3456.82±7.491.4322.045手術時間(min)95.67±22.5396.45±23.051.1162.114ASA分級 Ⅰ級16141.0372.835 Ⅱ級1617

1.2 方法 (1)七氟醚組：入手術室后，予以常規靜脈通道建立，予以腦電雙頻譜指數(BIS)、心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)常規監測。然后麻醉誘導， 0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司； H32022992)+2 μg/kg芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司； H20143314)+0.1 mg/kg維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司； H19991172)+0.03 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司； H10980025)快速靜脈注射，待患者肌肉完全松弛、意識消失后氣管插管行機械通氣，成功插管后設置通氣參數：即潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比例為1∶2，呼氣末二氧化碳分壓40 mmHg。患者予以七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司；H20070172)維持麻醉，即予以1%～2%七氟醚持續吸入，間斷給予0.15 mg/kg的順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司； H200608)靜脈注射，必要時予以芬太尼追加。(2)丙泊酚組：術前監測及誘導麻醉均同七氟醚組。患者予以異丙酚(四川蜀樂藥業股份有限公司； H20030115)3～6 mg/(kg·h)靜脈維持麻醉，同樣間斷給予順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司； H200608)，必要時予以芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司； H20143314)追加。手術結束時給予0.01 mg/kg 阿托品(廣東南國藥業有限公司； H44025273)和0.02 mg/kg新斯的明(江蘇安格藥業有限公司； H20044811)靜脈注射，拔除導管[2，3]。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果 對兩組麻醉效果進行評價，優：術中表現安靜，無疼痛描述，取得滿意的肌松效果，手術順利完成；良：術中偶爾呻吟或躁動，偶有疼痛描述，取得較好的肌松效果，但堅持到手術完成；差：術中躁動不安，出現大聲、痛苦呻吟和疼痛描述，肌松欠佳，輔助應用其他藥物后才堅持到手術完成[4]。

1.3.2 蘇醒質量 分別對兩組患者的蘇醒質量進行評價：(1)蘇醒時間評估，包括患者恢復自主呼吸時間、睜眼時間、定向力恢復時間；(2)出蘇醒室標準(Aldrete評分)評估，即于患者入蘇醒室30 min后， 評估Aldrete評分，評分越高，提示患者蘇醒質量越好[5]。

1.3.3 認知功能障礙 于兩組麻醉前、術后2、12、24 h，采用簡易智能精神狀態評分(MMSE評分)評估患者術后認知功能障礙的發生率，MMSE評分最高分為30分，MMSE評分27分～30分為正常，MMSE評分<27分則判定患者有認知功能障礙[6]。

2 結 果

2.1 麻醉效果 從表2可以看出，在麻醉效果優良率上，七氟醚組和丙泊酚組均為100%，兩組比較，差異無統計學意義。

表2 兩組老年乳腺癌患者麻醉效果比較 (n；%)

2.2 蘇醒質量 在平均恢復自主呼吸時間、睜眼時間、定向力恢復時間指標值的比較上，丙泊酚組均短于七氟醚組，差異有統計學意義(P<0.05)；在平均 Aldrete評分指標值的比較上，七氟醚組低于丙泊酚組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

指標七氟醚組丙泊酚組Pt恢復自主呼吸時間(min)15.73±2.8111.72±2.550.0328.242睜眼時間(min)18.56±3.2213.92±3.040.0389.326定向力恢復時間(min)23.76±3.6517.56±3.050.03110.224Aldrete評分(分)8.16±1.3410.56±1.450.0418.102

2.3 術后認知功能障礙 麻醉前，兩組平均MMSE評分比較無統計學差異，患者均無認知功能障礙發生；術后2 h，兩組平均MMSE評分較麻醉前均降低(P<0.05，表4)，七氟醚組患者認知功能障礙發生率為38.71%，丙泊酚組為19.35%，七氟醚組明顯高于丙泊酚組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后12 h及24 h，兩組 平均MMSE評分均有所恢復，但術后12 h，七氟醚組 認知功能障礙發生率為22.58%，丙泊酚組為9.68%，七氟醚組明顯高于丙泊酚組，差異有統計學意義(P<0.05，表5)。

時間七氟醚組丙泊酚組Pt麻醉前28.17±1.7827.98±1.811.7242.831術后2 h21.71±2.0323.67±2.041.0243.424術后12 h25.82±1.7526.92±1.781.8323.042術后24 h27.65±1.9027.88±1.891.7342.183

表5 兩組老年乳腺癌患者不同時間點認知功能障礙發生率比較 (n；%)

3 討 論

FTS是基于“生物—心理—社會”醫學模式應運而生的一種理念，其核心內容在于對患者圍術期通過生理干預、心理支持等一系列措施的實施和管理方法的施行，最終實現加快外科手術患者康復進程的目標[7]。自2001年，丹麥胃腸外科Kehlet教授提出該理念以來，FTS技術在歐美國家推廣應用較好，大大加速了患者的術后康復，縮短了住院時間。臨床麻醉上，基于FTS理念麻醉科醫師在保障順利完成手術、保障預期麻醉效果的同時，開始關注患者的蘇醒質量、術后認知功能障礙的發生及康復進程[8]。近年來，國內許多醫院逐漸深入推行該理念，在肝膽、胃腸外科領域進行了探索和嘗試，取得了很好的效果，但在乳腺癌手術中尚開展較少。

本研究采用病例對照研究的方法，兩組老年乳腺癌患者均行相同方案的麻醉誘導，但七氟醚組患者予以七氟醚維持麻醉，丙泊酚組患者予以異丙酚維持麻醉。本結果發現：(1)在老年乳腺癌手術患者中七氟醚與異丙酚能取得相當的麻醉效果。本研究結果顯示，在麻醉效果優良率上，觀察組和對照組均為100%，兩組比較，無統計學意義上的差異，即七氟醚與異丙酚能取得相當的麻醉效果。其中七氟醚作為吸入性麻醉藥，氣道刺激小，可松弛氣道平滑肌，鎮靜效果顯著；異丙酚作為一種快速強效的全身麻醉藥，起效快，蘇醒迅速，且不良反應少，目前已于臨床各科麻醉得以廣泛應用[9]。(2)在老年乳腺癌手術患者中異丙酚的蘇醒質量優于七氟醚。蘇醒質量作為FTS關注的重要指標，呂新[10]探討了分析研究乳腺癌根治手術采取七氟醚與丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉手術術后麻醉恢復情況，結果認為丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉患者手術以后早期意識恢復較快。本研究結果顯示，在平均恢復自主呼吸時間、睜眼時間、定向力恢復時間指標值的比較上，丙泊酚組均短于七氟醚組；在平均 Aldrete評分指標值的比較上，七氟醚組低于丙泊酚組，差異有統計學意義。即異丙酚組患者的蘇醒質量優于七氟醚組，與文獻[9]研究結論一致。其中，異丙酚具有起效快、蘇醒快、幾乎無蓄積等顯著特點,可使患者達到理想鎮靜狀態，而七氟醚藥物代謝的速度較慢，作用時間較長，故患者蘇醒較慢[11]。(3)在老年乳腺癌手術患者中異丙酚麻醉下患者術后認知功能障礙發生率低于七氟醚組。認知功能障礙是臨床上麻醉相關并發癥之一，國內外研究報道綜合顯示，麻醉方式、麻醉藥物等均是影響患者術后認知功能的重要因素。蔡淑女等[12]探討異丙酚和七氟醚麻醉對老年患者術中應激反應及術后認知功能的影響結果得出，丙泊酚能抑制全麻術中應激反應,兩組均可引起老年患者術后早期短暫的認知功能下降,但異丙酚較七氟烷能減少認知功能障礙的發生率。本研究結果顯示，術后2 h，兩組患者平均MMSE評分較麻醉前均降低 ，七氟醚組患者認知功能障礙發生率為38.71%，丙泊酚組為19.35%，七氟醚組高于丙泊酚組 ；術后12 h，七氟醚組患者認知功能障礙發生率為22.58%，丙泊酚組為9.68%，七氟醚組高于丙泊酚組 。即異丙酚麻醉下患者術后認知功能障礙發生率低于七氟醚組，與文獻[13]研究報道一致。近年來，已有多項研究表明吸入麻醉藥如七氟醚等可引起嚙齒類動物發育期大腦的神經元凋亡，故引起患者術后認知功能的損傷，但其具體機制尚未明確。另外，本研究由于研究時間短，樣本量少，可能對統計結果造成誤差，在今后的研究中需延長病例收集時間，擴大樣本量，保證研究結論具有較高的可靠性，以提高其經濟、社會效益。

總之，七氟醚、異丙酚全麻在老年乳腺癌患者麻醉中能取得相當的麻醉效果，但FTS理念下異丙酚麻醉患者的蘇醒質量優于七氟醚，且能減少術后認知功能障礙的發生率，康復效果更好。