良性陣發性位置性眩暈復位即時療效不佳的影響因素

閆亞平，崔程敏，張淑香

良性陣發性位置性眩暈( benign paroxysmal positional vertigo，BPPV) ，又稱耳石癥，是最常見的周圍性眩暈，在所有眩暈患者中BPPV 占17%～20%[1]。臨床上治療BPPV 除了傳統的手法復位外，近年來SRM-IV 型前庭功能治療系統被廣泛應用于BPPV的復位治療并取得了良好的效果，該系統在多次復位治療后進行中長期評估，療效能達到近100%，但1次復位后進行即時療效評估，有效率為89.0%～91.2%[2，3]。本研究通過對比SRM-IV 型前庭功能治療系統復位即時療效不佳與復位有效的BPPV 患者的臨床特征，旨在探討引起復位即時療效不佳的影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-01至2017-12我院耳鼻咽喉科眩暈中心首次復位治療的BPPV患者，參考中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[4]。進行即時療效評估，共有95例患者1次復位后即時療效不佳，作為即時復位不良組，按照1∶3的比例選取同一時期的285例即時復位有效的患者作為復位有效組。

所有患者中，男147例，女233例，年齡21～88歲，平均(61.12±12.53)歲，病程為2 d～4年，中位病程為14 d，診斷為后半規管BPPV 者258 例，水平半規管BPPV102例，無前半規管BPPV，多半規管BPPV20例。

1.2 診斷依據 BPPV的診斷參照《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[4]。

1.3 治療方法 采用SRM-Ⅳ前庭功能治療系統，通過電腦程序控制進行治療，主要由座椅、操作臺、眼罩等組成，座椅可以水平或垂直方向旋轉。眼罩內裝有無線紅外攝像頭，記錄旋轉刺激過程中受試者眼球的運動，并將其顯示在電腦屏幕上。復位方法：(1)后半規管采用360°滾轉復位法進行復位，使患者沿垂直軸旋轉，向偏離水平軸平面45°方向， 迅速后仰，超過仰臥位30°；每個位置至少維持30 s，或者至眼震消失。患者繼續旋轉，使面部朝下； 患者重新回到坐位，完成360°旋轉。(2)水平半規管采用Barbecue 翻滾法，即患者由坐位改變為平臥，患者隨轉椅向健側連續翻轉4個90°，然后回到坐位。每個位置至少維持30 s，或者至眼震消失。(3)多半規管BPPV治療根據眼震的強弱和患者反應，優先復位眼震較強、患者反應較重的半規管，如果患者能夠耐受，就同時進行復位。

1.4 療效判斷標準 參照《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》的BPPV 療效評估標準[4]。(1)治愈：位置性眩暈消失。(2)改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失。(3)無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。有效= 痊愈+改善。

2 結 果

2.1 復位不良組與復位有效組特征比較 即時復位不良組與復位有效組平均年齡分別為(61.22±12.39)歲和(60.83±13.01)歲，差異無統計學意義(t=0.260,P>0.05)。兩組在性別、病程長短、聽力是否異常、有無心血管疾病方面差異無統計學意義(P>0.05)；復位不良組在病因分類及受累半規管的分布差異有統計學差異(χ2分別為11.737和29.906，均有P<0.05)，復位不良組的繼發性BPPV比率高于復位有效組(表1)。

對繼發性BPPV的原因做進一步分析發現，中耳炎、Meniere病、偏頭痛引起的繼發性BPPV的比率在兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)；復位不良組的頭部外傷、前庭神經炎、突發性耳聾引起的繼發性BPPV比率高于復位有效組，差異有統計學意義(χ2分別為5.141、6.129和8.535，均P<0.05，表2)。

表1 兩組BPPV患者特征比較 (n；%)

表2 兩組繼發BPPV的原因比較 (n；%)

2.2 即時復位不良BPPV的多因素分析 以復位不良作為因變量，將兩組之間差異有統計學意義的因素作為自變量引入Logistic回歸進行多因素分析，結果顯示，頭部外傷(OR=2.650)、前庭神經炎(OR=5.997)、突發性耳聾(OR=9.561)、受累半規管類型全部進入最終方程(均有P<0.05)。其中，與后半規管和水平半規管分別比較，多半規管BPPV發生即時復位不良的危險相對較高(均P<0.05，表3)。

表3 即時復位不良BPPV的多因素分析

3 討 論

在治療BPPV方面，SRM-Ⅳ型前庭功能治療系統與傳統的手法復位相比更多地顯現出可視化及定量的優勢，該系統由硬件系統、軟件系統和后臺工作站組成。充分利用三維空間的特點，對BPPV患者進行診斷，避免了由于患者自身因素所致的體位改變困難，不能誘發出變位性眼震，產生假陰性。 同時，該治療裝置彌補了傳統的手法復位的缺陷。將受試者整個身體固定于設備上。使身體整體變換位置，并使用視頻眼罩觀察眼動情況，復位效果直觀，可重復性較強[3]。我院眩暈中心在2014年引入SRM-Ⅳ型前庭功能治療系統以來已接診并治愈數千例BPPV患者，但并非所有患者在首次治療后眩暈癥狀均能減輕。本次研究對此類患者的特征與對照組比較發現，頭部外傷、受累半規管，以及內耳疾病包括前庭神經炎和突發性耳聾是BPPV患者即時療效不佳的危險因素。

3.1 頭部外傷 本研究中外傷引起的BPPV占全部病例的8.68%，低于既往的研究[5]。但外傷后引起的BPPV在繼發性BPPV病例中的比例占第一位，與文獻[6]報道一致。頭部外傷除了引起的耳石廣泛松動和脫落，還會導致橢圓囊斑膜破裂，并誘發組織微小的出血而產生一系列生化改變，脫落的耳石形成耳石血凝塊聚集在半規管近壺腹處而難以復位。同時頭部外傷導致耳石松動通常可累及不同的半規管外，亦可使半規管的解剖結構由于震蕩也受到影響，致使復位的耳石可能經相同的路徑再次脫落到半規管內，造成耳石反復釋放，導致其復位療效欠佳[7]。

3.2 多半規管BPPV 本研究發現，多半規管BPPV的即時復位效果較單半規管BPPV差。本研究中多半規管耳石癥包括雙側水平半規管BPPV、雙側后半規管BPPV、后半規管合并水平半規管BPPV，其中后半規管合并水平半規管BPPV占比最高。研究發現，手法復位治療多半規管BPPV的近遠期效果與單半規管無差異，但短期總有效率單半規管高于多半規管BPPV[8]。多半規管BPPV的存在給BPPV的診斷與復位治療帶來一定難度。本次研究中多數病例經2～4次復位治療可達到痊愈。究其原因，首先多半規管BPPV需要就起累及的多個半規管分別進行復位，其次多個半規管損傷由于多處前庭受累會對患者眼震產生一定的疊加作用，不但使患者眩暈和眼震性質發生改變，癥狀也因此加重[9]。

3.3 前庭神經炎 前庭神經炎發病前期或發病期間可能會伴有病毒感染疾病，以前庭上神經炎多發。在前庭神經炎中，除了前庭上神經，供應前庭上神經的小動脈要穿過狹長的骨管，這使得前庭上神經在炎性反應產生局部水腫時更易受到較窄的影響，因此并發于前庭神經炎的BPPV在仍以內耳微循環低灌注為主要原因[10]。王英歌等[11]研究發現，難治性的BPPV主要的病因除了活動減少外主要是內耳缺血，內耳的血供主要來自迷路動脈，迷路動脈對缺血非常敏感，前庭系缺血可引起眩暈發作。因此，治療前庭神經炎引起的BPPV，除復位治療外臨床上還需配合抗病毒藥物治療，同時配合營養神經藥物，改善內耳循環和前庭功能[12]。趙曉明等[6]認為，前庭神經炎等內耳的基礎疾病可能導致內耳膜迷路的解剖結構異常，會導致耳石在復位過程中無法經過狹窄的部位，導致復位難以成功。

3.4 突發性耳聾 文獻[10]報道，發現突發性聾內耳微循環障礙的陽性率較高，可達69.3%，就前庭損傷范圍而言，前庭神經炎組的前庭損傷范圍與突發性聾前庭損傷范圍沒有顯著差別。除了與前庭神經炎同樣的內耳循環障礙導致的復位不良，還可能由于突發性耳聾患者伴有重度的聽力障礙，部分患者伴有明顯的焦慮癥狀，眩暈感覺緩解較慢，而采取的治療評價標準是眩暈感及眼震消失，經一次性治療后，部分患者仍有眼震，少部分患者雖然未引出典型眼震，但變位實驗時仍然主訴存在眩暈感，這類患者往往需要經多次復位才能達到治愈標準[13]。

綜上所述，BPPV本身的發病原因較為復雜，造成BPPV復位即時療效不良的影響因素也較多，因此接診醫師要注重詢問患者的病史，完善各項基礎檢查，及早識別和發現BPPV復位不良的危險因素，除了制定有針對性的復位方法外，還要對基礎疾病進行有針對性的藥物治療和康復治療，同時要配合心理疏導減輕患者的焦慮情緒， 減少患者的復位次數，縮短病程。