靜脈皮瓣在復雜斷指再植中的應用

劉文劍，楊立文，王文龍，饒文彬，陳玉生，魏華勇，劉 森

復雜斷指常合并血管、皮膚缺損，以往通過指體短縮進行再植，即使再植成功，后期患指外觀與功能往往較差[1]。為了更好地保全手指長度和功能，需借助血管、皮瓣的轉位、轉移或游離移植完成再植，靜脈皮瓣便是選擇之一[2]。筆者于2013-01至2017-06應用前臂掌側靜脈皮瓣游離移植重建合并血管、皮膚缺損的復雜斷指16例，重建血運的同時一期修復皮瓣缺損，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 對象 16例中男12例,女4例,年齡17～53歲,平均(26.32±8.05)歲。致傷原因:電鋸傷6例,重物壓砸傷4例,皮帶絞軋撕脫傷4例,沖壓傷2例。手術時機：14例為受傷后3.5～9 h手術，2例為斷指再植30 h、106 h后出現血管危象造成血管、皮膚壞死缺損后行探查重建手術。患指類別：拇指4例,示指6例，中指5例,環指1例。11例為手指掌側動脈、皮膚缺損,5例為手指背側靜脈、皮膚缺損。手指皮膚缺損面積1.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×3.5 cm。

1.2 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉，斷指遠、近端徹底清創,手指長度盡量不短縮,骨折常規復位內固定或關節融合,屈伸指肌腱一期直接縫合或肌腱轉位修復,亦可二期重建。12倍顯微鏡下,探查指固有動脈、神經，指背靜脈,游離出可供吻合的動靜脈、神經直接吻合或備用,估計血管缺損的長度及皮膚缺損的面積。

于前臂中下段掌側靜脈網依患指皮膚缺損區形狀、大小設計靜脈皮瓣，盡量攜帶多條靜脈，至少包含2條淺靜脈。合并掌側指固有動脈、皮膚缺損的斷指，設計以近心端為雙靜脈，遠心端為單靜脈的靜脈皮瓣，倒置移植后將皮瓣主干靜脈近、遠心端與患指指固有動脈遠、近心端吻合，皮瓣近心端另一靜脈與患指遠斷端靜脈吻合。合并背側靜脈、皮膚缺損的斷指,采用以近心端為雙靜脈,遠心端也為雙靜脈的皮瓣,順置移植后近、遠心端靜脈分別與斷指背側斷端靜脈吻合。如靜脈皮瓣攜帶皮神經則與指背神經、指固有神經端端或端側吻合。

1.3 療效判定標準 按中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準[3]，分別評定患指運動、感覺、血液循環狀態、外觀等情況，總分100分，評定標準：優80～100分，良60～79分，差40～59，劣<40分。

2 結 果

16例16指,切取靜脈皮瓣16處,皮瓣面積2.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×4.0 cm，皮瓣置于患指掌側11例，置于患指背側5例。15例斷指、靜脈皮瓣均成活，1例皮瓣置于掌側的斷指術后46 h患指出現靜脈危象，探查危象未緩解導致斷指、皮瓣壞死。其中3例靜脈皮瓣出現部分壞死，經換藥或植皮后愈合。16例獲隨診3～23個月,末次隨訪皮瓣外形不臃腫、質地良好，末次檢查患指指腹兩點辨識覺4～11 mm，皮瓣兩點辨識覺9～14 mm。皮瓣置于患指掌側組、背側組隨訪最后評定結果見表1。兩組優良率的比較用χ2檢驗，兩組差異無統計學意義(χ2=0.58,P>0.05)。

表1 靜脈皮瓣置于患指掌側、背側斷指再植功能康復評定 (%)

典型病例1，男，35歲，皮帶絞傷致右拇指撕脫離體1.5 h入院，合并屈伸指肌腱從前臂抽出毀損，指背皮膚、靜脈缺損。急診行拇指斷指再植術，并行游離前臂靜脈皮瓣一期修復指背皮膚、靜脈缺損，閉合創面同時重建靜脈回流，皮瓣面積2.5 cm×3.5 cm。拇指斷指、靜脈皮瓣完全存活。術后2個月拇指、皮瓣外形不臃腫，皮瓣質地良好、略有色素沉著，無明顯攣縮，皮瓣兩點辨識覺10 mm。術后3個月行拇指屈伸指肌腱重建術，術后4個月拇指功能評定優(圖1)。

圖1 游離前臂靜脈皮瓣修復拇指旋轉撕脫離斷合并指背皮膚、靜脈缺損

A.拇指旋轉撕脫離斷傷，屈伸指肌腱從前臂抽出毀損；B.指體再植，合并指背皮膚、靜脈缺損，同側前臂設計靜脈皮瓣(箭頭所示)；C.游離前臂靜脈皮瓣一期修復指背皮膚、靜脈缺損(箭頭所示)；D.術后4個月拇指、皮瓣不臃腫，皮瓣質地良好，無攣縮，拇指活動好

典型病例2，男，28歲，機器切割致右拇指離體6 h入院。急診行拇指斷指再植術，術后106 h出現動、靜脈危象，拇指橈掌側部分皮膚壞死、缺損。立即手術探查見拇指再植吻接的橈側指固有動脈廣泛栓塞、缺損，指背靜脈通血順暢，尺側指固有動脈受傷時已毀損。即行游離前臂靜脈皮瓣修復指橈掌側皮膚、動脈缺損，閉合創面同時重建動脈供血，皮瓣面積2 cm×3 cm。術中靜脈皮瓣移植后，拇指動、危象解除。術后14 d，再植拇指存活良好，靜脈皮瓣表皮起水皰壞死形成黑痂，去除靜脈皮瓣黑痂見拇指橈掌側皮膚缺損處基本愈合。術后3個月后拇指外形不臃腫，靜脈皮瓣處色素脫失，拇指指間關節較僵硬，皮瓣兩點辨識覺12 mm，拇指功能評定良(圖2)。

圖2 游離前臂靜脈皮瓣修復拇指再植術后血管危象合并指掌側皮膚、動脈缺損

A.拇指再植術后3 d，出現動、靜脈危象，橈掌側部分皮膚壞死、缺損；B.手術探查見拇指再植吻接的橈側指固有動脈栓塞缺損(箭頭所示)，同側前臂設計游離靜脈皮瓣(箭頭所示)；C.游離前臂靜脈皮瓣修復拇指橈掌側皮膚、動脈缺損(箭頭所示)，再植拇指動、靜脈危象解除；D.術后 3個月拇指外形不臃腫，皮瓣處色素脫失，拇指指間關節較僵硬

3 討 論

部分斷指因損傷嚴重再植時合并血管、皮膚缺損，以往常通過指體短縮達到消除血管、皮膚缺損來完成，后期患指外觀與功能往往較差。同樣斷指再植后出現血管危象進而造成血管栓塞、皮膚壞死時,手術探查時也可能面臨需同時修復血管、皮膚缺損。隨著人們對手指外形和功能的要求日益增高，斷指再植時盡量保全手指的長度和功能已逐漸成為共識[4]。無論是血管移植后采用遠位帶蒂皮瓣交叉修復，還是采用鄰近手部島狀皮瓣修復,要么存在強迫體位,不利于斷指存活，要么帶來手部供區損傷較大且提供組織量有限的擔憂。靜脈皮瓣已廣泛用于合并血管、皮膚缺損的復雜斷指再植[5],它具有靜脈網豐富、皮瓣質地薄、靜脈表淺多樣便于設計等特點，重建斷指血運的同時一期可修復皮膚缺損。本組15例存活的斷指、皮瓣，無論皮瓣置于患指掌側或背側，重建動脈或靜脈血運同時修復皮膚缺損，患指功能優良率無統計學差異。

靜脈皮瓣大體可分為動脈血營養的靜脈皮瓣,靜脈血營養的靜脈皮瓣[6]。靜脈血營養的皮瓣主要用于修復合并指背靜脈、皮膚缺損的斷指再植,其靜脈血來源于再植后遠端斷端指體,皮瓣靠低血流、低氧含量的靜脈血在“迷宮式”靜脈網內逆向流向微小靜脈甚至徼小動脈進行物質交換。因皮膚是低流量、低氧耗的器官,靜脈血足夠營養皮瓣成活,這可能是此類靜脈皮瓣早期存活機制[7],后期待皮瓣受區創面愈合后血運逐漸穩定。本組5例靜脈皮瓣移植修復合并指背血管、皮膚缺損的斷指,大部分皮瓣在早期色澤較蒼白,而后逐漸為粉紅色、紫紅色,皮瓣逐漸腫脹,但較少起水泡,未出現明顯壞死,待皮瓣與受區愈合,皮瓣最終恢復接近正常色澤，腫脹逐漸消退。上述過程反映了營養皮瓣的靜脈血低流量、低氧合量、低灌注量的這一特點[8],面積較大的皮瓣這一過程較明顯。筆者經驗是盡可能吻合2條指固有動脈和多吻合指背靜脈數目以增加皮瓣血流量，必要時可將指背動脈與皮瓣近心端靜脈吻合以期增加供血。

動脈血營養的靜脈皮瓣指動脈化的靜脈皮瓣，其血液循環接近生理性,成活率較高,早期成活機制不是很清楚,主要考慮途徑為動脈血經小靜脈吻合支進入小動脈而后進入毛細血管網,為生理性灌流,或是動脈血經小靜脈直接倒灌毛細血管網,為非生理性灌流。此類皮瓣術中應用時通常需倒置,動脈血順靜脈瓣供血,逆靜脈瓣回流靜脈血。早期動脈血高壓灌注,而靜脈血流阻力大,皮瓣早期腫脹明顯、顏色暗紅、易起水泡,甚至表皮壞死結痂。晚期皮瓣與受區愈合，腫脹逐漸消退,痂皮脫落,質地變硬。

許多學者針對靜脈回流阻力大提出一些改進方法[9],包括選擇Y形靜脈的靜脈皮瓣,倒置吻接后將動脈血分流降低灌注壓,或是靜脈皮瓣不倒置,動脈血逆靜脈瓣供血而靜脈血順靜脈瓣回流，從而降低動脈灌注壓,增加靜脈回流。還有皮瓣遠、近端盡可能多吻合靜脈于患指掌、背側靜脈。本組11例靜脈皮瓣修復合并掌側指固有動脈、皮膚缺損的斷指時均不倒置,1例斷指、皮瓣均壞死，其余10例仍出現靜脈回流阻力大的癥狀,明顯腫脹、不同程度起水泡,其中2例皮瓣部分全層壞死,說明雖然皮瓣不倒置不同程度降低動脈灌注壓并增加靜脈回流，但仍有靜脈回流不足的問題。