國產新藥助力艾滋病治療

從1981年美國報道第一例艾滋病至今，HIV感染已成為威脅全人類健康的重大傳染病。1996年高效聯合抗逆轉錄病毒治療（HAART）問世，并成為目前唯一對艾滋病治療有效的手段。HIV/AIDS 患者在有效抗病毒治療下，其平均壽命能延長數十年，使得艾滋病已成為一種慢性疾病，如同高血壓、糖尿病一樣雖無法根治但可以得到長期控制。然而，HAART不能徹底清除患者體內的病毒，抗病毒治療一旦起始就必須終生用藥。

今年7月13日， 中國第一個本土自主研發的艾滋病抗病毒治療藥物艾可寧（艾博韋泰）成功上市。該藥物的問世引發了廣大醫務人員及病友的關注。

艾博韋泰為純天然制備的融合抑制劑

艾博韋泰是目前國際上抗HIV治療藥物中的一類膜融合抑制劑，是在病毒與人體的CD4+ T淋巴細胞膜結合時就發揮阻斷作用的藥物，劑型是長效針劑，一周一次靜脈點滴。

在臨床試驗階段，該藥物主要針對的是對一線治療失敗的經治患者。但隨著臨床研究深入和用藥經驗增多，將來很可能也適用于初治患者。該藥的使用與糖尿病患者在家注射胰島素不完全相同，因為需要靜脈輸注，所以用藥必須要在醫療機構進行。與其他種類的抗病毒治療藥物一樣，艾博韋泰不能單獨使用，需要聯合其他抗病毒藥物共同組成合適的方案。

艾博韋泰有哪些優點呢？首先艾博韋泰的藥物成分是純天然氨基酸，沒有添加任何的輔料，在人體內的代謝產物也是氨基酸和水，因此藥物副作用很少。在進行三期臨床觀察時，患者除了穿刺部位的不適外，其他常見的消化道反應、過敏等藥物副反應發生率低于0.1%。由于艾博韋泰藥物成分單純，與其他藥物相互作用較少，所以對于同時合并機會性感染的危重患者來說，艾博韋泰是更為安全的選擇。

作為膜融合抑制劑，在病毒侵入細胞的第一時間就可以阻斷病毒復制和破壞細胞，因此艾博韋泰也適合作為一種暴露后預防阻斷的藥物，可以用于發生職業暴露或非職業的高危性行為暴露后預防性用藥。

抗艾滋，機遇與挑戰并存

2003年，我國開始了免費抗病毒治療的國策。隨著HAART的廣泛開展，近年來我國艾滋病患者的病死率已明顯下降。然而，抗病毒治療也存在一系列嚴峻的挑戰，可謂機遇與挑戰并存。

艾滋病抗病毒治療是個復雜的醫學問題。由于我國開展HIV感染治療研究較晚，在艾滋病臨床試驗以及臨床治療研究方面與國外相比存在一定差距。治療初期，我國所采用的治療方案與劑量均是參考國外的經驗。目前，我國有相當一部分艾滋病患者的治療是在農村和基層單位進行，由于基層單位技術力量和設備條件匱乏，對于治療效果的隨訪與評價受到了一定限制。此外，部分患者對抗病毒治療理解不夠，服藥依從性差。上述種種原因導致病毒耐藥與治療失敗，在部分地區已造成很嚴重的后果。規范治療與隨訪，特別是加強用藥期間的隨訪與指導、副作用的處理應該成為我國艾滋病長期治療和管理的重點。

我國艾滋病防治近年來已取得顯著進步，但臨床上仍存在部分感染者進入艾滋病晚期、病情危重時才被診斷，喪失了治療機會而死亡。這些人為何診斷偏晚進而危及生命？北京協和醫院艾滋病診療中心回顧性分析了1997年～2012年在北京協和醫院住院治療的279例艾滋病患者的資料，發現其中至少有72例患者確診前曾就診于多家醫院或多個科室，但歷次就診中均未被疑診HIV感染，因而未得到及時的HIV抗體檢測。進一步分析北京市4家艾滋病治療定點醫院收治的來自全國各地1888例住院患者，發現了相似的特點。導致治療開始晚和治療前CD4+T細胞計數低的最主要原因是發現晚、診斷晚，進而導致延誤治療。縮短艾滋病晚期患者的診斷時間仍有很大的提升空間，盡早發現感染者、盡早開始抗病毒治療是艾滋病防控的核心措施。艾滋病患者往往因各自不同的臨床狀況首診于各個專科，并非都首診于感染科或傳染病專科醫院。因此，需加強全國綜合醫院及基層醫院對艾滋病常見體征的熟悉度，提升對艾滋病機會性感染的辨識力。

抗病毒藥物種類的限制也是我國抗擊艾滋病的挑戰之一。目前，國際上可選用的抗病毒藥物種類繁多，一旦患者出現藥物毒副作用或治療失敗時，可有較多的二線、三線治療藥物供選擇，確保患者長期治療。而我國由于種種原因，抗逆轉錄病毒藥物種類較少，國家免費治療只有8個藥物可供選擇，當患者出現治療失敗或藥物毒副反應時，后續治療用藥往往難以為繼。解決這個問題需要通過各種途徑增加抗病毒藥物的種類，豐富藥物品種。其中，我國自主研發藥物也是重要解決途徑之一。

長期以來，我國一直致力于艾滋病藥物的自主研發和生產。

2002年我國陸續上市了國產仿制的齊多夫定（AZT）、司他夫定（D4t）、去羥肌苷（DDI）、奈韋拉平（NVP）。國產藥的問世及國家“四免一關懷”政策的實施，使得抗病毒治療得以迅速推廣，挽救了一大批患者的生命。隨著抗艾滋病藥物國產化不斷深入，拉米夫定（3TC）、齊多拉米雙夫定片（AZT/3TC）、依非韋倫（EFV）、替諾福韋（TDF）等不斷上市，患者接受藥物治療的選擇更多，國產藥物的效果也非常顯著。在多方努力下，我國艾滋病患者抗病毒治療后病死率從原來的23/100人年降到了3.8/100人年。

較早一代的國產藥物副作用可能相對明顯，影響了患者的服藥依從性，導致治療失敗。國內外對于治療失敗患者方案更換均遵循一定的原則。我國也積極研發和引進更多藥物來解決治療失敗和耐藥的問題，其中新藥艾博韋泰也將為治療失敗患者提供更多選擇。

隨著抗病毒治療的不斷加強，我國艾滋病抗病毒治療的成功率在不斷提高。抗病毒治療的成功標志是患者治療后病毒載量達到檢測不到的水平。在北京，上海、廣州等醫療資源發達地區，患者抗病毒治療后病毒抑制率可以達到90%以上，超過全球的81%的平均水平。

中國特色的中醫藥探索

艾滋病的異常免疫激活和免疫重建失敗是國際上的重大難題。而我國除了學習借鑒國外經驗，自主研發各類西藥，還有一個獨特的中醫藥寶庫。

雷公藤是我國傳統中藥之一，具有抑制免疫激活和抗炎作用。我們的研究團隊對此進行了長達6年多的潛心研究，對18例HIV感染免疫重建不良患者進行了聯合抗病毒藥物的嘗試，結果獲得了提升CD4細胞和降低免疫激活指標的理想療效。雷公藤獨特的作用很可能填補國際的空白，有必要進一步進行臨床研究。

我們艾滋病研究團隊的呂瑋副主任醫師在前期的雷公藤研究基礎上，于2013年～2015年承擔了國家科技部重大專項十二五子課題“免疫抑制療法治療HIV/AIDS”。研究人員從全國四家臨床中心納入112例免疫重建無應答患者，開展了雷公藤多苷片聯合抗病毒治療的隨機、雙盲、對照為期一年半的研究。結果顯示與安慰劑組相比，雷公藤干預組獲得了CD4細胞提升以及免疫抑制指標的降低。更可喜的是，這一初步成果投稿后被CROI 2018大會接收為壁報展示。

這標志著雷公藤這一傳統中藥免疫調節劑在艾滋病領域的獨特作用已被國際防治艾滋病同行認可。

2020年的3個90%

2010年，美國 HPTN052研究證實，抗病毒治療可減少96%的HIV傳播，這為處于疫苗研發長期止步不前的困境中的艾滋病預防帶來了曙光。

2015年，聯合國艾滋病規劃署提出了三個90%的目標，即到 2020 年，90%的艾滋病毒感染者能夠被診斷，90%的確診感染者接受抗逆轉錄病毒治療，90%接受治療的患者實現病毒持久抑制，進而實現在2030年終結艾滋病疫情的宏偉目標。

為實現這一目標，全球抗艾滋病治療研究除了不斷開發新的抗病毒治療藥物外，還在研究減少藥片負擔及復方制劑，簡化治療（二聯方案）等。更熱門的研究集中在方便服藥、副作用小的藥物，如研發長效制劑、開發新的作用機制的藥物。

長效藥物或緩釋制劑可為艾滋病的治療和預防提供新的選擇，作為一種新策略去解決患者依從性差和治療疲勞的問題。除了目前上市的艾博韋泰，研究中的還有非核苷類逆轉錄酶抑制劑RPV-LA、整合酶抑制劑Cabotegravir（CAB）、廣譜中和抗體（broadly neutralizing antibodies，bNAbs）3BNC117 等長效藥物。這些長效注射藥物的上市，尤其是由多個長效藥物組成的聯合給藥方案將為艾滋病的治療帶來又一次的創新性變革。

同時，長期的抗病毒治療對藥物的安全性和耐藥屏障都提出了更高的要求，已發生耐藥及缺乏耐受性的患者也需要有更多的藥物選擇。發現和鑒定新的HIV 藥物靶點，探索新的作用機制，研發更多安全、有效、耐受性良好的新藥物，為患者提供更多的給藥方案，特別是為多重耐藥患者提供新的藥物選擇，是目前研究中的難點。

李太生，北京協和醫院感染內科主任，教授，中華醫學會感染病學分會候任主任委員。

長期致力于感染性疾病的臨床診治和基礎研究，為艾滋病及SARS等重大傳染病的診療及研究做出了開創性貢獻，取得了多項原創性成果。1998年在國際上首次提出艾滋病抗病毒免疫重建理論，并與我國抗艾實踐相結合，牽頭搭建全國艾滋病治療研究網絡。主持制定我國首部《艾滋病診療指南》，并在全國推廣應用。在國內率先提出艾滋病綜合診治的理念并建立綜合診治體系，報道了HIV感染者多系統疾病的發病規律，為改善感染者的長期生存質量提供技術支持。