“醫藥分開”改革對企業型三級醫院收入的影響

楊越，滕王苒微，薛鐳

(清華大學醫院管理研究院，北京市 100062)

北京市自2017年4月8日起全面實施《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》，即取消藥品加成、掛號費和診療費，增設醫事服務費；同時，435項醫療服務價格將規范調整。改革全面推行前，北京市于2012年7月1日開始分批在北京友誼醫院、北京朝陽醫院、北京同仁醫院、北京天壇醫院、北京積水潭醫院5家醫院開展“醫藥分開”試點工作。封國生等[1]通過雙重差異法對5家試點醫院改革兩年后進行改革效果實證分析，得出結論：北京市的醫藥分開改革降低患者次均藥費和醫院藥占比；減輕患者看病負擔；增加醫院業務量；未明顯增加醫保基金支付壓力。試點醫院門診和住院次均藥費分別下降約30%、21%，藥占比分別下降約9%、4%；門診和住院次均費用分別下降約19%、8%，醫院總收入、門診人次和住院人次分別增加11.0%、21.7%和42.8%[2]。徐彪、顧海[3]基于藥品、檢查、服務三種價格補償渠道對醫療費用影響乘數不一致的情況，在預算平衡視角下發現，通過調整醫院收入結構，降低藥品、檢查占比，增加服務占比，可以有效降低社會醫療總費用；但卻增加了患者的人均醫療費用。既往對北京市“醫藥分開”改革的研究在時間上多為政策試點期，對象上皆為北京市排名靠前的知名三級甲等綜合醫院和三級專科醫院；在“醫藥分開”政策正式施行后，對北京市企業型三級綜合醫院的收入影響還未有涉及。

企業型三級綜合醫院與其他三級綜合醫院存在諸多差異。企業醫院作為計劃經濟的產物，隨著市場經濟浪潮不斷地面對競爭和改革的壓力[4]。在1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中首次指出：要根據實際情況積極探索，逐步實現企業衛生機構社會化。2017年，國資委、中央編辦、教育部、財政部、人社部和國家衛生計生委六部委聯合制定和印發《關于國有企業辦教育醫療機構深化改革的指導意見》，要求于2018年年底前基本完成企業辦教育機構、醫療機構集中管理、改制或移交工作。企業醫院既往主要為企業職工服務，屬于福利項目，雖也面向社會服務，但服務量僅占總量小部分[5]。改革后，企業醫院需剝離企業母體，走向市場競爭，往往較其他三級綜合醫院缺乏核心競爭力。企業醫院的共同特點：(1)缺乏投入產出意識，多有企業補貼，存在資源浪費的現象；(2)病源、病種相對固定，收治疾病難度相對較低，手術病例中三、四級手術量及占較低；(3)收入結構中門診收入比重大于住院收入或基本持平。近年來，國家各項醫改政策對企業醫院的沖擊和影響較其他醫院更為顯著。“醫藥分開”政策是我國醫藥衛生事業改革中的重要一步，因此，研究該政策對企業醫院的影響對企業醫院的發展有重要意義。

本研究通過對比北京市某企業型三級綜合醫院近兩年的收入明細，分析“醫藥分開”改革對醫院收入的影響，為企業醫院在新形勢下的運營發展提供指導意見。由于醫改自4月8號起實施，因此僅選取全年中5月至12月的數據。

1 研究對象與資料來源

研究對象為北京市某企業型三級綜合醫院，該院2017年年門診量762 631人次，床位數為580床。數據來源于該院輔助決策支持系統，選取2016年和2017年5月至12月醫院主營數據(不包括健康管理中心和社區門診)和收支明細，包括總收入、藥費、檢查費、檢驗費、衛生材料費、醫事服務費、治療費、人次等。

2 結果

改革后，該院2017年5月至12月總收入與2016年同期相比下降2.46%。該院的收入結構中，2016年住院收入占45%，門診收入占55%；2017年住院收入占50%；門診收入占50%。下面將從住院和門診兩方面分析總收入的變化情況及影響因素。

2.1 門診收入下降，門急診人次下降是主要原因

該院2017年5—12月門診總收入同比下降11.57%。就診人次同比下降13.7%(見圖1)，均次費用上升2.47%。門診收入平移率為正，增長的醫事服務費覆蓋了被取消藥品加成15%的減收。醫院收入是否平移是醫藥分開改革的重要監測指標，某院的平移率=(醫事服務費-藥費×0.15-原門急診掛號費或住院的診療費)/總收入，平移率為正時，說明改革后增收，平移率為負時，說明改革導致了減收[6]。門診收入結構中治療費、材料費和醫事服務費占比均上升，醫事服務費和材料費漲幅明顯。醫事服務費(原門診掛號費)占比由0.7%上升至10.02%；材料費同比上漲了56.12%，人均材料費由11.28元上漲至20.39元。“醫藥分開”政策取消了藥品加成造成藥品收入減少以及北京市對藥占比的嚴格管控，該院藥占比下降近15個百分點。

圖1 某院2016—2017年各月份門診人次

2.2 住院總收入上升，住院人次增多是主要原因

對比2016年和2017年5—12月住院收入數據，平均住院日下降，但住院總收入同比上升8.74%。住院人次同比上升6.2%，且該院的住院收入結構發生變化，由于取消藥品加成和藥占比的管控，藥品收入下降明顯，藥占比由38%下降至28%(見圖2)。除藥費和檢查費下降之外，醫事服務費、治療費、衛生材料費、床位費、診查費、化驗費和護理費均升高、占比升高且均次費用升高。2017年5—12月該院均次住院費用同比升高2.4%。藥費和材料費仍為住院收入占比最大的兩部分。

采用因素分析法，假定就診人數不發生變化，計算出住院均次費用升高的增收金額，剩余則為住院人次帶來的增收金額。住院人次帶來的增收約為均次費用增收的27倍。

2.3 醫院病種結構變化及三四級手術占比

改革后，該院疾病診治現狀出現變化。國家衛生計生委的18個重點疾病占比2017年較2016年同期提升1.29%，三四級手術占比提升4.6%，衛生計生委18類重點手術(治療)下降2.6%。在重點基礎疾病及疑難危重疾病診療方面較三甲醫院仍有差距。

圖2 某院2016年、2017年5—12月住院收入結構對比

3 討論

3.1 三級醫院收入結構得到調整

北京市“醫藥分開”改革，取消藥品加成，增設醫事服務費，其核心思想是“平移”,實現醫療收入的結構調整[7]。就該院改革后5—12月數據分析，在總收入影響不大的基礎上，醫院收入結構確有調整。

3.1.1 藥品收入占比下降，收入結構趨向合理化。無論是“醫藥分開”試點期間還是改革全面推進時期，藥品收入及藥占比都極大下降。醫事服務費、護理費、診查費、化驗費、治療費、衛生耗材費、床位費等占比上升，收入結構趨向合理化，醫務人員勞動價值得到更好體現。既往該院藥品占全院收入一半以上，因此受到政策的較大影響。當“以藥養醫”的格局被破除后，對醫院核心競爭力提出了更高的要求。

3.1.2 “小門診，大病房”成必然發展趨勢，明確定位，發展專科。“醫藥分開”改革8個月，全院總收入結構發生變化，該院門診收入由55%下降至50%，住院收入增加。這5家試點醫院在試點期間門診人次、收入上升的情況恰好相反。這可能是由于試點期間5家醫院存在藥品“價格洼地”且醫保患者有較低的普通門診醫事費[8]。在北京市醫藥分開改革全面推開后，醫保患者就診減少，“價格洼地”消失，所有三級醫院門診量、門診收入便都呈下降趨勢。新政引導群眾基層就醫，使得部分患者流向基層，不僅該院門診人次下降，據統計顯示，自2017年4月8號起改革后一百天，北京市三級醫院總門診量同比減少12.3%；二級醫院門診量減少5.13%；基層醫療衛生機構和一級醫院的診療量同比增加11.63%；副主任醫師門診人次下降了10%；主任醫師下降22.7%；知名專家的門診人次下降了15.2%，一定程度上達到分級診療的目的。

隨著分級診療的繼續推行，門診收入將持續萎縮，“小門診，大病房”成為三級醫院收入結構的必然發展趨勢。三級醫院應明確定位，提升技術發展專科；優化業務結構，進行市場分析提高競爭力，錯位發展，更多承擔急危重癥和疑難復雜疾病的救治，滿足國家對于三級醫院的定位。醫院收入不再倚重門診藥費而是通過三級醫院核心業務提高住院收入，才能在新的政策環境中更具競爭力。

3.2 企業型三級醫院應重視收入下降趨勢，改變獲利途徑

本文通過對比兩年中三個季度的數據得出總收入有所下降，雖下降總量不高，但企業醫院應重視此下降趨勢。

3.2.1 精細化管理控制成本。企業醫院長期以來都依賴附屬于企業，企業多給予補貼，因此缺乏投入產出意識，管理上較為松散。近年來北京市推行的DRGs等各類付費方式的改革都要求精細化管理控制成本，企業醫院應及時進行以醫療質量和控制成本為核心的精細化管理，通過成本控制來尋求新的獲利模式。

3.2.2 注重病種結構調整。作為企業型三級醫院，新政策給該院帶來了更大的運營壓力。從數據來看，該院的病種結構無明顯改善。門診人數減少帶來的減收不可逆轉，病人的數量是基礎，同時要注重病種結構，也就是病人質量。在新的醫療市場競爭形勢下，結構決定品質，要將醫院的工作重心轉移到調整結構上來，注重整體結構及病種結構(病人質量)的調整。對病種的診療、檢查、檢驗等項目進行精細化全成本核算，借助數據支撐，引導醫院進行病種結構調整，在對于醫院學科水平、整體績效具有重要影響的病種上多下功夫。

3.3 對“醫藥分開”改革的思考

本次改革降低了藥費，檢查費；增設了醫事服務費；提高了部分體現醫務人員技術勞務價值項目價格。但不同的科室收入結構各有不同，有些科室如腎內科、口腔科本身用藥少，治療項目多，此次改革后效益便有所提高。但部分科室主要依賴藥物治療，治療操作項目少，則受改革影響較大，效益明顯下降，長此以往可能會對各學科多元發展產生不利影響。

其次，“醫藥分開”政策對藥費的大幅調整可能誘導其他費用如檢查費、耗材費的上升，從而推高醫療費用。“醫藥分開”作用于醫療費用的路徑并不清晰，尤其是沒有充分重視醫方經濟利益的傳導效應，即醫院和醫生收入在醫療費用現狀形成中的決定性作用[8]。在補償機制尚不完善的情況下，企業醫院藥占比往往偏高，藥品收入的驟然下降影響了醫生和醫院的收入，因而醫生和醫院會尋找新的平衡方式。以該院住院費用為例，除藥費和檢查費下降，醫事服務費、治療費、衛生材料費、床位費、診查費、化驗費和護理費均占比升高且均次費用升高。該院檢查費用并未上升，主要是由于檢查費均次價格下降，然而實際檢查次數存在上升趨勢，這就有可能導致過度檢查的現象。

本論文不足之處在于所選取的樣本為單一企業型三級醫院，單樣本研究的局限性可能影響研究結論的準確性和代表性。政策效應存在滯后性，本文所截取的時間段為改革隨后的8個月，一些可能的政策效果被掩蓋或未能及時體現，因此本次“醫藥分開”改革對三級醫院收入的影響有待進一步時間檢驗。