結合病例組合指數探討各醫生合理住院日*

莫茗蕎，韋秀碧，朱銘，林澤東

(1.遵義醫學院附屬醫院，貴州省遵義市 563000; 2.貴州省忠莊監獄，貴州省遵義市 563000)

平均住院日是反映醫療資源利用情況和醫院總體醫療服務質量的綜合指標，是集中表現醫院管理、醫院效率和效益較重要而敏感的指標。縮短平均住院日，充分利用現有衛生資源，提高醫院整體運行效率，是醫院發展的大勢所趨，是醫院管理者必須充分重視和著力解決的問題之一。2017年6月，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》中明確指出：各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式[1]。說明“DRGs時代”即將來臨，作為三甲綜合醫院必須緊跟步伐，運用DRGs管理工具對醫院績效考核進行改革，使其更合理化。 以遵義醫學院附屬醫院歷年數據為基礎，結合病例組合指數(Case mix index,簡稱CMI)與住院日的關系，探討科內各醫生的合理住院日[2-3]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以某三級甲等醫院2014—2017年某科室進入DRGs分組患者住院病例資料為研究對象。一共收集20 552例進入DRGs分組的病例資料，剔除收治患者小于200例的醫生，最后主要以12名醫生收治的患者資料為研究對象。參照北京診斷相關組的分組過程和方法,對醫院各住院科室出院病例進行DRG 分組[4-6]。

1.2 研究方法

通過兩種方法制定某院某科室各醫生的平均住院日標準值，然后對其進行區別比較。方法一是未考慮CMI指數情況下制定合理住院日；方法二是結合CMI指數與平均住院日之間的關系，制定平均住院日標準值。

1.2.1 科內住院日理想值的確定。邊際醫療費用是指病人每增加一個住院日所增加的醫療費用，用于判斷增加或縮短病人住院日是否合適，以探尋合理的住院時間。 邊際醫療費用=人均醫療費用增量/平均住院日增量，人日均醫療費用=總住院費用/總住院日數[7]。結合醫院2014—2017年歷史數據探討科室的平均住院日理想值T0，圖1中的T0為邊際醫療費用與人日均醫療費用的交點，每增加一個住院日所增加的醫療費用剛好等于T0點的人日均醫療費用，對應的T0為住院日理想值，T0是資源消耗最合理的時間。

1.2.2 科內平均住院日標準值的計算方法。(1)未考慮CMI指數下制定平均住院日標準值計算方法：D=A實-A理；A標=A實-D×比例，其中A實為2014—2017年科內各醫生實際平均住院日，A理為T0點所對應的平均住院日，比例由各醫院根據其戰略目標制定，A標為科內平均住院日標準值。(2)考慮CMI指數下制定平均住院日標準值計算方法：病例組合指數(CMI)，國際上將其作為評判醫療服務技術難度的重要指標。醫院的CMI值反應了住院病人平均病情復雜度和醫院資源消耗的程度，CMI值越大，表示病種結構越復雜，治療疾病的難度越大[8]。CMI=Σ某科室的出院病例總權重數/該科室的全部病例數；時間基礎率=平均住院日/CMI[2]；科室時間基礎率=科室平均住院日理想值/科室CMI；A理′=科室時間基礎率×醫生CMI；D′=A實—A理′；A標′=A實—D′×比例。本文所有數據統計分析通過EXCEL與SPSS17.0統計軟件包完成。

2 結果

2.1 住院日理想值

參照1.2.1中所提及方法，利用表1數據繪制科內人日均醫療費用與邊際醫療費用曲線，兩條曲線在第3組相交，交點值住院日為7.44 d，即T0=7.44 d。

圖1 醫療費用與住院日的關系圖

檢驗T0作為住院日理想值是否合理：在統計學中將P25與P75之差作為四分位數間距，用其可以反映變異程度的大小，因此本文以住院日P25和P75作為上下界，該科室合理的住院日范圍(5，10)d，T0=7.44 d包含在住院日合理范圍內，本文將T0=7.44 d作為科室平均住院日理想值(A理)。

2.2 未考慮CMI指數下合理住院日

以科內住院日理想值(A理)作為各醫生平均住院日比較的標準，對其進行差異統計(D)，計算公式：D=A實-A理；A標=A實-D×比例。按一定比例計算各醫生平均住院日可縮短或增長范圍，由此確定科內各醫生平均住院日標準值(見表2)。未考慮CMI指數下計算平均住院日標準值的方法比較方式比較單一，主要由醫院制定降低比例決定，受人為主觀因素影響較大，認為住院日越低越好。

2.3 考慮CMI指數下合理住院日

對全院2014—2017年進入DRGs分組數據中分組權重(RW)及患者住院日兩個指標進行SPSS相關性分析，發現分組權重和住院日在P=0.01水平下存在線性關系，因此將CMI指數作為探討合理住院日的重要因素。

病例組合指數(CMI)作為評價整個醫院醫療資源消耗的標準化度量,反映醫院整體技術水平。時間基礎率指單位CMI 所消耗的時間，時間基礎率高,說明單位CMI 所消耗的時間長、效率低；時間基礎率低,說明單位CMI 所消耗的時間短、效率高。某院某科室2014—2017年CMI=1.04，考慮CMI指數及時間基礎率對患者住院日的影響因素下，計算出各醫生平均住院日標準值(如表3)。

表1 某科室住院日和醫療費用

從表3中可以看出，考慮CMI指數與時間基礎率的影響以后，科內各醫生住院日理想值不再固定為T0，每位醫生區間內CMI指數不一樣，在科內時間基礎率固定的條件下，其所對應的住院日理想值隨CMI指數呈同趨勢變化。對比表2與表3各醫生平均住院日標準值可以看出，在考慮了CMI和時間基礎率的影響以后，平均住院日標準值也發生了改變。

若醫生CMI小于科室CMI，說明醫生收治病例的平均難度低于科室平均難度，比較表2與表3中A、B、D、E、F、G、J醫生的平均住院日標準值，表3中平均住院日標準值(A標′)低于表2中的平均住院日標準值(A標)；反之，若醫生CMI大于科室CMI，如C、H、L醫生，在考慮CMI與時間基礎率情況下平均住院日標準值升高，結合實際分析，C、H、L幾位醫生CMI指數較高，且患者疑難病例率分別是7%、7%、19%，位于全科前三位，所以平均住院日標準值高于其他醫生更加符合實際情況。

3 討論

3.1 邊際醫療費用是分析合理住院日的科學方法

通過邊際醫療費用將住院日與醫療費用有機結合，表示每增加一個住院日所增加或減少的醫療費用，因此可通過邊際醫療費用來判斷住院天數是否高效。人日均醫療費用表示每名患者每天的平均醫療費用，若患者每天增加的醫療費用正好等于人日均費用，該日則是患者最佳的住院日。

3.2 CMI及時間基礎率對患者住院日的影響

CMI指數在國際上是評判醫療服務技術難度的重要指標，其基本思想是：如果所有醫療機構治療此類病例所耗費的醫療資源都較高，說明治療此類疾病的難度較大。CMI指數是DRGs管理方法中提出的用于衡量科室及醫務人員技術難度的指標，是病例權重值的加權平均，值越大，說明收治的疾病疑難復雜程度越高，反之亦然。運用 SPSS 軟件對醫院 2014—2017 年數據進行統計分析，發現CMI與住院日存在線性關系，且依據表1與表2對比分析表明結合CMI及時間基礎率情況下制定的醫生平均住院日的標準值能更真實地反映醫生的工作效率。

表2 某院某科部分醫生平均住院日標準值與實際值對比

表3 某院某科室部分醫生平均住院日標準值(考慮CMI指數)與實際值對比