上海市農村地區家庭醫生“1+1+1”簽約模式研究

陳斌,李榮,吳慧超

(上海市閔行區浦江社區衛生服務中心，上海市 201112)

2015年6月，上海市啟動了新一輪的社區衛生服務綜合改革，改革出臺的《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》(滬府辦發〔2015〕6號)中要求建立家庭醫生為主體的服務模式與運行機制，為簽約居民提供綜合的、連續的、全程的健康服務與管理。以此為基礎配套出臺了《關于完善本市家庭醫生制度的實施意見》(滬衛計基層〔2015〕19號)，文件在2011年探索實施家庭醫生服務[1]1.0版本的基礎上，明確實施家庭醫生“1+1+1”簽約服務，即家庭醫生服務的2.0版本：1個家庭醫生+1個區級醫療機構+1個市級醫療機構的家庭醫生簽約服務。

作為上海市社區衛生服務綜合改革的首批試點單位之一，2015年起閔行區浦江社區衛生服務中心按照衛生計生委的工作要求，探索了家庭醫生“1+1+1”簽約服務內容，2017年初圍繞著家庭醫生服務進一步深化改革，打破了原有的全科團隊大團隊模式，按照“1+1+X”(1個全科醫生+1個護士+1個或多個社區志愿者或鄉村醫生)的形式設置了66個家庭醫生服務團隊，家庭醫生按照“2+1+1+1”的時間安排開展服務，實現“簽約—評估—管理—追蹤”四位一體的簽約居民健康管理模式。改革后，社區各類人群的簽約率及管理率上升顯著，延處方[2]、長處方[3]預約轉診等家庭醫生服務資源利用率顯著上升，成效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

閔行區浦江社區衛生服務中心位于閔行區的浦東地區，轄區范圍102.3平方公里，包含了有54個村，62個居委會；戶籍人口109 088人，常住人口287 009人；中心現有1個總院、3個分中心、4個服務站、7個家庭醫生工作室、32個村衛生室；現有職工407人，其中衛計人員361人，全科醫生69人，從事家庭醫生工作的66人。

1.2 方法

1.2.1 管理模式。針對傳統的團隊管理模式逐漸暴露出服務管理僵化、服務效率降低、團隊執行力差等問題，為了進一步推進家庭醫生服務工作的開展，管理上在原有的醫務科與預防保健科之外，設置了家庭醫生服務科，管理崗位設科長1名、副科長(片長)4名，在總院及3個分中心均設置家庭醫生服務中心，崗位設置工作人員5人。打破了原有的全科團隊大團隊模式，根據服務半徑和轄區常住人口，合理劃分責任范圍，由家庭醫生牽頭，按照“1+1+X”的形式組建了66個家庭醫生服務團隊，通過家庭醫生年度目標責任書的形式明確了各自崗位的職責分工。具體組織結構見圖1，職責分工見圖2。

1.2.2 服務時間。由于農村地區服務區域較大、居民分散、全科醫生相對不足、醫療資源分布不合理等因素影響，結合實際情況，2017年在浦江地區家庭醫生按照“2+1+1+1”的模式開展服務，即2 d的中心全科門診或病房，為社區居民開展基本醫療服務；1 d的簽約居民預約門診，為簽約居民開展診間預約門診服務；1 d的社區衛生服務站點、家庭醫生工作室、村衛生室等駐點服務，開展轄區居民的健康咨詢、健康指導、簡易門診等服務；1 d的社區村居委服務，包括半天的村居委固定場所的健康咨詢、健康教育、體檢報告解讀等，以及半天的下社區巡診、出診等服務。

圖1 浦江社區衛生服務中心家庭醫生服務管理模式

圖2 浦江社區衛生服務中心家庭醫生服務工作職責分工

1.2.3 服務模式。按照上海市社區衛生服務綜合改革的要求，浦江社區衛生服務中心家庭醫生服務模式打破了傳統的以疾病分類和公共衛生條件為基礎的條塊化管理模式，更加突出以人為本，探索實施以簽約居民的健康狀況和健康需求為主導的全程、全面、全方位健康管理模式。簽約居民在充分了解了家庭醫生服務內容后與家庭醫生建立“1+1+1”簽約關系，簽約后家庭醫生對居民的健康狀況做一次全面的評估，根據評估結果建立針對性的健康管理方案，從而實施個性化的健康管理和追蹤，實現了以人為本，“簽約—評估—管理—追蹤”四位一體的簽約居民健康管理模式。

2 結果

2.1 農村社區各類主要人群家庭醫生簽約情況

家庭醫生服務模式改革后，家庭醫生“1+1+1”簽約率同比2016年顯著提升，常住居民“1+1+1”簽約率達到10.02%，60歲以上老年人“1+1+1”簽約率68.25%，各類重點人群“1+1+1”簽約率均有顯著提升(見表1)。家庭醫生服務滿意度由原有的56.06%提升至91.44%。

2.2 農村社區家庭醫生服務資源利用情況

家庭醫生服務模式改革后，各類家庭醫生服務資源的利用率同比2016年顯著提升，2017年全年延處方張數32 030張，增長幅度排名上海市第一，同比2016年增長2 058.48%，單張處方節約醫療費用44.43元，其中自費部分22.43元；長處方率由2016年的69.25%提升到2017年的87.30%；專病教學門診由2016年1 472人次提升到2 674人次，同比增長181.66%；預約上級醫院轉診、住院、手術資源都有顯著上升，具體數據見表2。

3 討論

閔行區浦江社區衛生服務中心位于閔行區的浦東地區，近年來隨著農村城市化進程的加快發展，浦江地區設置了五個大型居住社區，一部分農村居民動拆遷住進了居住社區，同時也有著大量的城市居民導入到大居社區。受到文化程度低、健康意識差、醫療資源配套不足與不合理等因素的影響，社區居民對醫療衛生服務的需求迫切。2015年9月《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)中明確了各級各類醫療機構診療服務功能定位，在此基礎上，基于地域上的優勢，在閔行區衛健委的牽頭下，浦江社區衛生服務中心與上海交通大學附屬仁濟醫院(南院)建立了“仁濟南院—浦江閔行”醫療聯合體。依托醫聯體的優勢，在社區衛生服務中心開通了9個學科的專病教學門診，三級醫院專家每周固定時間下社區門診帶教，全科醫生的專業技術能力得到了極大的提升，開放了患者醫聯體內上轉和下轉的綠色通道，簽約居民通過家庭醫生上轉到仁濟南院享受掛號、收費、取藥免排隊，就診、檢查、住院、手術綠色通道服務，家庭醫生掌握的醫療資源有了顯著的提升。新一輪的上海市社區衛生服務綜合改革，提出了延處方的具體概念：在國家基本藥物制度[4]的基礎上，針對不同病情的用藥需求，對經家庭醫生轉診至上級醫療機構的簽約居民，如其確需延續上級醫療機構長期用藥醫囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫生處就診時，家庭醫生可根據上級醫院用藥醫囑開具相同藥品(麻醉藥品和精神藥品除外)；延處方政策的實施后，患者獲得慢性病用藥無需到三級醫院排隊等待，不但減少了相應掛號診療費的支出，由于不同醫療機構就診醫保自付比例不同[5]，極大地降低了患者的自費支付比例，同時還減少了患者來往上級醫療機構所付出的時間和交通費用成本，緩解了“看病難、看病貴”的問題，有效地降低醫療費用和負擔,引導居民有效、有序就診[6]。而針對病情穩定的慢性病患者，家庭醫生根據長處方政策可開具4～8周的慢性病藥量，為簽約居民帶來了實惠，減少了患者往返醫院就診排隊等待的時間。

2017年，浦江社區衛生服務中心針對農村地區的實際情況，對家庭醫生的管理模式和服務模式改革后，家庭醫生“1+1+1”簽約率同比2016年顯著提升，常住居民“1+1+1”簽約率達到10.02%，60歲以上老年人“1+1+1”簽約率68.25%，各類重點人群“1+1+1”簽約率均有顯著提升；與此同時，各類家庭醫生服務資源的利用率同比2016年顯著提升，2017年全年延處方張數32 030張，全年增長幅度排名上海市第一，同比2016年增長2 058.48%，單張處方節約自費部分22.43元， 醫保費用20.00元， 合計節省44.43元，遠高于趙琴[7]在上海市嘉定區徐航鎮社區衛生服務中心的患者延處方自負費用平均減少10.2元的報道，主要原因可能為其在統計時延處方樣本量僅1 437張，同時僅從社區醫院角度考慮了醫保自負比例的問題，而忽略了和三級醫院的對照；長處方率由2016年的69.25%提升到2017年的87.30%，專病教學門診門診量由2016年1 472 人次提升到2 674人次，同比增長181.66%，預約上級醫院轉診、住院、手術資源都有顯著上升，社區居民對家庭醫生服務的各類資源利用率得到了顯著的提升，越來越多的社區居民享受到了家庭醫生服務帶來的實惠。

表1 浦江地區各類主要人群家庭醫生“1+1+1”簽約率(%)

表2 浦江地區家庭醫生服務資源利用情況

浦江社區衛生服務中心探索實施的農村社區“1+1+X”的家庭醫生小團隊組建模式，明確了管理崗位、家庭醫生、家庭醫生助理、家庭醫生服務中心、鄉村醫生、社區志愿者的各自職責分工和工作目標，真正實現了對簽約居民的“網格化”服務，相較于廈門等地的三師共管[8]的模式，更加貼近于社區居民，實現了醫療資源和社會資源的充分利用。結合農村地區的實際情況，按照“2+1+1+1”的全科醫生服務時間，相較于上海市其他地區報道的“4+3+3”等模式[9]，增加了家庭醫生在村居委固定場所的健康咨詢等服務時間，有效地結合了村居委的資源，家庭醫生與簽約居民建立了更加牢固的契約服務關系，緩解了現階段全科醫生人員短缺導致的居民覆蓋面不高、感受度不高等問題。通過對簽約居民開展健康評估工作，根據評估結果建立針對性的健康管理方案，從而實施個性化的健康管理和追蹤，實現了以人為本，“簽約—評估—管理—追蹤”四位一體的簽約居民健康管理模式，。這種服務模式運行一年后在社區居民層面，社區居民對家庭醫生服務感受度顯著改善，家庭醫生服務滿意度由2016年的56.06%提升到2017年的91.44%，低于孟仲瑩等[10]在浦東新區98.08%調查研究，主要問題還是因為農村地區的醫療資源分布不合理和全科醫生人員配置等方面與城市社區還存在著較大的差距；而在管理方面，管理的執行力和各項家庭醫生服務工作的推進顯著提升，家庭醫生們的服務積極性和主觀能動性顯著提高。

黨的十九大報告中提到，實施健康中國戰略，指出了我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發展之間的矛盾，強調了加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，每一項和居民健康相關的政策方針，都需要家庭醫生服務的支持，家庭醫生服務關系到整個醫改的成功和分級診療工作的開展，浦江社區衛生服務中心將以此為基礎，進一步探索基于提高農村居民就診對應率的家庭醫生服務運行機制深化改革，在“管健康”的基礎上，發揮家庭醫生團隊在醫保控費方面的“守門人”作用[11]。