談談高同型半胱氨酸血癥

羅發(fā)瑞

當前的保健體檢很少涉及同型半胱氨酸（Hcy）的測定。須知，老年人隨著年齡增高，體內代謝的相關酶的生成及其特性會下降，導致體內半胱氨酸增高，對老年人的心腦血管保健不利。考慮到此項檢查對老年人心血管病的保健意義較大，特略談如下。

一、同型半胱氨酸的實質及其在體內的代謝

同型半胱氨酸是人體細胞代謝過程中蛋氨酸代謝的中間產物，是由蛋氨酸去甲基生成的一種含酯氨基酸，屬于血管損傷性氨基酸。它在體內代謝的主要器官為肝、腎。健康人同型半胱氨酸的生成和代謝是處于平衡狀態(tài)的，但隨著生活環(huán)境、飲食習慣等的改變，體內的同型半胱氨酸也將相應地發(fā)生改變。如體內同型半胱氨酸增高，則體內的超氧化物歧化酶和細胞中的抗氧化酶的生成將會受到抑制，超氧化物整體降低或滅活，引起超氧化物應激反應，使血管內皮受損，導致血管壁內膽固醇、脂蛋白沉積，可能引起動脈粥樣硬化。同型半胱氨酸體內代謝有兩條途徑，即再甲基化和轉硫化。維生素B1和維生素B12是蛋白的輔酶，葉酸是亞甲基四氫葉酸還原酶的底物，它們均在同型半胱氨酸的代謝中起著重要作用。如果體內葉酸、維生素B1、維生素B12的含量不足，同型半胱氨酸的代謝過程受阻，將導致同型半胱氨酸大量蓄積，引發(fā)高同型半胱氨酸血癥。

二、高同型半胱氨酸血癥導致的病理變化

目前醫(yī)學研究認為，高同型半胱氨酸血癥對機體影響很大，其可損傷血管內皮細胞，增強血小板的凝聚性，影響血管平滑肌的增殖，促進脂蛋白（載脂蛋白）在血管壁的沉積，引發(fā)動脈粥樣硬化。重者可能導致出血、血栓形成，阻塞血管而發(fā)生心肌梗死或腦梗死。此外，高同型半胱氨酸血癥還可能影響纖維蛋白的活性。

三、高同型半胱氨酸血癥的危害及其治療

1.高同型半胱氨酸血癥和高血壓

高同型半胱氨酸血癥與高血壓的關系是近年國內外醫(yī)療界的研究熱點。Mendis等發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸大于18μmol/L者，患高血壓的概率將增加3倍。我國凡患有高血壓者，如果血液中同型半胱氨酸大于10μmol/L，即屬于H型高血壓（每四個高血壓患者就有三個屬于這一型）。由于受雙重危害協(xié)同影響，此種雙高型高血壓引發(fā)心血管事件的概率是單純高血壓患者的5～10倍，比健康人高出12～15倍。故老年人應重視防治H型高血壓。目前推薦在服用降壓藥的同時，加用葉酸制劑如馬來酸依那普利葉酸片，必要時還可以加服B族維生素如B6、B12。甜菜堿和牛磺酸片也有助于療效。

2.高同型半胱氨酸血癥與冠心病

老年人冠心病之嚴重程度與同型半胱氨酸的水平呈正相關。有文獻顯示，冠心病患者的肱動脈血流介導的舒張功能明顯降低，同時伴有頸動脈內膜中層增厚，其受損程度與冠心病病情嚴重程度相關呈一致性。分析其原因系由于病人內皮細胞功能的損傷，使血管內活性物質的分泌及釋放出現(xiàn)失衡，冠狀動脈出現(xiàn)痙攣，進而導致冠脈內粥樣硬化斑塊的破裂，血管內血小板聚集，血栓形成（由于內皮細胞抗血栓能力減弱，血液凝固性增高），促使冠心病發(fā)生和加重。有研究表明，血液中同型半胱氨酸每增高5μmol/L，則缺血性心臟病風險增加36%，腦卒中風險增加59%。尤其是高血壓患者，高同型半胱氨酸和高血壓協(xié)同影響，更易致血管內皮功能受損，平滑肌細胞增生，低密度脂蛋白氧化，血小板聚集增加和纖溶異常等共同構成動脈粥樣硬化，導致血管厚度增加，收縮及擴張功能異常。還有研究顯示，頸動脈內膜中層厚度可反映全身動脈粥樣硬化的程度，且兩者呈正比關系。因此，冠心病患者的臨床治療也應該注重早期的血管內皮功能和頸動脈內膜中層的保護，盡早地預防同型半胱氨酸的增高。

3.Ⅱ型糖尿病合并有同型半胱氨酸和血壓增高者

對于Ⅱ型糖尿病兼有H型高血壓的患者，同型半胱氨酸的增高會引起患者的胰島素抵抗，使血糖更難控制，將會增加糖尿病患者的致殘率和骨質疏松發(fā)生骨折的風險，也會增加腦卒中的風險。此類患者的治療，除應用降糖、降血壓藥外，還應注重能使同型半胱氨酸降低的藥物應用。

4.高血壓病伴有慢性腎功能不全者

這類病人多伴有高同型半胱氨酸血癥，且二者互為影響構成惡性循環(huán)，使腎小動脈硬化的病情加重，故治療除降血壓外，也應考慮全面用藥。

四、高同型半胱氨酸血癥的防治

高同型半胱氨酸血癥的治療應結合病情進行，每年體檢應檢查血液中的半胱氨酸水平。如增高，應服藥治療，并定期觀察其動態(tài)變化。生活要有規(guī)律，勞逸結合，心態(tài)要平衡，避免緊張，應適當活動。老年人飲食宜低鹽低脂低糖，在適當保證營養(yǎng)的情況下，要多素食，少肉食。有研究發(fā)現(xiàn)，平時攝入肉食、酥油、奶茶過多，缺少綠色蔬菜及葉酸飲食者易發(fā)生半胱氨酸代謝障礙，進而引起高同型半胱氨酸血癥。要戒煙限酒。尤其是對原有三高（高血壓、高血糖、高血脂）者，除要針對原發(fā)病用藥治療外，應加服葉酸制劑。例如對患有高血壓者，國內推薦服用馬來酸依那普利葉酸片治療。對患冠心病、糖尿病者，除分別對原發(fā)病用擴冠脈藥、降血糖藥、降血脂藥外，也應加服葉酸片。視病情和療效，必要時還可加服B族維生素（維生素B6片10mg，維生素B12片0.5mg，每天3次），輔助降低血液中同型半胱氨酸水平，可獲更佳療效。

也有研究發(fā)現(xiàn)，降低同型半胱氨酸水平可通過抑制氧化應激而抑制壓力超負荷的心肌病，對H型高血壓患者可逆轉左心室的肥大，改善心室功能。總之，加服葉酸和上述B族維生素均利于降低血液中同型半胱氨酸水平，減輕心腦血管病等的危害。