運用點評軟件輔助構建處方點評標準與體系的實踐

楊 爍，張 威，林 平，陳 寧

0 引言

處方點評是在中國醫院管理系統中發展起來的用藥監管模式。2007年《處方管理辦法》[1]首次提出“醫療機構應當建立處方點評制度”，2010年原衛生部又出臺了《醫院處方點評管理規范(試行)》[2]，對處方點評的組織管理、實施、方法等做出了明確規定。近年來，隨著醫院信息化發展，利用處方點評軟件進行處方點評工作已成為必然趨勢。然而，盡管點評軟件可以幫助醫院完成大批量的處方審核，并有相對統一的審核標準，但多數處方點評軟件對處方合理性的判斷標準較為單一，尚不能滿足處方點評工作的需要。本文總結了藥師利用處方點評軟件的優勢，通過三級點評平臺優化處方點評標準，使處方點評工作更加準確、合理，軟件更加實用，以供同行參考。

1 材料與方法

1.1 材料 2017年2-7月，每月使用處方點評軟件抽取北京積水潭醫院固定日的全部門診處方。

1.2 方法 每月首先由處方點評軟件對所有處方進行初步判斷，臨床藥師匯總軟件點評出的不合理處方，對軟件判斷為不合理的處方進行復核，將最終復核結果及相關依據上報于藥學專家組進行審定(我院藥學專家組由藥學部所有副主任藥師以及以上人員組成)。藥學專家組意見作為處方點評結果的最終依據。

1.3 審核依據 處方點評軟件以藥品說明書為主要點評依據進行初步點評，藥師以《中國國家處方集》、《臨床用藥須知》及最新的臨床指南等作為判斷標準，對處方的正確性進行復核。

1.4 評價指標 統計2017年2-7月處方點評不合理率、軟件點評與三級點評結果的差異率，并參照《北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)》[3]對點評不合理處方的原因進行分類。

2 結果

2.1 處方點評不合理率、軟件點評與三級點評結果的差異率 6個月共計抽取28 770張處方，處方點評的不合理率從2017年2月的3.75%下降至7月的2.39%。另外，通過藥師對處方點評軟件的復核、修正，軟件點評和最終處方點評結果的差異率不斷下降，從5.77%下降至1.81%，見表1。

表1 2017年2-7月處方點評不合理率

2.2 不合理處方的原因分類 2017年2-7月共篩選出需要利用三級點評制度判定的處方2 014張，最終判定為不合理的處方共886張。按照帕累托分析法進行統計，其中“用法用量不適宜”居不合理用藥首位，共計422張，累計構成比47.63%，占累計構成比的0～80%，為處方不合理原因的主要因素，即A類(主要影響因素)。其次為“適應證不適宜”，共計323張，累計構成比為84.09%，占累計構成比的80%～90%，為次要因素，即B類(次要影響因素)。劑型/給藥途徑不適宜、聯合用藥不適宜、重復用藥及遴選藥品不適宜累計構成比為90%～100%，為一般因素，即C類(一般影響因素)，見表2。

3 分析和討論

3.1 軟件點評和人工點評的優劣分析 早期的處方點評工作是以單純人工點評為主，這種方法產生的點評結果易受樣本抽取方法與數量差異、點評人員工作技能水平、對點評依據的執行程度等多種因素影響[4]，不利于為醫療機構管理決策提供全面的數據支持，也不能全面反映醫院的整體用藥情況。為了彌補單純人工點評的不足，醫院普遍引入了處方點評軟件，其優點是保證處方點評工作的標準化，顯著提升工作效率[5]，能夠部分解決單純人工點評個體化差異大的問題。但由于多數處方點評軟件對處方合理性的判斷標準較為單一，與實際點評結果差異性大[6]，使處方點評軟件不能完全勝任處方點評工作，而僅作為實施調取用量、在線抽取處方、生成統計報表的工具[7]。因此，單純的人工點評或軟件點評均無法滿足目前處方點評發展的需要。藥學人員利用處方點評軟件的優勢，結合自身藥學知識及實踐經驗，制定滿足臨床需要的個體化處方點評方案及標準，可以保證臨床用藥更加安全、合理，更好地為臨床工作服務。

表2 不合理處方的原因分類

3.2 結合處方點評軟件，完善三級點評流程 以往單純人工處方點評時，三級點評是由門診藥師進行一級點評，由臨床藥學室負責處方二級點評，由醫院處方點評專家組進行三級點評[8]。自我院利用軟件代替門診藥師進行一級點評后，有效減少了門診藥師的工作量、提高了工作效率，使門診藥師有更多的時間完成用藥交代工作，提升了患者對藥師工作的滿意程度。

此外，我院還建立了處方點評反饋機制，將每月的處方點評結果及標準反饋給一線藥師，提高了門診藥師處方干預的準確性和用藥安全性；同時將錯誤處方分類向各相關科室的醫師進行反饋，并告知其改進后的標準，使醫師對藥物及處方點評標準有更清晰的理解，避免再次發生處方錯誤；對于處方點評軟件中出現的誤判問題，由藥師與軟件工程師交流，按照標準逐一修改。所有溝通結束后，臨床藥師還需追蹤修改后的點評結果，并對新出現的處方點評問題持續進行修正。我院完善后的三級點評流程詳見圖1。

圖1 利用處方點評軟件進行三級點評流程圖

3.3 優先排查重點問題，構建點評復核標準

3.3.1 優先排查不合理率高的問題及藥物 ABC分類法(Activity based classification)又稱帕累托分析法，是根據事物在技術或經濟方面的主要特征進行分類、排隊，分清重點和一般，有區別地實施管理的一種分析方法[9]。從表2可以看出，用法用量不適宜及適應證不適宜所占比例最高，分別為不合理用藥的主要因素和次要因素，而其他4類問題不合理用藥數量較少。優先排查不合理率高的問題及藥物，建立判定標準，可以保證用藥合理性的大幅提升。

3.3.2 應用循證醫學證據修訂處方點評評價標準 循證醫學是近年來國際上在臨床醫學領域興起的一門學科，其核心思想是醫療決策均應在現有最可靠的臨床研究基礎上做出[10]。處方點評涉及不同科室，且藥物品種多，對于每一個用藥問題都需要藥師利用循證醫學理論，查找文獻，依據循證結果，根據文獻證據等級對點評標準作合理的規定及必要的補充，制定出每種藥物的科學、合理、符合循證醫學原理的處方點評軟件標準。例如：蘭索拉唑用于“幽門螺旋桿菌感染”時，用量為30 mg bid，被軟件判定為不合理。藥師查找多篇國內外共識均指出：蘭索拉唑用于治療幽門螺旋桿菌感染時，需應用高劑量PPI，即蘭索拉唑30 mg bid[11]。由于該問題循證醫學證據充足，經專家組審定，可以將該問題判定為合理，并就此制定為新的處方點評標準。

3.3.3 由醫院特殊原因引起的處方不合理問題 由于醫院藥品品種的限制，存在某些藥物劑型與臨床用藥途徑不符的現象。按原處方點評標準即將此類處方問題判定為不合理。針對這一問題，點評專家組將安全性高、臨床用藥必須、且無其他替代用藥的處方判定為合理，并修改軟件點評標準。對于個體化較強、用藥風險較大的用藥方案，暫不修改軟件判定標準，繼續由人工進行判定。例如：抗生素類滴耳劑(如氧氟沙星滴耳液)是治療急性化膿性中耳炎的常規治療藥物，但因我院沒有含抗生素的滴耳劑，鑒于用藥實際情況，專家組考慮暫將該類處方判定為合理，待醫院引入抗生素滴耳劑后再行修改。再如：低鉀血癥的鼻飼患者需要通過鼻飼管給予補鉀，而我院只有氯化鉀注射液及氯化鉀緩釋片兩種劑型，而緩釋片不應研磨服用。因此，使用氯化鉀注射液進行口服成為可行方案，而氯化鉀注射液是高警示藥品，過量或過快靜脈推注會引起患者心律失常甚至死亡，因此,針對該類問題需要進行逐一人工復核、建立長期有效的復核機制，而不能簡單交給軟件判定。

3.3.4 個體化判定臨床實際問題 在臨床藥物使用中，處方中經常會出現同時使用含相同成分的復合制劑，如何判定該處方是否合理、準確，需要對具體問題進行個體化判定。例如：處方中同時含有酚麻美敏片及對乙酰氨基酚緩釋片兩種藥物，被軟件判定為聯合用藥不適宜。經點評專家分析，一片酚麻美敏片中僅含有對乙酰氨基酚325 mg，對高熱患者效果欠佳。而對乙酰氨基酚緩釋片中含有對乙酰氨基酚650 mg，主要用于發熱高于38.5 ℃的患者，兩種藥物的使用并不矛盾。另外，資料顯示，對乙酰氨基酚用于退熱時的日劑量可達2 g[12]。因此，當處方中對乙酰氨基酚總量不超過2 g時，該處方應被判定為合理，但應提醒門診藥師注意：在發藥過程中應囑患者在發熱高于38.5 ℃時才需使用對乙酰氨基酚緩釋片退熱，且注意每日用量不應超過最大限量。

3.4 處方點評結果分析

3.4.1 處方不合理率的下降 隨著處方點評工作的持續推進，處方不合理率由2月的3.75%降低至7月的2.39%，具體原因如下：首先，每次專家組對不合理處方進行判定后，會對HIS系統錯誤進行修改。例如：馬破傷風免疫球蛋白在HIS系統中的默認用法為注射，定義并不準確，處方點評軟件將該問題判斷為不合理。專家提出將HIS系統中的默認用法改為肌肉注射，使醫生開具醫囑更加合理，不僅降低了處方的不合理率，還保證了臨床用藥的安全性。另外，與臨床醫生溝通不合理處方問題，告知醫生產生錯誤的原因，避免醫生再次發生同樣錯誤，降低了處方不合理率。

3.4.2 軟件點評和三級點評差異率下降 通過三級點評體系連續運行，軟件與藥師及專家組的意見差異逐步減少，主要是因為三級處方點評體系運行過程中持續對軟件判定標準進行個體化更改，使點評軟件更加貼近臨床使用。但軟件點評結果與最終點評結果仍有一定的差距，是因為臨床用藥仍存在其特殊性，對于患者的個體差異、病情的特異性、藥物的復雜性及安全性等方面，處方點評軟件仍不能完全替代人工審核。

4 總結

引入處方點評軟件輔助處方點評工作是醫院信息化發展的必然趨勢，也是醫院藥學部門的迫切需求。藥師通過三級處方點評制度，利用循證醫學證據，與臨床醫師緊密合作，完善處方點評軟件判斷標準及依據，應對不同問題采取多樣方法開展處方點評工作，不僅能夠使處方的不合理率降低，提升點評效率，使處方點評軟件更加實用，更重要的是可以減少人為因素的影響，優化點評策略，保證臨床用藥的安全性，更好地為臨床工作服務。