血漿BNP及PA/A預測COPD合并肺動脈高壓的價值

王 毅，王洪敏，高艷峰，劉世偉，李 偉

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特征是持續氣流受限，其疾病狀態可引起患者支氣管-肺組織或肺動脈血管發生病變，導致患者出現肺動脈高壓，進而引起慢性肺源性心臟病[1]。對于肺動脈高壓的準確檢測方法是右心導管測壓，但該方法為有創檢查，也不宜用于長期監測COPD患者肺動脈壓力的變化[1]。因此，探索無創的良好指標評估COPD患者肺動脈壓力情況具有重要的臨床意義。目前，有研究認為，在肺動脈高壓的患者中，血漿尿鈉肽(BNP)的水平也具有反映肺動脈壓力的作用[2-4]。但BNP受到右心功能等因素的影響，對于評估肺動脈高壓存在一定的假陽性。有報道，采用胸部CT檢測肺動脈主干直徑(PA)和主動脈直徑(A)，當兩者比值>1時(PA/A>1)，患者發生肺動脈高壓的可能性較大[5]。關于PA/A評估肺動脈高壓的價值尚不明確，可見血漿BNP水平或PA/A指標單獨用于判斷肺動脈高壓均存在一定的局限性，但是兩者可否聯合應用以提高診斷肺動脈高壓的準確性有待于進一步探索。因此，本研究分析93例COPD患者的臨床資料，觀察PA/A聯合血漿BNP對于評估肺動脈高壓的價值，旨在為臨床探索更便捷、創傷更小的判斷肺動脈高壓的指標提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年6月至2017年6月在我院治療的COPD急性加重患者93例。納入標準：①患者既往均進行過肺功能檢查，明確診斷為COPD；②此次就診的咳嗽咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀加重已經超過日常變異的范圍，但急性加重至就診時間間隔少于1周；③均進行了右心導管測壓檢查了解肺動脈壓力情況；④有胸部CT檢查；⑤臨床資料完整。排除標準：①有慢性血栓性肺動脈高壓、特發性肺動脈高壓等其他可導致肺動脈高壓的疾病；②入院后突發心腦血管疾病死亡者。根據右心導管的檢測判斷患者是否存在肺動脈高壓，并分為高壓組37例和非高壓組56例。高壓組男28例，女9例，年齡(72.62±7.82)歲。非高壓組男41例，女15例，年齡(71.29±8.93)歲。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料記錄 記錄患者的臨床資料，包括患者的年齡、性別、體重指數(BMI)、吸煙史，呼吸問卷對病情的評估情況(MRC評分)，是否存在失代償期右心衰竭?；颊咴谌朐?4 h內抽取靜脈血，采用雷度公司的AQT90Flex檢測血漿BNP，采用德國拜耳產生全自動化學發光免疫分析儀(型號：ACS180)檢測血漿cTnT，采用多參數血氣分析儀(瑞士) (型號：M150cobas b 121)進行血氣分析，并記錄PaCO2，根據公式計算氧合指數，即氧合指數=PO2(動脈氧氣壓力)/FiO2(吸入氧氣分率)，而FiO2=21+4*氧流量)。

1.2.2 PA/A的測定 采用西門子公司 SOMATOM 4排、16排螺旋CT 行胸部平掃，患者在吸氣末屏氣掃描，范圍從肺尖至肺底。測量：在肺動脈的分叉平面上，距離肺動脈分叉的3 cm范圍內對肺動脈直徑進行測量，取最寬處的直徑記錄，主動脈直徑測量2次，取較大的數值，計算肺動脈主干的直徑/主動脈直徑(PA/A)數值并收集記錄。

1.2.3 右心導管測量 患者取平臥位，常規消毒術野后用利多卡因進行局部麻醉，穿刺右側股靜脈，并置入靜脈鞘管，然后沿鞘管送入J形導絲，在數字平板血管造影機的引導下進入到下腔靜脈、右心房、右心室、主肺動脈。然后再放入右心導管并接上壓力套件，記錄壓力曲線并讀取肺動脈平均壓。

2 結果

2.1 一般資料的比較 根據右心導管的檢測判斷患者是否存在肺動脈高壓，并分為高壓組37例和非高壓組56例。兩組患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、血漿cTnT之間比較差異無統計學意義(P>0.05)；但高壓組mMRC評分、合并右心衰竭、PA/A、血漿BNP、PaCO2均高于非高壓組，而氧合指數低于非高壓組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 肺動脈高壓相關因素的多因素分析 對單因素分析存在統計學意義的因素(mMRC評分、合并右心衰竭、PA/A、血漿BNP、PaCO2、氧合指數)進行Logistic回歸多因素分析，結果顯示，mMRC評分、合并右心衰竭、PaCO2、氧合指數不是影響肺動脈高壓的獨立因素(P>0.05)；PA/A(P=0.013)和血漿BNP (P=0.002)對肺動脈高壓存在顯著影響；進一步分析可發現，根據OR值，對肺動脈高壓的影響程度從大到小依次為血漿BNP、PA/A，見表2。

2.3 血漿BNP和PA/A的關系分析 采用Pearson相關分析法，對入選患者血漿BNP和PA/A進行相關性分析，結果顯示，血漿BNP和PA/A數值之間存在正相關(r=-0.553，P<0.001)。見圖1。

圖1 血漿BNP和PA/A的相關性分析

2.4 BNP、PA/A指標診斷肺動脈高壓的ROC曲線 采用ROC曲線分析BNP及PA/A在肺動脈高壓診斷中的價值，計算出單獨使用BNP診斷的ROC曲線下面積為AUC=0.841，最佳診斷點為1 298.425 ng/L，其敏感度為73%，特異性為89.3%。單獨使用PA/A診斷肺動脈高壓的ROC曲線下面積為AUC=0.815，最佳診斷點為1.065，其敏感度為64.9%，特異性為83.9%。聯合BNP和PA/A 2個指標診斷肺動脈高壓的ROC曲線下面積為AUC=0.874，其敏感度為86.5%，特異性為82.1%，結果表明，聯合BNP和PA/A兩個指標診斷肺動脈高壓準確率更高。見圖2。

表1 兩組患者的一般資料比較(例)

表2 肺動脈高壓相關因素的Logistic回歸分析

圖2 BNP及PA/A指標診斷肺動脈高壓的ROC曲線

3 討論

肺動脈高壓的發生由多種因素綜合作用，常伴有肺血管收縮、重塑甚至血栓形成等情況，起始病變均在于肺血管本身發生了肺動脈內膜增生、中膜肥厚等特征性病理改變[6-8]。而COPD患者存在的肺動脈血管病變，使得其合并肺動脈高壓的比率為20%～76%[9-10]。有報道，COPD患者合并的肺動脈高壓多為輕、中度[11-13]，但常常由于缺乏特異性而被忽視，導致肺動脈高壓引起的肺源性心臟病等不良后果未能得到早期干預[14-16]。肺動脈高壓的準確診斷依靠右心導管檢測，其具有良好的直接反映肺動脈壓力和肺血管阻力的效果，但其作為有創性檢查，難以對COPD患者的肺動脈壓力持續監測。因此，探索有助于判斷肺動脈高壓的無創指標極其重要。目前，已知有學者應用血漿BNP或PA/A對肺動脈高壓進行判斷，但由于BNP主要在心室細胞分泌，除了肺動脈高壓相關，其他疾病狀態也可能引起BNP的升高，而PA/A判斷肺動脈高壓在臨床上應用及其診斷價值的研究較少，可見BNP或PA/A單獨用于判斷肺動脈高壓均有其局限性。因此，本研究分析了COPD患者的臨床資料，觀察PA/A聯合血漿BNP對于評估肺動脈高壓的價值。

為了解影響COPD患者肺動脈壓力的影響因素，本研究分析了肺動脈高壓組和非高壓組患者的一般資料，發現兩組患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、血漿cTnT之間差異無統計學意義，但高壓組mMRC評分、合并右心衰竭、PA/A、血漿BNP、PaCO2均高于非高壓組，而氧合指數低于非高壓組。進一步行多因素分析發現，PA/A和血漿BNP對肺動脈高壓存在顯著影響。這與既往研究認為BNP與PA/A均對于肺動脈高壓評估有一定價值相符。

BNP的分泌主要在于左、右心室肌，其分泌量受到心室充盈壓的影響[17]。在COPD的發展過程中，由于氣道反復發生慢性感染等情況，導致患者肺小動脈的收縮，肺血管內皮功能發生改變，血管重塑，機體缺氧加重，促使紅細胞生成增加，肺循環阻力增加，從而導致肺動脈壓力的升高，影響右心功能，促使心室肌細胞分泌大量BNP[18-19]。而肺動脈高壓發生時，肺動脈主干受到壓力改變的影響，其直徑增大，因此，在無創性的影像學檢查中，胸部CT中測量PA/A對于肺動脈壓力的評估具有一定的價值[20-21]。

血漿BNP對于肺動脈壓力的評估具有一定價值，但是PA/A的價值研究較少，在臨床上尚未得到更多的認可。本研究顯示，兩者對于肺動脈均是顯著相關因素，進一步分析得到血漿BNP和PA/A數值之間的相關性，發現兩者存在正相關，說明隨著血漿BNP的升高，PA/A數值也會相應的升高，提示PA/A對于肺動脈高壓的評估也具有一定的價值。

為進一步探索兩者對于COPD患者肺動脈壓力的評估作用，本研究應用ROC曲線，分析BNP、PA/A在肺動脈高壓診斷中的價值，得到單獨使用BNP或PA/A對于肺動脈高壓的診斷具有一定價值，但聯合兩者診斷的效果更好。由于血漿BNP及胸部CT檢查相較于右心導管具有簡便、經濟、無創等優點，也較易于為患者接受，考慮可以在臨床對COPD患者的肺動脈壓力監測中應用這兩個指標。

然而，本研究僅對COPD患者中血漿BNP、PA/A對肺動脈壓力的診斷價值進行了初步研究，但兩者是否能及時反映COPD患者肺動脈壓力的變化過程，以及對慢性血栓性肺動脈高壓、特發性肺動脈高壓等其他可導致肺動脈高壓疾病的肺動脈高壓的發生是否也具有價值，需要進一步分析。

綜上所述，單獨使用BNP或PA/A對COPD患者肺動脈高壓的診斷具有一定價值，兩者聯合診斷的價值更好，值得在臨床上應用于患者肺動脈高壓的監測，以期早期干預。