無痛胃腸鏡檢查中注入舒芬太尼后間隔不同時(shí)間再給予依托咪酯對(duì)麻醉效果的影響

楊 陽

0 引言

胃腸鏡檢查是診斷某些消化系統(tǒng)疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。傳統(tǒng)的胃腸鏡檢查在患者清醒的狀態(tài)下進(jìn)行，從口腔-咽喉-食道進(jìn)入，患者易出現(xiàn)疼痛、惡心嘔吐等諸多不良反應(yīng)，增加患者額外的痛苦，甚至可能誘發(fā)本身已經(jīng)存在的基礎(chǔ)疾病加重而出現(xiàn)嚴(yán)重后果，因此，無痛胃腸鏡檢查技術(shù)的出現(xiàn)有效解決了傳統(tǒng)胃腸鏡“侵入性”檢查給患者帶來的不良后果，極大地提高了胃腸鏡檢查的舒適性和安全性。目前，由于無痛胃腸鏡檢查多在門診進(jìn)行，應(yīng)用最多的麻醉方法是芬太尼和異丙酚聯(lián)合使用，芬太尼的作用特點(diǎn)是對(duì)軀體痛和內(nèi)臟痛均有較好的抑制作用，但其缺點(diǎn)是對(duì)呼吸和循環(huán)具有抑制作用。異丙酚起效迅速，對(duì)胃腸道平滑肌具有較強(qiáng)的抑制作用，能減輕惡心、嘔吐、嗆咳等不適反應(yīng)，其缺點(diǎn)是對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用較大。因此，尋找一種舒適、安全的麻醉方法成為無痛胃腸鏡檢查醫(yī)師研究的重點(diǎn)。研究表明，舒芬太尼和依托咪酯是更好的麻醉組合[2]，但應(yīng)用舒芬太尼后間隔不同時(shí)間再給予依托咪酯，其麻醉效果和不良反應(yīng)也可能不同。本研究通過觀察無痛胃腸鏡檢查中先使用舒芬太尼后間隔不同時(shí)間再給予依托咪酯的麻醉效果及其不良反應(yīng)，旨在為無痛胃腸鏡檢查尋找一種新的方法和手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2017年10月在我院門診胃腸鏡檢查室進(jìn)行無痛胃腸鏡檢查的300例患者為研究對(duì)象。所有患者均按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在明顯呼吸循環(huán)功能及嚴(yán)重肝腎功能障礙；存在急性喉炎、化膿性扁桃體炎等呼吸系統(tǒng)感染性疾病者；近2周使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及阿片類藥物史者；對(duì)舒芬太尼和依托咪酯過敏者。將所有入選患者根據(jù)使用舒芬太尼后再應(yīng)用依托咪酯時(shí)間間隔的不同分4組，每組75例，四組患者性別比例、年齡、ASA級(jí)分級(jí)較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組患者一般資料比較(例)

1.2 研究方法 四組患者入室后均建立靜脈通道，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，并連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、呼吸、脈搏氧飽和度，待患者生命體征平穩(wěn)后，每組患者均給予一次劑量舒芬太尼 0.1 μg/kg，首次依托咪酯的使用劑量為0.15～0.2 mg/kg，兩種藥物均在30 s內(nèi)注射完畢。四組患者先注射舒芬太尼，再注入依托咪酯，兩種藥物使用劑量及方法均相同，僅僅間隔時(shí)間不同。A組：間隔時(shí)間為0～2 min；B組間隔時(shí)間為2～4 min；C組間隔時(shí)間為4～8 min；D組：間隔時(shí)間為8～12 min。患者入睡后即開始入鏡操作。同時(shí)根據(jù)患者的反應(yīng)(如體動(dòng)、皺眉等)追加依托咪酯 1～2 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)靜時(shí)間、操作時(shí)間和蘇醒時(shí)間 鎮(zhèn)靜時(shí)間是指睫毛反射消失至呼之能應(yīng)及睜眼所用的時(shí)間；蘇醒時(shí)間是指從結(jié)束給藥到呼之能應(yīng)及睜眼所用的時(shí)間；操作時(shí)間是指從下胃腸鏡到出胃腸鏡所用的時(shí)間。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄麻醉前(T0)、入鏡后 3 min (T1)、檢查結(jié)束(T2)、蘇醒時(shí)(T3)四組患者的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)。

1.3.3 肌陣攣發(fā)生情況 根據(jù)文獻(xiàn)[3]對(duì)肌陣攣發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)分。0 分：無肉眼可見的肌束收縮；1 分：輕度肌陣攣，四肢末端輕微收縮；2 分：中度肌陣攣，出現(xiàn)面部、軀干或者四肢肌肉的明顯收縮；3 分：重度肌陣攣，面部、軀干或者四肢肌肉發(fā)生強(qiáng)烈收縮。

1.3.4 不良反應(yīng) 主要包括入鏡時(shí)的嗆咳、術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)、頭暈、惡心嘔吐、腹脹等。

2 結(jié)果

2.1 四組患者鎮(zhèn)靜時(shí)間、操作時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較 四組患者鎮(zhèn)靜時(shí)間、操作時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組患者鎮(zhèn)靜時(shí)間、操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較(min)

2.2 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；四組患者T1、T2時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2均略有下降，但均在正常范圍，與用藥前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 四組肌陣攣發(fā)生情況比較 四組肌陣攣發(fā)生率最高的是C組，最低的是B組；A組、C組肌陣攣發(fā)生率顯著高于B組、D組(P<0.05)，而A組與C組比較、B組與D組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4 四組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 D組不良反應(yīng)發(fā)生率高于其他三組(P<0.05)。而A組、B組、C組中，B組不良反應(yīng)發(fā)生率最低，但三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

無痛胃腸鏡檢查是在操作前靜脈注射麻醉藥物以輕度抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而消除患者疼痛，減輕患者的焦慮和恐懼心理。與傳統(tǒng)的胃腸鏡檢查相比，具有痛苦小、操作簡單、用時(shí)短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，極大地提高了檢查的舒適性。由于無痛胃腸鏡檢查主要在門診進(jìn)行，而門診麻醉的設(shè)備和人員配備差于手術(shù)室。因此，對(duì)門診麻醉不但要求麻醉效果好，而且安全性要求更高，因此，使得門診胃腸鏡檢查的麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉藥物的選擇也更加謹(jǐn)慎。

表3 四組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表4 四組肌陣攣發(fā)生情況比較(例，%)

注：與B組比較，*P<0.05

表5 四組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

注：與D組比較，*P<0.05

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，與阿片受體的親和力較芬太尼增強(qiáng)，其親脂性約為芬太尼的2倍，止痛效果可達(dá)到后者的5～10倍[4]，其作用時(shí)間更長，并且對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用更輕微[5-7]。依托咪酯是一種短效的非巴比妥類催眠性靜脈麻醉藥，其顯著優(yōu)點(diǎn)是對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，而且不影響肝腎功能[8]，適合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的老年患者；此外，依托咪酯作用時(shí)間短，起效快，麻醉誘導(dǎo)舒適平穩(wěn)，單次應(yīng)用6 min后可自然蘇醒，無嗜睡、蘇醒延遲等不良反應(yīng)[9]，適合于門診短小手術(shù)或相關(guān)操作的麻醉。

從麻醉效果來看，本研究中，四組患者鎮(zhèn)靜時(shí)間、操作時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，應(yīng)用舒芬太尼后，間隔0～2 min、2～4 min、4～8 min、8～12 min對(duì)麻醉效果沒有顯著影響，說明四種不同給藥方案均可起到較好的麻醉效果，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，建議盡量選擇給藥時(shí)間間隔較短的方案，有助于縮短檢查時(shí)間。

本研究中，四組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；四組患者T1、T2時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2均降低，A組、B組下降幅度較大，C組次之，D組最小，但均在正常范圍，與用藥前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明4種不同給藥方案對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較佳。

研究顯示，肌陣攣是使用依托咪酯后最常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生率高達(dá)50%～80%[10]。一旦發(fā)生肌陣攣，可使機(jī)體的耗氧量和能量消耗增加，使組織和血液循環(huán)中的CO2、乳酸以及兒茶酚胺等物質(zhì)增多，導(dǎo)致心肺負(fù)荷增加，增加胃腸鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)，增加誤吸和窒息的發(fā)生幾率，延長手術(shù)時(shí)間。此外，肌陣攣可使顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓升高，增加腦出血及眼球玻璃體脫落的風(fēng)險(xiǎn)；損傷肌纖維，檢查后可遺留肌痛，給患者帶來新的痛苦。目前，依托咪酯引起肌陣攣的作用機(jī)制尚不清楚，可能與依托咪酯誘發(fā)大腦異常的神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)[11]。有報(bào)道，小劑量依托咪酯和使用依托咪酯前給予舒芬太尼預(yù)處理后可顯著降低肌陣攣的發(fā)生率[12]。本研究中，C組肌陣攣發(fā)生率最高，B組最低，A組、C組肌陣攣發(fā)生率高于B組、D組；A組與C組比較、B組與D組比較，肌陣攣發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因在于舒芬太尼靜脈給藥 3～4 min 內(nèi)即可發(fā)揮最大效應(yīng)，其初期分布半衰期為2.3～4.5 min，再分布半衰期為35～73 min，而血藥濃度的下降取決于藥物的分布半衰期。因此，在采用舒芬太尼預(yù)防依托咪酯引起的肌陣攣時(shí)，間隔時(shí)間越接近舒芬太尼的初期分布半衰期或者再分布半衰期，其預(yù)防肌陣攣的效果也可能越好。此外，單次給藥后，依托咪酯達(dá)50%的效應(yīng)室峰濃度所用時(shí)間為1.5 min，效應(yīng)室達(dá)峰效應(yīng)時(shí)間為2 min；而舒芬太尼達(dá)50%的效應(yīng)室峰濃度所用時(shí)間為3.05 min，效應(yīng)室達(dá)峰效應(yīng)時(shí)間為4.8 min，舒芬太尼和依托咪酯的給藥間隔時(shí)間為2～4 min，兩藥的峰效應(yīng)相互疊加，效應(yīng)室峰濃度恰好同時(shí)達(dá)到最高，故對(duì)肌陣攣的預(yù)防效果最好。但是，目前對(duì)舒芬太尼防止依托咪酯引起肌陣攣的機(jī)制尚不清楚，可能與舒芬太尼對(duì)下行網(wǎng)狀系統(tǒng)的抑制有關(guān)[13]。

其他不良反應(yīng)主要包括頭暈、惡心嘔吐、腹脹、嗆咳和體動(dòng)等。本研究結(jié)果顯示，D組不良反應(yīng)發(fā)生率高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而A組、B組、C組中，B組不良反應(yīng)發(fā)生率最低，但三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組不良反應(yīng)高的原因主要在于頭暈的比例較大，而其他不良反應(yīng)方面差異均不明顯。患者頭暈可能與2種麻醉藥物的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效應(yīng)有關(guān)。此外，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病和代謝狀況也可能是影響因素之一。研究顯示，單獨(dú)應(yīng)用依托咪酯導(dǎo)致的惡心嘔吐發(fā)生率約為30%～40%[14]，而伴有胃腸疾病的患者此發(fā)生率更高。本研究中，四組惡心嘔吐發(fā)生率均較低，一方面與依托咪酯用量較少有關(guān)，另一方面是因?yàn)樾g(shù)后常規(guī)應(yīng)用昂丹司瓊預(yù)防惡心嘔吐。腹脹與進(jìn)鏡時(shí)為獲得較大的視野而進(jìn)行腹腔充氣關(guān)系較大。嗆咳是常見的入鏡反應(yīng)，A組、B組的嗆咳發(fā)生率均較低。此外，四組體動(dòng)發(fā)生率均較低。B組未發(fā)生體動(dòng)，與常規(guī)追加小劑量依托咪酯有關(guān)，也可能是由于在該組的給藥間隔時(shí)間內(nèi)，舒芬太尼與依托咪酯的效應(yīng)室達(dá)峰效應(yīng)的時(shí)間剛好疊加，兩藥的協(xié)同效應(yīng)更強(qiáng)[15]。

綜上所述，在無痛胃腸鏡麻醉中，先給予舒芬太尼，間隔不同時(shí)間再注入依托咪酯這種麻醉方案的鎮(zhèn)靜時(shí)間、操作時(shí)間和蘇醒時(shí)間均較短，麻醉效果均較好，但從檢查總時(shí)間的角度，應(yīng)盡量選擇間隔時(shí)間較短的方案。應(yīng)用舒芬太尼后間隔 2～4 min再注入依托咪酯，對(duì)呼吸、血液、循環(huán)系統(tǒng)抑制輕，預(yù)防肌陣攣效果好，頭暈、惡心嘔吐、嗆咳、體動(dòng)等不良反應(yīng)輕微，患者總體感覺舒適良好，值得臨床推廣應(yīng)用。