老年糖尿病患者結腸鏡診療前腸道準備中的綜合護理干預研究

林海蘭，林晶晶，劉莉

(解放軍福州總醫院消化內科，福建 福州 350025)

隨著內鏡診療技術的提高，消化內窺鏡已成為目前早期發現和診治消化道良惡性病變的最主要手段。腸道準備作為腸鏡診療前的常規措施，其充分與否直接影響到腸鏡診療的效果，充分的腸道準備是保證腸鏡下視野清晰和診療準確性的先決條件[1-3]。由于腸道準備涉及飲食調整和控制、緩瀉劑的使用，合并糖尿病基礎疾病的患者，由于腸道準備過程中需要飲食調整和導瀉，且患者往往存在自主神經損害、胃腸道功能紊亂等病理改變，在此過程中容易出現心悸、饑餓感、頭暈、顫抖、出汗、面色蒼白等低血糖不適癥狀，常常難以順利完成腸道準備，進而影響腸道清潔質量和后續的腸鏡診療[4-5]。本研究在使用緩瀉劑聚乙二醇電解質散4 L分次標準腸道準備方案基礎上，探討護理教育、飲食指導、降糖藥物劑量調整等綜合護理干預措施對老年糖尿病患者內鏡診療前腸道準備安全性和有效性的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料前瞻性納入2016年8～10月，解放軍福州總醫院消化內科住院患者90例，其中男52例、女38例，年齡(70.4±5.0)歲，年齡范圍65～76歲。按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組男22例，女23例，年齡(70.9±4.9)歲；對照組男26例，女19例，年齡(69.8±5.2)歲。所有患者均合并糖尿病，明確診斷，糖尿病病程1～15年，目前均使用降糖藥物治療。本研究獲福州總醫院醫學倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 ① 擬行結腸鏡診療；② 年齡≥65歲；③ 合并糖尿病基礎疾病；④ 目前使用降糖藥物治療。

1.2.2排除標準 ① 非住院患者；② 既往有胃腸道手術史；③ 既往因腸鏡診療等曾進行過腸道準備；④ 近3個月血糖控制不佳；⑤ 對聚乙二醇電解質過敏者；⑥ 存在腸鏡診療禁忌證；⑦ 未簽署知情同意書。

1.3干預方法兩組患者均在腸道準備前1 d低纖維素飲食控制，并給予緩瀉劑聚乙二醇電解質散4 L分次標準腸道準備方案，具體方法為：腸道準備前1 d，進食低纖維素飲食，前1 d晚8點開始服用聚乙二醇電解質散2 L,每10 min服用250 mL，2 h內服完。前1 d晚8點后禁食，腸鏡診療當日早6點，服用聚乙二醇電解質散2 L,每10 min服用250 mL，2 h內服完，直至排出清水樣便。腸道準備開始至腸鏡診療當日，密切監測血糖，觀察患者有無低血糖癥狀。一旦出現心悸、出汗、顫抖、頭暈、乏力、饑餓感等低血糖癥狀征兆，立即給予補充50%葡萄糖，報告醫生并在研究卡片上詳細記錄。兩組均在上午10:00～11:30期間進行腸鏡診療操作。

對照組于預約腸鏡時發放書面宣傳單，注明飲食控制(控制蔬菜和水果攝入)、緩瀉劑使用方法及其注意事項。觀察組在對照組基礎上給予護理教育、飲食調整、降糖藥物劑量調整等綜合護理干預，具體包括：①護理教育：進行15 min的護理宣教，包括腸道準備的重要性、飲食調整的必要性、緩瀉劑使用方法及其注意事項、不良反應的表現及處理。②飲食調整：在營養科醫師指導下腸道準備前1 d三餐低纖維素飲食譜進行推薦，主食以米飯、面食為主，輔以肉類、魚類、蛋類，配合低脂牛奶、酸奶、豆漿，不含蔬菜和水果。③降糖藥物劑量調整：使用胰島素或磺脲類藥物者，腸道準備前1 d藥物劑量減半。使用夜間基礎胰島素患者，腸道準備前1晚胰島素劑量減半。使用二甲雙胍、吡格列酮、西格列汀等藥物患者，劑量無需更改。

1.4觀察指標

1.4.1腸道準備有效性 采用波士頓腸道準備評分量表[6]由同一位不知曉患者干預方式的內鏡診療醫師(單盲)對腸道準備有效性進行效果評價。該量表將結直腸分為3段(直腸-乙狀結腸、降結腸-橫結腸、升結腸-盲腸)進行評分，每段腸管按照最差-清潔分為4級(0～3分)，3段腸段總分0～9分。腸道準備不充分的定義為1段或以上的腸道評分<2分，腸道準備充分的定義是3段腸道評分均≥2分。

1.4.2不良反應 將與腸道準備相關的腹脹、嘔吐等癥狀表現定義為緩瀉劑相關不良反應。

1.4.3耐受性和可接受度 通過視覺模擬評分法(VAS)評估患者對腸道準備過程中的感受[7-8]，從0～10分，分值越高表示不適程度越重?？山邮芏确譃榭山邮芎筒豢山邮?種，其中可接受為今后需要時患者愿意接受相同的腸道準備方法，不可接受為今后需要時患者不愿接受相同的腸道準備方法。

1.4.4低血糖事件 低血糖事件定義為出現頭暈、乏力、出汗、饑餓感、顫抖等癥狀，患者及其家屬或者醫護人員給予碳水化合物或葡萄糖注射液后相關癥狀消失，不以血糖監測結果支持為唯一標準[9]。

2 結果

2.1一般資料比較兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、糖化血紅蛋白、糖尿病病程分布、降糖藥物使用情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

2.2腸道準備有效性觀察組腸道準備有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3不良反應觀察組腹脹、嘔吐等不良反應總體發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4耐受性和可接受度觀察組耐受性VAS評分顯著優于對照組，可接受度明顯高于對照組，均差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表1 兩組患者基礎信息比較

表2 腸道準備有效性對比/例(%)

表3 不良反應情況對比/例(%)

表4 耐受性和可接受度對比

2.5低血糖事件觀察組未發生低血糖事件，對照組7例患者發生低血糖事件，差異有統計學意義(χ2=7.590，P=0.006)。

3 討論

糖尿病患者腸道準備效果往往不夠理想，這與此類患者較多存在自主神經功能損害和胃腸道紊亂有關，也與腸道準備過程中禁食和導瀉容易導致糖尿病患者發生低血糖事件進而影響腸道準備順利完成有關[10]。由于糖尿病患者腸道準備過程中涉及飲食限制、導瀉，為避免或處理低血糖癥狀，通常需要攝入足夠的碳水化合物，這就面臨如何合理調整降糖藥物劑量的問題。目前，關于糖尿病患者腸道準備過程中的緩瀉劑使用、飲食控制、藥物劑量調整方面的尚無統一標準可循。

目前，國內外腸鏡診療相關腸道準備指南中均推薦聚乙二醇電解質散4 L分次方案為首選的標準方案[11-13]，但對糖尿病患者腸道準備缺乏針對性指導意見。早先，王成等[14]研究發現縮短糖尿病患者禁食時間、使用促胃腸動力藥物等方法可提高腸道準備清潔效果、降低低血糖風險。王仕蓮等[15]提出結腸鏡檢查前3 d不限制飲食，檢查前進食腸內營養素可提高患者腸道清潔度和耐受性。但是這些研究大多使用硫酸鎂作為緩瀉劑，即使使用聚乙二醇電解質散也并非標準的4 L分次方案，因此對當前的參考價值有限。最近，有研究顯示多模式干預下采用護理教育、飲食指導和藥物劑量調整等策略，可以有效提高糖尿病患者腸道準備清潔質量，降低不良反應并提高耐受性[16],該研究結果進一步證實了綜合護理干預的重要性，使醫護人員對糖尿病患者腸道準備過程中的綜合管理更為重視。然而，該研究采用的是腸道準備前3 d飲食調整策略，與當前指南推薦的腸道準備前1 d開始低纖維素飲食的建議不符。鑒于目前國內外指南大多建議飲食限制時間不超過內鏡診療前24 h[17]，筆者開展了基于聚乙二醇電解質散 4 L分次標準方案，根據營養師制定的飲食方案于腸道準備前1 d對患者進行低纖維素飲食調整，并配合護理教育、降糖藥物劑量調整等綜合護理干預措施的研究?？紤]到此類患者發生低血糖事件的潛在風險，本研究入組病例僅選取了住院患者，以利用監測、觀察和處理。本研究發現，通過綜合護理干預，老年糖尿病患者腸道準備充分性明顯提高，為腸鏡診療提供了清晰視野，有利于增強腸鏡診療效果。另外，由于專業的飲食方案指導和降糖藥物劑量調整，患者低血糖發生風險顯著降低，耐受性明顯提高。

綜上所述，老年糖尿病患者腸鏡診療前腸道準備過程中存在著發生低血糖事件的安全隱患，腸道準備清潔質量欠佳的比例較高。在護理教育、飲食控制、降糖藥物劑量調整的基礎上開展綜合護理干預有助于提高腸道清潔質量、增強耐受性并減少安全隱患。