順鉑聯合替莫唑胺治療O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶啟動子甲基化膠質瘤的近期療效觀察

張敏，張毛松，李超，張曉東

(安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科，安徽 合肥 230022)

研究表明O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶(MGMT)啟動子甲基化程度是膠質瘤患者預后的獨立影響因素[1]。針對替莫唑胺化療過程中存在的耐藥性問題，本研究采用不同的替莫唑胺化療方案，對MGMT啟動子甲基化陽性膠質瘤術后患者進行序貫化療，以此評價不同化療方案的近期療效與不良反應的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年6～12月期間，安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科收治的患者，術后組織病理證實為膠質瘤(WHO Ⅱ～Ⅳ級)且分子病理示MGMT啟動子甲基化陽性的患者(檢測方法為甲基化特異性PCR;主要設備：ABI3500Dx基因分析儀；DNA提取方法：AmoyDx Tissue DNA kit)；年齡范圍14～80歲，無嚴重心、肺、肝、腎等器官功能不全；病史、隨訪資料齊全，研究經安徽醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署化療知情同意書。排除年齡<14歲或>80歲、術后組織病理提示為WHO Ⅰ級、無可測量病灶、存在其他化療禁忌的患者。最后18例患者進入處理組，16例患者進入對照組。根據臨床實驗需要所選處理組與對照組患者皆是大部切除病例，其一般臨床資料：處理組18例，男12例、女6例，年齡(52.25±6.25)歲，功能區11例、非功能區7例；WHO Ⅱ級膠質瘤患者6例、WHO Ⅲ級膠質瘤患者 4例、WHO Ⅳ級膠質瘤患者8例；對照組16例，男9例、女7例，年齡(53.62±7.80)歲，功能區8例、非功能區8例，WHO Ⅱ級患者4例、WHO Ⅲ級患者 5例、WHO Ⅳ級患者 7例。處理組與對照組病理級別構成比相近，具有可比性(χ2=0.544、P=0.907)。

1.2治療方法所有患者均在術后1個月內開始接受同步放化療，照射總量為60 Gy(2 Gy·d-1,共30次)，放療期間每天口服替莫唑胺75 mg·m-2,同步放化療結束后4周進行序貫化療，處理組給予順鉑25 mg·m-2靜脈滴注(第1、2、3天)，同時予以替莫唑胺200 mg·m-2(第2、3、4、5、6天)；對照組給予替莫唑胺200 mg·m-2口服(第1、2、3、4、5天)。為降低順鉑的副作用，處理組每天靜脈滴注1 500～2 000 mL糖水或鹽水水化。不論患者之前是否有癲癇發作，處理組與對照組患者都常規予以丙戊酸鈉緩釋片預防癲癇，并定期監測血清藥物濃度。治療期間動態監測患者血常規、血生化、胃腸道反應、神經毒性、過敏樣反應及癲癇發作情況。治療過程中如出現白細胞絕對計數<1.5×109·L-1,血小板計數<100×109·L-1，CTC非血液學毒性(脫發、惡心嘔吐除外)≥2級則暫停化療。

1.3療效評價與不良反應評價療效評價：根據RANO標準即神經腫瘤治療反應評價標準，將神經腫瘤治療反應分級分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)、疾病進展(PD)。具體標準如下：CR為T1信號增強或非增強的腫瘤病灶完全消失，T2/FLAIR非增強病灶穩定或改善，無新發病灶，未用糖皮質激素，臨床癥狀穩定或改善持續4周；PR為T1信號增強或非增強的腫瘤病灶縮小≥50%，T2/FLAIR非增強病灶穩定或改善，無新發病灶，糖皮質激素劑量穩定或減少，臨床癥狀穩定或改善持續4周)；SD為T1信號增強或非增強的腫瘤病灶縮小>25%但<50%，T2/FLAIR非增強病灶穩定或改善，無新發病灶，糖皮質激素劑量穩定或減少，臨床癥狀穩定或改善持續4周；PD為有下列表現之一：T1信號增強病灶腫瘤增加≥25%，T2/FLAIR非增強病灶范圍擴大，有新發病灶，臨床癥狀惡化。

不良反應評價：參照NCI常見毒性分級標準[2]。

1.4隨訪情況該研究末次隨訪時間為2017年6月，記錄患者病程中有無癲癇發生、化療期間每3個周期復查一次頭顱磁共振成像(MRI)并記錄患者影像學改變情況，同時記錄化療藥物不良反應。

1.5統計學方法采用SPSS 16.0 統計軟件進行分析，因樣本量較小(n=34<40)，故采用χ2檢驗中的Fisher確切概率法行計數資料之間的比較。

2 結果

2.1近期療效處理組18例患者予以順鉑+替莫唑胺輔助化療，CR 4例，PR 8例，SD 4 例， PD 2例,對照組16例予以替莫唑胺單藥化療，CR 1例， PR 4例， SD 5例，PD 6例。處理組客觀應答率ORR=66.66%(12/18)，對照組ORR=31.25%(5/16)，差異有統計學意義(P1-sided=0.042)；處理組患者癲癇發生率為22.22%(4/18)高于對照組的12.50%(2/16)，但處理組與對照組癲癇發生率差異無統計學意義(P=0.660)。

2.2不良反應34例患者化療期間主要的不良反應有胃腸道反應、腎毒性、神經毒性、骨髓抑制、轉氨酶升高、過敏樣反應。這些不良反應通常為NCI通用毒性標準1或2級。具體情況見表1。

表1 化療不良反應統計/例

處理組患者出現消化道不良反應的發生率是50%，對照組是31.25%，差異無統計學意義(P=0.22)；處理組患者骨髓抑制發生率為16.66% ，對照組為6.25%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，且均為輕度骨髓抑制。處理組血肌酐升高的患者較對照組明顯增多，但停藥后均能恢復正常。

3 討論

目前以手術治療為主的綜合治療使得膠質瘤的治療療效有了顯著提高，特別是低級別膠質瘤和少宊膠質細胞瘤患者可以達到6～10年的平均生存時間，但間變性星形細胞瘤和膠質母細胞瘤患者平均生存時間分別只有30～36個月和12～15個月，膠質母細胞瘤患者一年生存率僅約30%，5年生存率不足5%[3]。因此近年來研究與膠質瘤預后相關的基因及改善化放療方案成為膠質瘤治療的研究熱點。替莫唑胺作為新一代口服烷化劑——咪唑四嗪類衍生物，其針對性強、特異性高、可透過血腦屏障、毒副反應小，并被多中心臨床Ⅲ期研究證實可延長惡性腦膠質瘤患者生存時間[4]，現已成為治療惡性腦膠質瘤的一線用藥。但是相關研究也發現替莫唑胺治療過程中存在耐藥性問題[5-6]，故臨床上如果不加選擇的使用替莫唑胺會導致化療有效率低甚至無效。因而探索更有效的替莫唑胺化療方案成為目前膠質瘤治療的研究熱點之一。鉑類是一種能有效治療腫瘤的化療藥物,鉑類藥物進入到腫瘤細胞后與DNA結合，形成鉑-DNA加合物導致DNA結構改變，引起DNA復制障礙，RNA及蛋白質合成亦較小程度受抑制，從而抑制腫瘤細胞分裂和生長[7]。 有研究表明：順鉑和替莫唑胺之間由于高度阻滯T細胞MGMT而有協同抗腫瘤作用[8]；順鉑可抑制MGMT轉錄，從而下調MGMT表達，在順鉑給藥24 h后服用替莫唑胺有助于克服MGMT引起的耐藥，但順鉑對腫瘤細胞的細胞毒作用和MGMT無關[9]。最新的研究顯示順鉑能上調U87細胞內長鏈非編碼RNA MEG3的表達，誘導凋亡，提高U87細胞對順鉑的化療敏感性[10]。國內有學者嘗試持續小劑量替莫唑胺聯合順鉑治療復發膠質母細胞瘤的臨床實驗的報道，結果顯示安全、有效[11];也有動物實驗報道口服左旋冰片可誘導短暫性的血腦屏障開放，增加腦腫瘤組織內順鉑的藥物濃度[12]；最近有基礎研究報道，順鉑-白蛋白納米微粒能有效增加髓母細胞瘤內順鉑的藥物濃度，為兒童髓母細胞瘤的化療提供了新的希望[13]。本研究分別采用不同的替莫唑胺方案對MGMT啟動子甲基化膠質瘤患者進行術后化療，以此來研究不同化療方案的療效和不良反應的差異。研究結果表明對于大部分MGMT啟動子甲基化膠質瘤患者，順鉑聯合替莫唑胺方案較替莫唑胺單藥化療療效更好，更能抑制腫瘤生長、防止復發，且未發生嚴重的不良反應。盡管此項研究結果顯示兩組患者癲癇發生率差異無統計學意義，但考慮到從理論上講順鉑可能會導致抗癲癇藥物的血藥濃度減低，而誘發癲癇發作，故使用順鉑聯合替莫唑胺化療時建議定期監測抗癲癇藥物的血藥濃度。

總之，該項研究結果顯示順鉑聯合替莫唑胺化療較替莫唑胺單藥化療效果更優，且不良反應能夠接受，也未明顯增加癲癇的發生率，值得在臨床上推廣。然而由于研究樣本較小，結果具有局限性，因此接下來我們將繼續擴大樣本量，同時進一步將與鉑類藥物敏感性相關的基因如ERCC1基因、MRP2基因納入研究范圍，進行更深層次的研究。