113例口腔惡性腫瘤患者術后生存質量評估及影響因素分析

田露莉，蔣勇

(安徽醫科大學第四附屬醫院口腔科，安徽 合肥 230022)

口腔惡性腫瘤是口腔頜面外科常見的疾病之一，其發病率呈逐年上升的趨勢。國內癌癥統計提示預計2015年口唇及口咽部腫瘤的發生率為48.1/100 000，預計死亡率為22.1/100 000。口腔頜面部是一個連接緊密的整體，口腔腫瘤、手術治療、放化療等均可導致患者正常的口腔結構及生理功能遭受破壞，患者出現疼痛、口干、味覺減退甚至喪失等問題，對生存質量產生嚴重的影響。因此生存質量是口腔腫瘤治療過程中需要重點考慮的因素。

目前廣泛使用的口腔惡性腫瘤的生存質量評價量表包括以下幾種量表：華盛頓大學生存質量問卷(UW-QOL)[1]、口腔健康影響程度量表(OHIP-14)[2]、歐洲癌癥研究與治療組織頭頸癌特異性模塊 (EORTC-HN-35)[3]，其中UW-QOL是眾所周知的口腔特異性問卷，因其具有良好的可接受性，可操作性，有效性，可靠性和反應性而被廣泛的使用[4]。

本研究通過對本地區口腔惡性腫瘤患者術后的生存質量評分進行回顧性的分析研究，討論患者術后生存質量可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究選取安徽醫科大學第一附屬醫院口腔頜面外科2014年7月至2016年7月期間收治的口腔惡性腫瘤患者為研究對象。納入標準： (1)經病理證實為口腔惡性腫瘤的患者；(2)患者無其他部位患有惡性腫瘤或其他影響生命、相關生存質量的疾??；(3)術前未接受抗腫瘤治療。排除標準：(1)術后壽命<1年；(2)曾患有其他惡性腫瘤；(3)術前存在進食、發音、咀嚼等功能障礙；(4)隨訪資料不全。納入研究的患者共113例，其中男性69例，女性44例。年齡≥60歲75例，<60歲38例，其中吸煙32例，不吸煙81例，頜骨連續80例，頜骨不連續33例；64例未行頸清，49例行功能性頸清。腫瘤臨床分期：Ⅰ+Ⅱ共83例、Ⅲ+Ⅳ共30例；術后復發25例，未復發88例；69例術后行化療，44例未行化療；55例行放療，58例未行放療。

1.2量表簡介本研究采用UW-QOL量表第四版，量表對涉及患者日常生活中可能受影響的12個條目進行調查，包括疼痛、外貌、行動、娛樂、吞咽、咀嚼、語言、肩功能、味覺、唾液分泌、情緒、焦慮。每一條目含有3～5個等級評分選項，每一條目得分范圍0～100分，采用Likert積分法，生存質量與得分呈正相關，UW-QOL分值由每一條目得分相加/12計算得到。術后1年通過電話、門診問卷等方式進行隨訪。

2 結果

2.1口腔惡性腫瘤患者術后與生存質量相關的單因素分析以患者術后UW-QOL分值為因變量，各臨床因素為自變量進行獨立樣本t檢驗，結果顯示：頜骨連續性、頸清方式、臨床分期、復發、放化療等均會對患者術后生存質量產生不同程度的影響(P<0.05)。詳見表1。

2.2口腔惡性腫瘤患者術后生存質量相關的多重逐步線性回歸分析多因素分析結果提示：腫瘤復發對患者生存質量影響最大(標準化系數：0.405),其次為頜骨連續性(標準化系數：-0.303)，腫瘤分期(標準化系數：-0.226)，有無頸清(標準化系數：0.216)。詳見表2。

3 討論

口腔作為人類的語言社交、飲食咀嚼、呼吸消化的核心器官對每個人都有著舉足輕重的地位，同時口腔也是頜面部的重要組成部分，影響著人的外貌。因此口腔部位發生腫瘤會對患者的生存質量產生重大影響。對于口腔部位惡性腫瘤通常的治療方式包括手術、化療、放療等，而相關治療措施會影響頜面部的正常生理結構及功能，從而導致患者不同程度生存質量下降，同時惡性腫瘤本身也會對患者造成心理壓力從而影響到術后生存質量。

表1 口腔惡性腫瘤術后生存質量影響因素比較

表2 多重逐步線性回歸分析結果

注：模型中的預測變量：常量，復發，頜骨連續性，腫瘤分期，頸清方式；因變量： UWQOL得分

3.1性別、年齡、吸煙Rogers等[5]的相關研究證實不同性別的患者術后生存質量并未有明顯的差異。Efunkoya等[6]研究發現性別間的差異無統計學意義。老年人在身體和情緒功能，特別是外表、言語、唾液分泌(75歲及以上)、疼痛、肩膀、心情和焦慮等方面優于年輕人[7]。當然也有相關報道[8]比較老年人與年輕人生存質量并無顯著性差異，治療前后，老年患者的身體功能較年輕患者差。這種差異在隨訪期間相對穩定，可能與正常老化有關。關于吸煙對生存質量影響的相關報道較少，2005年國外的報道[9]提示吸煙對于生存質量并不是一個重要的影響因素。但有國內的相關研究表明吸煙可以影響到患者術后生存率，可能是吸煙會影響到患者口腔內創面的生長以及長期大量吸煙會對口腔黏膜造成破壞使患者產生不適。本研究也發現性別、年齡及吸煙對患者的影響差異無統計學意義。

3.2頜骨連續性上下頜骨作為頜面部重要的器官參與著口腔的組成，同時為牙齒和肌肉提供附著點。與人類的消化咀嚼、語言、外貌關系密切。若頜骨遭受破壞會嚴重影響患者的外貌同時也會導致咀嚼吞咽等問題。有相關國內研究表明[10]頜骨的連續性對患者生存質量具有重要意義，本研究發現頜骨不連續的患者在外貌、吞咽、咀嚼這三方面明顯差于頜骨連續的患者。因此建議在手術完整切除腫瘤保證患者生存率基礎上，對于上下頜骨及軟組織的缺損及時行術后缺損重建與修復，如贋復體、鈦板、三維頜骨重建及皮瓣修復等對恢復頜面部功能與形態，減小對患者術后生存質量的影響有重要的意義。

3.3頸清方式目前頸部淋巴結的清掃方式包括根治性頸淋巴結清掃術，改良根治性頸淋巴結清掃術，選擇性頸淋巴結清掃術，隨著手術技術及相關手術觀念的改變，越來越多的口腔惡性腫瘤患者在手術中采用功能性頸清的淋巴結清掃方式。Chandu 等[9]對22例口腔惡性腫瘤患者的術后生存質量進行分析，其中12例行頸淋巴結清掃(11例為功能性頸清，1例為根治性頸清)，10例未行頸淋巴結清掃。該研究中頸清患者的生存質量評分明顯低于未進行頸清的患者。Laverick等[11]進行的一項前瞻性研究結果表明單側的Ⅲ～Ⅳ級的頸淋巴結清掃術與未行頸淋巴結清掃術的患者相比并發癥方面差異無統計學意義，但是與雙側的頸淋巴結清掃術相比，差異有統計學意義。本研究通過未行頸清的患者與功能性頸清的患者之間比較發現，兩者之間差異有統計學意義，這與前述的論文結論似乎相悖，可能是因為手術技術，患者術后護理及康復鍛煉的差異等原因導致。對于需行頸清的患者來說，創面的大小、頸清方式、是否行雙側清掃都可以對患者術后生存質量產生明顯的影響，所以在手術方式的選擇過程中應有所取舍。

3.4臨床分期、病理分級與腫瘤復發研究證實晚期腫瘤的生存質量較差，差異有統計學意義[12]。腫瘤的病理分級反映了惡性程度的高低，通常惡性程度高的腫瘤預后較差且容易復發，相關文章研究結果表明復發的患者生存質量極低，其中UWQOL中心理相關的測量指標得分最低[13]。本研究發現臨床分期以及腫瘤是否復發都會對患者的生存質量產生影響，研究顯示Ⅲ期和Ⅳ期腫瘤患者相比較Ⅰ期和Ⅱ期的腫瘤患者預后更差，且術后生存質量評分也更低。因為患者腫瘤分期反映了腫瘤的惡性程度及范圍直接影響到手術切除的范圍及頸清方式，臨床分期越高需要切除的范圍也就越大，導致患者術后生存質量越差。臨床分期越高的患者越容易復發，腫瘤的復發會對患者身心產生巨大壓力，從而產生生存質量的下降。

3.5輔助治療口腔腫瘤的治療多采用手術聯合放化療的綜合治療方法，隨著治療手段的不斷革新，輔助治療的療效也在不斷提高，并發癥發生概率不斷降低。盡管如此，術后的輔助治療仍會對患者生存質量產生影響。國外有研究證實術后接受放療的患者生存治療水平低于平均值[14]。本研究提示術后放化療的患者生存質量較差，可能是因為口腔腫瘤患者頜面部直接承受放療的副作用，放療可導致組織纖維化，影響口腔腺體分泌從而引起患者出現口干的癥狀。隨著放療化療技術的進展，我們有理由相信化放化療對患者生存質量的影響會逐漸降低甚至消失。

本研究發現，影響術后生存質量的相關因素，主要為腫瘤復發、頜骨連續性、腫瘤分期以及頸清方式等。因此在今后的的口腔腫瘤患者處理中，應從以下幾個方面著手來提高患者術后生存質量：提高腫瘤早期檢出率，手術過程中應盡量完整切除腫瘤，避免殘留，必要時可行頸部淋巴結清掃。其次對頜骨不連續患者及時行缺損的重建與修復，盡量恢復患者頜面部形態與功能，這對患者術后生存質量的提高具有重要意義。

致謝在此特別感謝安徽醫科大學第一附屬醫院口腔外科后軍主任和孫明主任在此項研究病例收集及患者隨訪方面給予本文的幫助與指導