應用負壓封閉引流綜合治療慢性難愈性創面的臨床體會

韓雷，任少強，楊靜，李大君，徐祥，劉莉云

(安徽省第二人民醫院燒傷整形科，安徽 合肥 230041)

創傷修復一直是外科修復的重點、難點，而難愈性創面的修復更是重中之重。難愈性創面局部缺血、缺氧，不僅創面修復難度大，創面長期不愈，且機體病情復雜，可伴有糖尿病、腦梗死后遺癥、肢體血管病變等相關疾病，同時機體免疫力低下，營養不良，創面細菌定植、感染、耐藥，影響創面愈合[1]。負壓封閉引流技術(VSD)可促進創面愈合，Fleischmann等[2]于1992年首先提出VSD裝置并將其應用于臨床治療，取得良好療效。創面負壓引流系統可將創面液化壞死組織充分引流，保持創面相對清潔，控制感染，且能通過負壓作用促進創周組織血管增生，加快血流速度，使創面肉芽組織增生快速，創周上皮化加速，竇道腔隙閉合，促進創面愈合，改善創面條件，提高手術修復成功率[3]。該文旨在通過VSD在臨床病例的具體應用，探討VSD的作用機制及實際療效，為臨床治療難愈性創面提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料收集安徽省第二人民醫院2014年8月至2017年12月收治的難愈性創面患者40例病例資料，根據治療類型分為觀察組和對照組，兩組病例入組均要求深度創面長期不愈，觀察組要求患者同意接受VSD自費材料的使用。觀察組男17例，女3例，年齡(64.70±15.84)歲，年齡范圍21～89歲，創面最小面積1 cm×1 cm，最大面積20 cm×30 cm，創面深度達脂肪層至骨質層，其中包括糖尿病性潰瘍5例、血管性潰瘍2例、壓瘡4例及外傷等其他原因導致的軟組織壞死形成的潰瘍9例。其中感染創面細菌培養結果菌種復雜，包括：斯圖普羅維斯菌、鮑曼/溶血不動桿菌、普通變形桿菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。對照組男15例，女5 例，年齡(60.90±16.40)歲，年齡范圍29～90歲，創面最小面積1 cm×1 cm，最大面積10 cm×25 cm，創面深度達脂肪層至骨質層，其中包括糖尿病性潰瘍4例、血管性潰瘍1例、壓瘡8例及外傷等其他原因導致的軟組織壞死形成的潰瘍7例。其中感染創面定植的細菌包括：鮑曼/溶血不動桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌、豬葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌等。兩組患者性別、年齡、創面及住院日等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。其中對照組部分病例經治療后創面不愈合，均自動出院，沒有再接受VSD治療。VSD裝置選用武漢德骼拜爾外科植入物有限公司及武漢維斯第醫用科技股份有限公司。本研究經安徽省第二人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1全身綜合治療 難愈性創面一般高齡患者居多，多伴發糖尿病、腦梗死后遺癥、肢體血管病變等相關疾病，入院后需行全身系統治療。糖尿病患者需積極監測并控制血糖水平，避免影響創面愈合。腦血管病變患者可長期臥床，需定時翻身，避免局部組織持續受壓，導致創面惡化加重及新的創面形成，同時需注意預防治療墜積性肺炎及避免下肢動靜脈血栓形成。心血管疾病患者需監控血壓水平，完善檢查，避免心臟衰竭發生。下肢血管病變可行血管彩超及造影檢查，必要時可先行介入治療血管因素。而且多數患者在相關疾病的基礎上可并發低蛋白血癥、電解質紊亂、機體免疫力低下、創面感染嚴重、細菌繁雜、多重耐藥，這些都是影響創面愈合的不利因素，需定期復查血常規及生化指標，積極糾正電解質紊亂，營養支持，必要時輸血及人血白蛋白靜脈輸入，感染創面需采用敏感抗生素治療。

1.2.2難愈性創面處理 入院后在全身治療的同時，創面的竇道腔隙行擴創引流，去除創面壞死組織，必要時行早期清創手術清除壞死組織，甚至壞死骨質，徹底止血，使創面達到相對清潔的程度。

1.2.3VSD技術 經過以上創面處理后，創面仍自愈困難，且創面手術一期修復風險大，可以應用VSD輔助治療創面。放置：清潔創面后根據創面具體大小情況設計修剪包含引流管的醫用泡沫敷料，保證其完全覆蓋創面。封閉：用乙醇擦凈創周皮膚，用透性黏貼薄膜封閉VSD敷料、創面及引流管，使其與外界隔絕。引流：引流管連接負壓裝置，VSD敷料即刻癟陷，無氣流聲響提示密閉性良好。調整負壓在0.02～0.04 Mpa行不間斷持續吸引治療。觀察：治療期間如出現泡沫敷料恢復原狀，薄膜下有滲液積聚，有氣流異響出現，表示負壓吸引治療異常，需及時排查，處理。如無問題一般7～10 d拆除VSD材料查看創面恢復情況，必要時可更換材料后繼續VSD治療。

1.2.4創面二期修復 少數難愈性創面在經過綜合治療、清創、換藥及多次VSD治療后可痊愈。但大部分患者創面經治療后可肉芽組織新鮮，竇道腔隙閉合，甚至可覆蓋裸露的大片肌腱組織及少量骨外露創面，行二期自體皮移植術即可修復創面。如經治療后肌腱、骨外露創面無法覆蓋肉芽組織，也可單獨應用組織瓣移植或聯合游離皮片移植修復創面。

1.3觀察指標在治療過程中觀察兩組患者創面換藥次數、創面愈合情況及手術成功率，對結果進行分析、對比，評價臨床療效。

1.4統計學方法所有數據采用SPSS23.0進行分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗、Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料比較兩組患者性別、年齡、創面病因、創面面積、創面深度及住院日等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1～3。

2.2治療效果比較觀察組創面換藥次數明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。觀察組5例患者經VSD治療后創面直接痊愈，對照組5例患者經傳統換藥2例創面愈合，3例創面好轉后自動出院，觀察組VSD促進創面愈合明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組創面經單次或多次VSD治療后，有效控制了創面感染，創面竇道腔隙閉合，新鮮肉芽組織覆蓋肌腱及少量骨外露創面，創周上皮化愈合速度明顯加快，且創面相對清潔，手術修復成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組一般資料及創面換藥次數比較

表2 兩組一般資料中創面病因比較/例(%)

注：兩組創面病因比較，χ2=2.111，P=0.578

表3 兩組一般資料中創面深度比較/例

注：兩組創面深度比較，χ2=2.039，P=0.392

表4 兩組病例治療效果比較/例(%)

2.3典型病例患者，男，53歲，左足皮膚破潰、流膿5 d伴下肢紅腫、疼痛入院。予以行5次VSD治療后行左足潰瘍清創+自體皮取植術。見圖1。

3 討論

慢性難愈性創面病因多樣，病情復雜，創面可以長時間不愈合，影響患者生活質量，給患者帶來肉體及精神的雙重痛苦，同時也給照顧患者的家屬帶來極大困擾。其治療原來就是傳統換藥和手術治療的結合，但是定期換藥效果欠佳，患者痛苦較大，如創面無法自愈，必須采取手術治療，但由于創面組織水腫、感染細菌繁雜，組織滲出糜爛，肉芽組織不健康，創面血供差，甚至還有膿腫、腔隙及竇道形成，導致植皮或皮瓣修復手術風險大，影響患者手術成功率。部分患者因肢體創面無法修復，可能還要在相對高位截肢治療，致殘率高，患者及其家屬身心負擔極重。

注：A為糖尿病足潰瘍創面；B為清創、換藥后，創面大片跟腱外露，竇道腔隙形成，骨質破壞；C為VSD治療中；D為行5次VSD治療，35 d后創面肉芽組織形成；E為行植皮手術后創面修復

圖1典型病例圖

VSD是一種促進創面愈合的治療技術，可以說是外科創面修復領域的一次創新。在VSD的具體臨床應用過程中，負壓引流系統可以迅速排除滲出物和壞死組織，減少機體對壞死組織毒素的吸收，影響傷口的菌群并減少感染的可能性。傷口可以保持在一個相對封閉的環境中，從而降低了外部交叉感染的可能性[4-5]。在臨床上體現在可以減少抗生素的使用，降低細菌耐藥性，觀察組創面經單次或多次VSD治療后，感染創面得到了有效控制。

臨床研究發現VSD可通過多種途徑促進創面愈合。Suh等[6]發現VSD可促進血管生成，增加血流灌注，促進傷口成纖維細胞和毛細血管內皮細胞增殖再生，提高組織微血管密度，改善組織的缺血、缺氧狀況，促進創面愈合。Yang等[7]研究認為VSD能有效地減輕炎癥和繼發壞死，減少傷口中酸性物質的數量，促進營養吸收和氧利用，促進膠原合成及肉芽生長組織，促進傷口愈合。Poon等[8]研究證實經VSD治療后可明顯減輕創周組織水腫，使血管通透性降低，進而促進創面的愈合進程。Shi等[9]認為VSD可促進細胞增殖，抑制細胞凋亡，加速上皮遷移速度，加速傷口愈合康復。本研究中筆者發現行VSD治療后可減少患者創面換藥次數，減輕患者痛苦，減少醫護工作量，同時VSD治療較常規治療可明顯促進創面愈合，與以上研究相符合。

本研究發現對于深部有肌腱或少量骨質外露創面，可以通過負壓吸引治療，促使快速生長的肉芽組織覆蓋裸露的肌腱組織甚至骨組織，為后期植皮修復提供良好的手術適應證。而且VSD對于一些有腔隙、竇道形成的創面有很好的治療效果，可促進其腔隙閉塞，提高手術成功率，為手術修復提供良好保障，甚至可以降低截肢平面，有利于患者術后功能的恢復，提高生活質量[10-12]。本研究數據分析也提示經VSD治療后患者的創面手術修復成功率明顯高于對照組。

VSD的臨床應用中需注意幾點：(1)壞死組織及異物的清除是必須的。(2)如創面面積大，可采用將泡沫敷料引流管串聯的方式將其合并以減少引流管數量，合并過程中需注意控制引流管出管方向，盡量保持同向且距離較近以利于下一步密封操作。放置VSD敷料時需注意敷料與創面盡量貼附并完全覆蓋創面，必要時可縫合固定，竇道腔隙創面甚至可以將敷料放置在腔隙內吸引，待腔隙內肉芽組織新鮮后再逐漸減少敷料放置深度以促進創面封閉愈合。(3)保持封膜的密閉性及創面的持續負壓狀態，手足等特殊部位可采用包餃子法封閉。引流管出膜處是經常漏氣的部位，需仔細封閉檢查，可采用多余薄膜環繞引流管對貼成系膜狀封閉，或兩片薄膜夾合引流管對貼成片狀封閉。(4)因創面是封閉的，要注意防治抗厭氧菌感染。(5)行負壓吸引治療可導致創面出血，清創時需注意止血徹底，避開血管，密切觀察引流情況，必要時止血對癥處理。

總之，應用VSD治療慢性難愈性創面療效確切，促進傷口愈合更快，在減輕痛苦，縮短病程的基礎上，提高了手術成功率，降低了致殘率，改善了患者的生活質量，值得推廣。