兒童急性吸入磷化鋁中毒24例臨床分析

戴紅臣， 都鵬飛

(1.阜陽市人民醫院兒科，安徽 阜陽 236000；2.安徽醫科大學第二附屬醫院兒科，安徽 合肥 230601)

磷化鋁是一種應用廣泛的殺蟲劑，主要用于糧食熏蒸殺蟲，在農村居民購買磷化鋁比較方便。由于農村居民文化水平低，對磷化鋁毒性認識不夠，近幾年磷化鋁意外中毒的病例明顯上升。磷化鋁的成分主要是鋁粉和赤磷， 含毒量很高，一噸糧食的殺蟲只需要每片3.2 g的磷化鋁3～7片[1]。在干燥的條件下，磷化鋁對人沒有危害，遇水或吸濕后即可水解， 釋放出極易被人吸收的磷化氫氣體[2]。現將阜陽市人民醫院2014—2016年收治的24例吸入磷化氫急性中毒患兒的救治報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料24例患兒均為呼吸道吸入中毒，男13例， 女11例，年齡2～13歲。中毒原因均為在存放磷化鋁熏蒸麥的房間睡眠時發生。持續吸入時間為6～14 h，中毒至就診時間2～12 h。住院時間 小于24 h 4例，2～6 d 12例，6 d以上8例。

1.2診斷標準參照《中毒急救手冊》[3]，所有患兒均有明確的毒物吸入史和典型的臨床表現。

1.3統計學方法計數資料以例數表示，其構成比和發生率以百分數描述。

2 結果

2.1臨床表現24例患兒入院時16例神志清楚，6例神志模糊，2例昏迷。所有病例均有嘔吐，發熱4例，口唇發紺8例，出現低血壓11例，休克狀態6例。呼吸17～56次/分鐘，心率89～ 166次/分鐘，經皮動脈血氧飽和度65%～97%。具體臨床表現見表1。

2.2實驗室檢查血常規：白細胞(1.7～16.7)×109·L-1。肝功能：4例丙氨酸氨基轉移酶增高。低鉀4例，血鈉、血氯、血鈣無明顯異常。心酶譜增高5例。代謝性酸中毒 8例。心電圖：2例在住院過程中出現室性心動過速，竇性心動過緩2例，竇性心動過速18例。6例出現腎功能損害，行腦電圖檢查14例，其中8例異常，行頭顱CT檢查10例，均無明顯異常。

表1 24例急性磷化鋁中毒患兒臨床表現

2.3治療輕度中毒患兒，給予止吐，補液利尿促進毒物排出。中度中毒患兒，給予吸氧，心電、血氧飽和度監護，止吐、補液利尿促進毒物排出，應用糖皮質激素以有效地減輕和控制毛細血管滲漏，補充維生素C、三磷酸腺苷、輔酶A及肌苷等，促進細胞代謝、防止中性粒細胞產生有毒的氧自由基、保護細胞膜穩定性，維持水電解質酸堿平衡，保護心、 肝、腎等重要臟器功能。重度中毒患兒，根據患兒病情，除以上措施外，休克患兒予積極擴容抗休克治療，使用血管活性藥物多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、腎上腺素等，用單獨一路靜脈通道，微泵維持泵入，根據血壓調整滴速，盡量維持血壓正常。心律失常，室性心動過速給予利多卡因，必要時予電復律。呼吸衰竭，吸氧不能改善時予氣管插管，人工呼吸機應用。2例嚴重腎功能損害進行血液突襲治療后好轉。

2.4總療效本組24例患兒，死亡4例，成功救治20例，治愈率 83.3%。死亡原因均為呼吸循環衰竭。

3 討論

磷化鋁干燥條件下沒有危害，其中毒主要見于兩種途徑，一種是通過消化道攝入，口服后在胃內迅速分解，經消化道吸收， 其中毒機制是磷化鋁與胃內水和鹽酸作用釋放磷化氫氣體。另一種是磷化鋁遇水釋放出磷化氫通過呼吸道吸入。磷化氫是無色劇毒氣體，經呼吸道吸入，對呼吸道有刺激作用，當人體接觸磷化氫濃度，大于9.7 mg·m-3時可致中毒；550～830 mg·m-3時 ,接觸0.5～1 h可發生死亡[4]。其主要是自由基損傷和非選擇性的抑制細胞色素C氧化酶，阻斷電子傳遞與抑制氧化磷酸化， 使機體發生細胞內能量危機[5]。磷化氫經呼吸道、消化道吸收后,儲存在肝臟及骨組織中,最終以磷酸鹽形式從糞、尿及汗液中排出。磷化氫在體內廣泛損害全身各個系統,導致細胞代謝障礙，特別是需要高能量的組織器官如心、肺、腦、腎等缺氧。可以引起心、肝、腎及神經系統的出血、變性、壞死,嚴重時可導致多臟器功能衰竭而死亡。磷化鋁中毒全身各系統都有中毒癥狀。 本組資料證實：以消化道表現最常見，惡心、嘔吐等癥狀發生率幾乎為100%，其次為循環系統表現，包括頑固性低血壓或休克狀態、心律失常、心肌酶譜升高等。 肝腎功能損害也不少見，表現為轉氨酶的升高，嚴重者可出現腎功能衰竭，本組有2例患兒出現腎功能衰竭；呼吸系統突出表現為低氧血癥，嚴重者可出現呼吸衰竭。少部分患兒可出現神經系統損害，表現精神差，意識常清楚，昏迷和驚厥少見。另外有代謝性酸中毒、低鉀等。

目前為止未曾報道磷化鋁中毒有特效解毒藥，臨床上強調綜合救治。 輕中度中毒患兒經積極救治，患兒癥狀很快改善，但重癥患兒一旦發生休克，很快出現呼吸循環衰竭，很難救治成活。血壓不能維持在低水平血壓狀態，常在 24 h內迅速死亡[6]。對重癥患兒監測血壓很重要，早期低血壓者，有創血壓監測能連續準確提供患兒血壓變化，更能準確反映病情，為疾病觀察提供可靠依據[7]。有報道血液灌流治療磷化鋁中毒效果明顯，可早期、快速、有效清除毒物[8-9]。本組24例患者死亡4例，成功救治20例，治愈率83.3%。但病例數較少，有待進一步積累經驗。

磷化鋁致死率高，迄今為止沒有特效解毒藥，針對磷化鋁中毒的治療，我們認為最好的辦法就是做好預防工作，防止中毒。吸入磷化氫氣體中毒者，應立即移至新鮮空氣處，更換被污染的衣服，清洗皮膚；若出現呼吸困難，應保持呼吸道通暢，并立即送醫，若發現呼吸已停止，應正確進行人工呼吸[10]。基層老百姓對該藥的毒性危害認識度不夠，有關部門應加強對磷化鋁的管理和宣傳教育。