腹主動脈球囊阻斷術(shù)在前置胎盤產(chǎn)婦中的應(yīng)用分析

儲斌，陶峰，程邊媛，秦田瑞，陳紅波

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230001)

我國“二孩政策”實(shí)施后，與胎盤異常相關(guān)疾病如兇險型前置胎盤、胎盤植入等問題日益凸顯，相應(yīng)的嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率也隨之增加，危及孕產(chǎn)婦的安全[1]。兇險型前置胎盤胎盤附著處常常血管怒張并常伴有胎盤植入[2]，剖宮產(chǎn)時常在短時間內(nèi)大量出血，而出血部位常位于宮頸內(nèi)口處甚至達(dá)到宮頸管中，導(dǎo)致手術(shù)時操作困難。如何有效暫時阻斷子宮供血、保證清晰的手術(shù)視野，是產(chǎn)科危重癥搶救面臨的挑戰(zhàn)。在骨科盆底骨折、盆底腫瘤手術(shù)中應(yīng)用腹主動脈球囊預(yù)置技術(shù)已有多年，近幾年在產(chǎn)科高危型前置胎盤患者中應(yīng)用日益廣泛，為嚴(yán)重產(chǎn)后出血風(fēng)險產(chǎn)婦的搶救提供了有效的支撐，也為盡可能減少子宮切除發(fā)揮積極意義?，F(xiàn)對安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院2015年10月1日至2016年10月31日間22例兇險型前置胎盤或前置胎盤合并其他高危因素患者應(yīng)用此技術(shù)的病例進(jìn)行分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年10月1日至2016年10月31日在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院住院分娩產(chǎn)婦，術(shù)前評估為兇險型前置胎盤或前置胎盤伴胎盤植入可能，估計術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后大量出血高風(fēng)險患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對于有造影劑過敏史或禁忌及血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者均知情同意。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備盡量通過超聲、核磁共振成像技術(shù)等評估胎盤位置及植入情況便于術(shù)中選擇子宮切口，術(shù)前盡量糾正產(chǎn)婦貧血狀態(tài)。

1.3操作方法腹主動脈球囊預(yù)置：孕婦仰臥數(shù)字減影血管造影手術(shù)臺上，在局部麻醉下行改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈引入導(dǎo)絲，置入12F血管鞘；通過導(dǎo)絲引導(dǎo)將8F球囊置入腹主動脈，利用腰椎及造影劑冒煙定位于腎動脈水平以下，髂總動脈分叉上方。術(shù)中充、放球囊良好后抽空球囊生理鹽水，固定血管鞘及球囊導(dǎo)管，右側(cè)下肢伸直制動直至拔除球囊。

剖宮產(chǎn)術(shù)：平車將孕婦轉(zhuǎn)入普通手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，施行全身麻醉。胎兒娩出后，擴(kuò)張球囊阻斷腹主動脈血流，同時根據(jù)術(shù)中情況采用止血皮條環(huán)扎子宮下段、各種產(chǎn)科壓迫縫合止血方法、子宮動脈結(jié)扎、胎盤剝離面出血處縫扎。確切止血后抽出球囊中液體，觀察止血效果確切再行關(guān)閉宮腔、腹腔、腹壁各層。

術(shù)中注意事項(xiàng)：腹主動脈血流阻斷時間一次不超過20 min，如仍需繼續(xù)手術(shù)操作，間隔5 min后再次擴(kuò)張球囊。監(jiān)測下肢血氧飽和度、觀察足背動脈搏動、下肢皮膚溫度等。

術(shù)后觀察：繼續(xù)觀察產(chǎn)后出血情況，必要時可通過血管鞘栓塞子宮動脈血管。如觀察無活動性出血或已經(jīng)行子宮切除術(shù)，術(shù)后不保留血管鞘。術(shù)后指導(dǎo)患者按摩下肢，預(yù)防靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

2.1一般情況22例孕婦年齡(30.86±4.91)歲，年齡范圍24～40歲，孕周(37+2±1+3)周，孕周范圍35+1～40+2周。孕次2～7次，產(chǎn)次1～3次。其中1例初產(chǎn)婦，有一次人流病史，此次超聲提示中央性前置胎盤合并胎盤植入。

2.2腹主動脈球囊預(yù)置指征兇險型前置胎盤20例，其中3例有兩次剖宮產(chǎn)史。2例為中央性前置胎盤，其中1例合并血小板減少、1例術(shù)前超聲提示胎盤植入。

2.3術(shù)中情況球囊充水量為6～13 mL，平均7(5～9)mL，球囊充盈后術(shù)中止血效果不佳、手術(shù)視野仍不清者可增加注水量，最多達(dá)13 mL。術(shù)中出血量400～4 000 mL，平均出血量1 000(600～1 625 mL)，12例輸注血制品。術(shù)中均配合應(yīng)用多種止血性手術(shù)方法，進(jìn)行子宮壓迫縫合及去血管化處理，并縫扎宮腔面出血處，必要時術(shù)后放置Bakri球囊壓迫等止血方法。6例術(shù)后配合子宮動脈栓塞，2例行子宮切除。 1例術(shù)后出現(xiàn)休克癥狀，再次進(jìn)腹探查發(fā)現(xiàn)闊韌帶血腫。新生兒輕度窒息3例。有1例患者因合并癲癇發(fā)作于術(shù)后2 d穩(wěn)定后轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，其余所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，住院時間(7.55±3.29)d，住院時間范圍2～18 d，均順利出院。見表1。

3 討論

2016年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，我國2015年孕產(chǎn)婦死亡率為20.1/10萬，產(chǎn)后出血占孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成的21.1%[3]。對于產(chǎn)后出血的處理，在子宮按摩壓迫、宮縮劑、止血藥物效果不顯時應(yīng)采用手術(shù)方法止血 ，包括多種子宮壓迫縫合及各種子宮去血管化處理，所有這些操作都需要清晰的手術(shù)視野、熟練的操作技巧[4]。前置胎盤患者術(shù)中出血部位多在子宮下段且接近宮內(nèi)口處，且子宮下段處通常肌層菲薄甚至僅殘留漿膜層，同時常伴有明顯腹腔粘連，一旦出血視野不清，導(dǎo)致縫扎止血困難增加子宮切除概率甚而孕產(chǎn)婦死亡。早期在婦科腫瘤及盆底手術(shù)中有應(yīng)用腹主動脈鉗夾及硅膠管環(huán)形暫時阻斷腹主動脈的方法，控制盆腔的出血有良好效果[5-6]。但髂內(nèi)動脈結(jié)扎手術(shù)操作難度較大、需要對盆底手術(shù)熟練的婦科醫(yī)師操作，若髂內(nèi)靜脈受損反而導(dǎo)致病情惡化，在基層醫(yī)院推廣困難[7]。

1997年，Dubois等[8]即報道了2例應(yīng)用髂內(nèi)動脈球囊栓塞的報道，近年國內(nèi)該技術(shù)已經(jīng)逐步推廣并取得良好的效果[9]。本研究結(jié)果顯示在剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置腹主動脈球囊有良好的止血效果，術(shù)中手術(shù)視野相對清晰，使手術(shù)操作難度降低。增加手術(shù)醫(yī)師在可接受的失血范圍內(nèi)采取搔刮宮腔、縫合胎盤植入創(chuàng)面等手術(shù)方法止血的時間，減少子宮切除的概率，改善了圍手術(shù)期的結(jié)局。尤其對于術(shù)中粘連明顯時，清晰的視野有助于精確地操作從而減少對周圍組織臟器誤傷的概率。

對于前置胎盤并發(fā)嚴(yán)重產(chǎn)后出血的處理，在迅速糾正休克、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時，徹底止血才是關(guān)鍵。本項(xiàng)目顯示該技術(shù)可術(shù)中短時減少盆腔血供，便于進(jìn)行相關(guān)的止血性手術(shù)操作，但最終的徹底止血仍依賴多種縫合方式完成。在縫合止血完成后，需抽空腹主動脈球囊內(nèi)液體3～5 min，觀察縫扎的效果。本研究中有1例術(shù)后出現(xiàn)休克癥狀，再次進(jìn)腹發(fā)現(xiàn)闊韌帶血腫予行清除，考慮與術(shù)中縫扎不徹底有關(guān)，需要避免發(fā)生。對于術(shù)后繼續(xù)有活動性出血者，在生命體征平穩(wěn)的情況下進(jìn)行子宮動脈栓塞治療無疑是一個有效的補(bǔ)充。本項(xiàng)目有6例術(shù)后補(bǔ)充行子宮動脈栓塞治療，取得良好效果。對于子宮保留確實(shí)存在困難者，及時行子宮切除，而球囊的阻斷效果有利于快速進(jìn)行子宮的切除操作。清晰的視野使急癥子宮切除可以迅速鉗夾、切斷，保障手術(shù)的安全性。本研究中有2例子宮切除，1例為合并子宮腺肌癥，1例為發(fā)生失血性休克并胎盤植入。

表1 22例病例基本情況及處理

注：a示表中所列為該患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，患者術(shù)后并發(fā)闊韌帶血腫進(jìn)行再次剖腹探查，后續(xù)出血量無法精確估計；結(jié)扎=子宮動脈上/下行支結(jié)扎，縫扎=各種子宮壓迫縫合術(shù)，栓塞=子宮動脈栓塞術(shù)，Bakri=Bakri球囊

本研究均為介入科進(jìn)行腹主動脈球囊術(shù)前預(yù)置，對于球囊放置的選擇有三種方式，包括腹主動脈球囊、髂總動脈球囊、髂內(nèi)動脈球囊[10]。髂內(nèi)動脈阻斷可特異性阻斷子宮動脈血供，同時降低了遠(yuǎn)端血管血栓形成和下肢供血不足等風(fēng)險。但定位相對困難，如果放射線下進(jìn)行可能增加對胎兒的輻射。且由于盆腔血管存在大量交通支，有時阻斷效果欠佳，一般應(yīng)聯(lián)合子宮動脈栓塞應(yīng)用。髂總動脈水平的阻斷相對有效且較髂內(nèi)放置容易。腹主動脈的放置因?yàn)榕枨患跋轮┚钄啵灾寡Ч^好。我院施行的全部為腹主動脈球囊，其在于實(shí)施簡單、操作快捷，熟練的操作者僅需2 min即可完成[11]，在基層醫(yī)院便于開展，且有良好的止血效果。本研究的病例均為術(shù)前評估后進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置，然后進(jìn)行手術(shù)。對于急診情況下的前置胎盤并發(fā)胎盤植入，有雜交手術(shù)室的醫(yī)院可即刻進(jìn)行腹主動脈球囊的置入，較髂內(nèi)、子宮動脈介入栓塞等方法快捷而阻斷完全。

腹主動脈阻斷球囊置入術(shù)操作過程簡單、易行，在外科已有較多應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，但仍要術(shù)前充分溝通，以避免可能出現(xiàn)的醫(yī)源性損傷及潛在的醫(yī)患糾紛。其可能存在的潛在并發(fā)癥，如阻斷造成的缺血再灌注損傷、靜脈血栓的形成、抗凝劑對止血效果的影響、球囊放置失敗造成血管破裂、放射線的影響等。一般認(rèn)為腹主動脈阻斷不應(yīng)超過1 h，動物實(shí)驗(yàn)及人體臨床經(jīng)驗(yàn)均提示一次阻斷25 min以下不會造成永久傷害[12-14]。我們的研究單次阻斷均不超過20 min，已經(jīng)取得足夠的手術(shù)時間。如仍需繼續(xù)手術(shù)，在配合其他止血方法下排空球囊5 min然后再次阻斷，避免組織長時間缺血。術(shù)后進(jìn)行肢體按摩，如有靜脈血栓形成，則盡早行溶栓治療。本研究中未出現(xiàn)明顯血栓形成，但在實(shí)際操作中需要注意預(yù)防，制動及下肢活動需要平衡。外科手術(shù)時有學(xué)者推薦在阻斷腹主動脈后行部分肝素化，我們的研究中患者均系產(chǎn)后出血高風(fēng)險患者，故未使用抗凝劑，但術(shù)后需嚴(yán)格監(jiān)測凝血指標(biāo)并指導(dǎo)下肢活動。腹主動脈球囊的阻斷平面應(yīng)該在位于腎動脈遠(yuǎn)端的腹主動脈，如果定位不準(zhǔn)放置過低或下移可造成髂內(nèi)動脈破裂，球囊導(dǎo)管位于腎動脈以上水平則對腎動脈血流發(fā)生影響，故操作時應(yīng)在影像學(xué)指引下進(jìn)行。同時球囊放置后應(yīng)在介入科即進(jìn)行逐漸擴(kuò)張球囊觀察阻斷血流所需液體，避免術(shù)中盲目擴(kuò)張過多造成血管損傷，術(shù)中選擇適宜球囊的合適壓力和壓迫時間。證據(jù)顯示孕婦短期暴露于X射線(特別是<100 mGy)不會增加新生兒畸形及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能性，尤其此時胎兒已屬孕晚期[11]。崔世紅等[15]采用術(shù)中剖宮產(chǎn)術(shù)前腹主動脈球囊預(yù)置，測量胎兒所受X線輻射的量(3.4±1.1)mGy。也有報道研究在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下可以簡單準(zhǔn)確地完成腹主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)的實(shí)施從而減少放射線對胎兒的損傷[16]。其他如導(dǎo)管導(dǎo)絲折斷、感染等，選用優(yōu)質(zhì)器械、嚴(yán)格無菌操作可有效避免。

綜上所述，對于高危型前置胎盤患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置腹主動脈球囊是有效保障手術(shù)安全的方法，其操作簡單易行，便于在基層醫(yī)院推廣。但其也存在潛在并發(fā)癥，在臨床應(yīng)用中需要嚴(yán)格操作規(guī)范、加強(qiáng)監(jiān)測，及時處理并發(fā)癥。目前該方法還缺少業(yè)內(nèi)共識及治療規(guī)范，需要進(jìn)行多中心的隨機(jī)對照研究，分析不同球囊放置的方法及利弊，進(jìn)一步累積數(shù)據(jù)為臨床診治提供參考。