50例腦梗死合并糖尿病的診療

黃素梅

【摘要】 目的：分析老年糖尿病合并腦梗死的特點，并研究甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖的臨床應用價值。方法：選取2015年10月-2016年11月筆者所在醫(yī)院收治的50例老年糖尿病合并腦梗死患者，按照隨機數字表法分為對照組（25例，采用諾和靈30R治療）與觀察組（25例，采用甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療），比較兩組治療效果、血糖指標水平、神經功能缺損評分及低血糖事件發(fā)生情況。結果：治療后，觀察組的FBG、2 h PBG及HbA1c等血糖指標及神經功能缺血評分明顯優(yōu)于治療前及對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療總有效率為96.00%，明顯高于對照組的76.00%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組低血糖事件發(fā)生率為4.00%，明顯低于對照組的24.00%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：針對老年糖尿病合并腦梗死患者，采取甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療有助于快速降低血糖指標情況，改善神經功能缺損程度，具有療效理想，安全可靠的特點，具有較高的推廣價值。

【關鍵詞】 糖尿病； 腦梗死； 甘精胰島素； 阿卡波糖

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.11.065 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）11-0135-03

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的代謝性疾病，其主要的臨床癥狀表現(xiàn)為多尿、多食、多飲及消瘦[1]。糖尿病患者在出現(xiàn)糖尿病合并腦梗死后，其腦損害較為嚴重，同時神經功能預后較差，將會對患者的生存質量產生極大影響，嚴重的甚至可導致死亡[2]。因此，針對糖尿病合并腦梗死患者，必須加強血糖控制，而低血糖又會加重腦梗死。甘精胰島素屬于一種療效理想的長效胰島素類似物，可以平穩(wěn)降糖，同時具有較低的低血糖事件發(fā)生率[3]，而阿卡波糖能夠對餐后血糖起到降低的功效。筆者所在醫(yī)院進一步探討了甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖在老年糖尿病合并腦梗死患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月-2016年11月筆者所在醫(yī)院收治的50例老年糖尿病合并腦梗死患者，所有患者均滿足世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年糖尿病診斷標準并經頭顱CT證實為腦梗死，將其按隨機數字表法分為觀察組與對照組。觀察組25例，其中男13例，女12例；年齡62～79歲，平均（68.19±2.67）歲；糖尿病病程2～9年，平均（7.49±1.08）年。對照組25例，其中男15例，女10例；年齡62～81歲，平均（68.24±2.65）歲；糖尿病病程2～10年，平均（7.51±1.11）年。兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有均經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，經患者同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均給予飲食療法、運動療法、精神療法等積極控制血糖，同時給予活血、神經細胞保護藥物及抗血小板聚集藥物等對腦梗死行對癥治療，并加強肢體功能鍛煉。基于此，對照組注射諾和靈30R（廠家：NovoNordiskA/S，批號：注冊證號X19990260）治療，4～12 U/次，1次/d，給藥時間為每天7：00 AM與19：00 PM兩次；觀察組皮下注射甘精胰島素（廠家：Aventis Pharma Deutschland，批號：進口藥品注冊證號S20030079）治療，起始劑量為0.15 U/kg，1次/d，給藥時間為每天22：00 PM，同時聯(lián)合口服阿卡波糖（廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：國藥準字H19990205）治療，25～100 mg/d，3次/d。兩組均連續(xù)治療3個月，同時配合合理的運動及飲食輔導。

1.3 觀察指標與評價標準

測定兩組治療前后的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。記錄兩組血糖低于3.2 mmol/L或低血糖癥狀發(fā)生情況。遵循《腦卒中臨床神經功能缺損程度評分標準》對兩組療效進行評定，若功能缺損評分較治療前減少91%～100%，同時殘疾程度為0則評定為基本痊愈；若減少46%～90%，同時殘疾程度屬于1～3級則評定為顯效；若減少18%～45%則評定為有效；若減少低于17%（含17%）則評定為無效。總有效率=100%-無效率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖指標及神經功能缺損評分情況比較

治療前，兩組血糖指標情況及神經功能缺損評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組的FBG、2 h PBG及HbA1c等血糖指標及神經功能缺血評分明顯優(yōu)于治療前及對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組療效比較

觀察組治療總有效率為96.00%（24/25），明顯高于對照組的76.00%（19/25），比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組療效比較 例（%）

組別 無效 有效 顯效 基本痊愈 總有效

觀察組（n=25） 1（4.00） 14（56.00） 6（24.00） 4（16.00） 24（96.00）

對照組（n=25） 6（24.00） 13（52.00） 4（16.00） 2（8.00） 19（76.00）

字2值 4.152 8

P值 0.041 6

2.3 兩組低血糖事件發(fā)生情況比較

觀察組出現(xiàn)夜間低血糖事件1例，發(fā)生率為4.00%（1/25）；對照組出現(xiàn)6例，發(fā)生率為24.00%（6/25）。觀察組低血糖事件發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.152 8，P=0.041 6）。

3 討論

3.1 老年糖尿病合并腦梗死的特點

糖尿病屬于中老年人的常見病及多發(fā)病，具有發(fā)展緩慢，癥狀隱匿的特點，少數患者不會出現(xiàn)典型的體征及“三高一低”的癥狀，因此極易被患者及醫(yī)生忽視，常常在突然出現(xiàn)腦血管病之后才于醫(yī)院診治[4]。臨床上普遍認為糖尿病的病因與遺傳、脂代謝異常及內分泌失調相關。中老年人因體內胰島素分泌不足，內分泌紊亂，加上高血糖、高血脂及肥胖等外在因素的影響，極易引發(fā)糖代謝紊亂的現(xiàn)象。糖尿病患者因血糖黏稠度增加，血小板對血管壁黏附性增強，紅細胞可變性降低，加上膽固醇合成增多、脂代謝異常的影響，極易誘發(fā)全身小動脈硬化，導致血管出現(xiàn)缺血、缺氧及玻璃樣變等諸多病理改變。此外，腦部血管會出現(xiàn)彈性降低及管腔狹窄的現(xiàn)象，增加了損害末梢神經、眼底、心腦腎的風險，據相關資料顯示，糖尿病患者合并腦梗死的發(fā)病率可高達1/3[5]，少數患者還可合并腦出血、癡呆以及腦萎縮等疾病。因此，平穩(wěn)控制血糖是防治腦梗死的關鍵，然而，過低的血糖同樣可導致神經細胞發(fā)生缺氧壞死等癥狀，增加再梗死的風險。

據相關研究顯示，血糖水平與糖尿病合并腦梗死病情嚴重程度相關，血糖水平越高，病情則越嚴重[6]。分析其中的原因主要與以下因素相關：（1）高血糖患者腦缺血時將影響腦組織對糖有氧代謝的過程，加速無氧糖酵解，增加乳酸生成，進而引發(fā)缺血區(qū)乳酸性酸中毒；此外，還可生成大量血栓烷A2，引發(fā)腦ATP再生減少，致使鈉泵功能衰竭以及鈉離子內流，此類因素均可誘發(fā)腦細胞水腫，進一步損害缺血腦組織。（2）糖尿病患者存在高血液黏稠度及彌漫性血管病變的現(xiàn)象，一旦血糖顯著升高、脫水時，便可增加血液黏稠度，對梗死區(qū)側支循環(huán)產生影響，進而擴大梗死灶。（3）腦梗死的范圍越大則應激反應越嚴重，同時血糖也將越高。另有資料表明，血糖水平與急性期預后相關，若血糖水平超過16.70 mmol/L，則預后不良，可出現(xiàn)病情惡化甚至死亡的現(xiàn)象，將明顯增加病死率[7]，分析其中的原因主要與血糖顯著升高時極易引發(fā)酮癥酸中毒或其他全身并發(fā)癥，加重病情有關。因此，在治療的過程中要注重加強血糖控制，避免梗死面積擴大。

3.2 高血糖對血管的病變危害及二級預防

3.2.1 高血糖對血管的病變危害 糖尿病并發(fā)血管病變屬于糖尿病患者臨床多發(fā)并發(fā)癥之一，患者可能會因為血管過于狹窄或者血管閉塞造成肢體壞疽，部分患者甚至出現(xiàn)截肢或者腦梗死等腦血管疾病，導致其生存質量明顯下降，危及患者生命和健康[8]。有數據表明，糖尿病并發(fā)腦梗死的發(fā)生率大概為5%，究其原因，主要是因為糖尿病患者存在高血糖及高血脂的現(xiàn)象，且其血液黏稠度通常比較高，可能會造成患者血流緩慢或者出現(xiàn)瘀滯及動脈硬化的問題，進而誘發(fā)腦梗死[9]。糖化血糖蛋白（HbA1c）是反應糖尿病患者長期平均血糖的“金標準”，根據國際糖尿病聯(lián)盟及中國糖尿病防治指南，糖尿病患者對于血糖控制的目標應為HbA1c水平小于6.5%[10]。因此，在糖尿病合并腦梗死的診療過程中也應將HbA1c水平控制在這一水平。然而，實際工作中即便是能夠對HbA1c進行良好控制，仍有可能存在一定的血糖波動，造成各種血管并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，不管是1型糖尿病亦或是2型糖尿病，其在傳導動脈以及阻力動脈內皮細胞依賴性舒張功能（EDVD）上均與血糖水平呈現(xiàn)出負相關的特點[11]。還有研究稱，糖尿病血管EDVD以及內皮細胞非依賴性舒張功能（EIDVD）在糖耐量低減期間出現(xiàn)明顯受損，同時與其血糖水平之間存在密切關系[12]。由此可知，持續(xù)的高血糖及反復的餐后高血糖均可能造成糖尿病血管病變。有國外研究發(fā)現(xiàn)，針對1型糖尿病患者進行診療過程中，將HbA1c水平控制在<7.1%，能夠促進微血管病變發(fā)生概率的大幅降低，延緩其病變發(fā)展，實現(xiàn)對肱動脈舒張功能的有效改善等[13]。

3.2.2 高血糖血管病變的二級預防 有報道稱，HbA1c每提高1%，糖尿病患者并發(fā)冠心病的風險就增加15%～18%，而并發(fā)外周動脈疾病的風險則增加28%～32%，可見高血糖對于血管病變的危害性之大[14]。因此，必須要加強對糖尿病患者的二級預防工作，加強對HbA1c等的檢測，實現(xiàn)對糖尿病血管并發(fā)癥的有效預測，針對糖尿病危險分層進行科學評估，以便實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)，早期控制預防，同時實現(xiàn)早期治療，延緩糖尿病血管病變及其發(fā)展。根據美國腦卒中二級預防指南，并發(fā)糖尿病的缺血性腦卒中患者必須要針對其血糖進行有效控制，降低微血管病變及大血管病變發(fā)生率。中國卒中指南提出，糖尿病血糖控制應將其把目標設置為HbA1c小于6.5%，然而針對高危糖尿病2型患者血糖水平過低可能誘發(fā)病死[15]。針對糖尿病并發(fā)高血壓患者，可通過血管緊張素轉換酶抑制劑等進行治療，將其血壓控制在130/80 mm Hg以下，實現(xiàn)對患者血糖水平及血壓水平的有效控制，同時使用他汀類藥物，減少腦卒中發(fā)生風險。

3.3 甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療老年糖尿病合并腦梗死的效果

糖尿病合并腦梗死屬于臨床多發(fā)神經內科疾病之一，腦梗死是造成糖尿病患者死亡的常見原因，而要想實現(xiàn)對糖尿病患者腦梗死的有效防止，科學的血糖控制屬于重中之重。甘精胰島素屬于一種長效胰島素類似物，當皮下注射后，在人體內發(fā)生的生理及化學反應與人體自身分泌的胰島素類似，可以通過促進脂肪末梢組織與人體骨骼肌吸收葡萄糖，通過相應激素傳播而發(fā)揮抑制、降低肝糖原分解的作用，能夠促進胰島素等電點的提高，使其能夠在酸性環(huán)境中可溶，在中性環(huán)境中沉著，可達到延緩吸收的目的。此外，此種藥物具有平穩(wěn)、作用維持高達24 h，且無峰值的特點，因而血糖變異小，能夠顯著降低低血糖事件的發(fā)生，促使HbA1c安全達標率進一步提高，改善糖尿病并腦梗死的療效。阿卡波糖屬于一種α-糖苷酶抑制劑，是臨床上一種使用較為廣泛的口服降糖藥物，可在小腸內通過對α葡萄糖苷酶發(fā)揮競爭性抑制而達到阻礙食物中蔗糖及多糖等物質的分解的作用，最終發(fā)揮降低餐后血糖的效果。同時僅約1%～2%的藥量可吸收入血，因而幾乎無藥物交互作用，可與其他任何具有降糖功效的藥物聯(lián)用，以達到改善血糖波動的作用。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組接受甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療后，其神經功能缺損評分、治療總有效率及低血糖時間發(fā)生率等指標均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療后觀察組的FBG、2 h PBG及HbA1c分別為（6.23±1.31）mmol/L、（9.14±2.31）mmol/L

和（6.85±0.47）%，均明顯優(yōu)于對照組的（8.25±1.21）mmol/L、（12.21±1.98）mmol/L和（9.02±1.85）%，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。該研究結果與大量臨床研究基本吻合。這充分證實了甘精胰島素及阿卡波糖聯(lián)合應用于糖尿病合并腦梗死中確實能夠大大改善患者血糖水平，治療效果良好。

綜上所述，將甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖應用于老年糖尿病合并腦梗死患者的治療中，能夠有效控制血糖水平，改善神經功能缺損程度，療效理想，安全性高，值得臨床上推廣及應用。

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（收稿日期：2017-11-10）