手術聯合131I、甲狀腺片治療甲狀腺乳頭狀癌的效果

高俊

[摘要]目的 探討手術聯合131I、甲狀腺片治療甲狀腺乳頭狀癌的效果。方法 將2013年3月～2014年3月在我院普外科治療的78例甲狀腺乳頭狀癌患者隨機分為對照組和觀察組，每組各39例。對照組采用胸乳入路腔鏡手術切除甲狀腺治療，觀察組在此基礎上服用131I、甲狀腺片治療，比較兩組3年生存率、復發率、術后各項細胞因子水平。結果 觀察組3年生存率明顯高于對照組，而復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組治療后3、6個月的血清腫瘤抑制基因（p53）、細胞凋亡信號受體（Fas）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）細胞周期素E（CyclinE）蛋白與術后即刻比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后3、6個月p53、Fas、TNF-α、CyclinE與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 手術聯合131I、甲狀腺片治療甲狀腺乳頭狀癌效果顯著，能持續抑制腫瘤發展，延長生存周期，降低復發率，有積極的臨床意義。

[關鍵詞]甲狀腺乳頭狀癌；胸乳入路腔鏡手術；131I；甲狀腺片

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（b）-0069-03

Effect of surgery combined with 131I and Thyroid Tablets in the treatment of thyroid papillary carcinoma

GAO Jun

Department of General Surgery，Jiangxi Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Jiangxi Province，Nanchang 330000，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of surgery combined with 131I and Thyroid Tablets in the treatment of papillary thyroid carcinoma.Methods 78 patients with thyroid papillary carcinoma who were treated in the department of general surgery in our hospital from March 2013 to March 2014 were randomly divided into two groups，39 cases in each group.The control group was given thyroidectomy via endoscopic chest-breast approach.On this basis，the observation group was given 131I and Thyroid Tablets for treatment.Three-year survival rate，recurrence rate and postoperative cytokines levels were compared between the two groups.Results The 3-year survival rate in the observation group was significantly higher than that in the control group，while the recurrence rate was significantly lower than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）；serum tumor suppressor gene（p53），Fas，TNF-α and CyclinE protein in the two groups at 3 months and 6 months after treatment were compared with those immediately after the surgery，the differences were statistically significant （P<0.05）；the levels of p53，Fas，TNF-αand CyclinE in the observation group at 3 months and 6 months after treatment were significantly different from those in the control group（P<0.05）.Conclusion Surgery combined with 131I and Thyroid Tablets has a significant effect in the treatment of papillary thyroid carcinoma，which can continue to inhibit tumor development，extend the life cycle and reduce the recurrence rate，and has a positive clinical significance.

[Key words]Papillary thyroid carcinoma；Chest-breast endoscopic surgery；131I；Hyroid Tablets

甲狀腺乳頭狀癌是一種常見的甲狀腺腫瘤類型，占到所有甲狀腺腫瘤的80%以上，好發于40歲前的女性，主要表現為頸部無痛性包塊，且多伴隨吞咽動作而上下移動，病情進展緩慢，但分化程度較高，淋巴轉移率高，給臨床治療方案的選擇帶來一定困難。手術切除甲狀腺是臨床首選治療方法，但因遠處轉移、頸淋巴結轉移、原發腫瘤體積等原因導致無法徹底切除干凈，對病情的預后產生明顯影響[1]。臨床研究顯示，131I核素治療及甲狀腺激素抑制治療對減少甲狀腺殘留、抑制殘余腫瘤細胞、改善患者預后有重要臨床意義[2]。本研究分析手術聯合131I、甲狀腺片治療甲狀腺乳頭狀癌效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2013年3月～2014年3月在我院普外科治療的78例甲狀腺乳頭狀癌患者隨機分為兩組，每組各39例。觀察組男11例，女28例；年齡24～61歲，平均（38.7±6.9）歲。對照組男12例，女27例；年齡22～59歲，平均（37.6±7.4）歲。所有患者均符合甲狀腺乳頭狀癌診斷標準，術前行CT或B超檢查顯示甲狀腺存在孤立或多發結節，平均腫瘤直徑（3.16±1.37）cm，經病理學檢查為甲狀腺乳頭狀癌；根據國際抗癌聯盟協會（UICC）分期標準，Ⅰ期54例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例。所有患者均知情同意，自愿加入本研究，并經我院醫學倫理委員會批準。排除合并遠處轉移者、伴有其他惡性腫瘤者、嚴重肝腎功能障礙者、難以耐受131I核素治療者。兩組的年齡、性別、臨床分期、手術方法等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用胸乳入路腔鏡手術切除甲狀腺治療。在全身麻醉下經胸乳入路，建立皮下隧道，置入套管針和腔鏡，再于左右乳暈上緣各做1個小切口，置入超聲刀和無損傷抓鉗，采用超聲刀和電鉤將腫瘤完全切除，送快速病理檢查，行甲狀腺切除或次全切除，術中若發現腫大淋巴結者行中央區功能性清掃，最后徹底沖洗術區，數針縫合頸前肌群，于甲狀腺殘窩放置引流管[3]。在此基礎上，觀察組術后服用左甲狀腺素鈉片（深圳市中聯制藥有限公司，國藥準字：H20010522）150～300 μg/d；并于術后4～6周服用131I，分2～6次服用，每次100 mCi（1Ci=3.7×1010Bq），期間密切觀察患者促甲狀腺激素水平，并及時調整左甲狀腺素鈉片藥量，促甲狀腺激素水平維持在0.05～0.1 mIU/L[4]。

1.3觀察指標

①分別于術后即刻、術后3、6個月測定血清腫瘤抑制基因（p53）、細胞凋亡信號受體（Fas）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、細胞周期素E（CyclinE）的蛋白水平，采用酶聯免疫吸附法測定p53、Fas、TNF-α及CyclinE，試劑盒用南京建成生物有限公司生產，按照試劑盒操作步驟嚴格操作；②術后隨訪3年，統計復發率，記錄復發部位及復發時間，有無遠處轉移，并統計3年生存率。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據統計，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組復發情況及3年生存率的比較

觀察組3年生存率明顯高于對照組，而復發率、遠處轉移率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時間段各細胞因子水平的比較

兩組治療后3、6個月的p53、Fas、TNF-α、CyclinE與術后即刻比較，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后3、6個月的p53、Fas、TNF-α、CyclinE與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺腫瘤中發病率較高，以年輕女性多見，近年來，臨床發病率呈逐年增高趨勢。本病的發病原因較多，發病機制復雜，一般認為與遺傳、激素、環境等因素有關，而橋本甲狀腺炎、放射線、碘缺乏、致甲狀腺腫物質等也可導致本病[5]。

與其他腫瘤類型不同，甲狀腺乳頭狀癌是在多中心發生的，臨床可通過影像學檢查發現甲狀腺內癌性結節病灶，但在甲狀腺其他部位也可有癌細胞存在，只因為癌細胞較少未形成明顯的癌結節，且多數病灶可通過腺內淋巴管進行擴散和轉移，給臨床治療帶來很大難度[6-7]。因此，臨床手術切除僅能做到肉眼切除甲狀腺腫瘤組織，無法做到顯微鏡下切除，術后可能存在癌細胞或甲狀腺細胞殘留。

胸乳入路腔鏡手術切除甲狀腺是一種新型的微創手術方法，經胸前壁乳暈入路美容效果好，操作空間大。但手術切除范圍臨床仍有爭議，一般多采用甲狀腺全切除或次全切除，而目前公認的切除最低范圍是患側腺葉全切除[8]。淋巴結的清掃臨床也存在爭議，對腫瘤直徑超過1.5 cm的考慮改良性清掃，而對于局限性一側腺體內較小腫瘤可采用中央淋巴結清掃或頸部淋巴結功能性清掃[9]。但手術要嚴格把握細節操作，以免損傷甲狀旁腺，另外注意對喉返神經的保護，避免出現聲音嘶啞或是喉返神經損傷[10]。

為防止術后腫瘤細胞的殘留，減少復發，改善預后，臨床需配合131I核素治療，131I是國際上公認的甲狀腺乳頭狀癌治療手段，利用甲狀腺乳頭狀癌具有高度攝取和濃聚碘的能力，患者服用131I后，會被腫瘤細胞特異性吸收，之后隱藏于腫瘤細胞中的131I會釋放β射線消滅腫瘤細胞，能夠達到真正意義上的靶向治療，獲得徹底治愈效果，這也是第1個能夠被人類徹底治愈的腫瘤[11-12]。臨床學者指出，131I核素治療對術后殘留組織具有很高的治療成功率，且對大部分頸部淋巴結轉移灶和縱隔淋巴結轉移灶有較高清除效果，并能監測甲狀腺球蛋白水平，便于及時發現復發和遠處轉移情況[13]。

p53、Fas、TNF-α、CyclinE均與甲狀腺腫瘤的發生發展有密切關系。p53、Fas、TNF-α水平的升高可增強殺滅腫瘤細胞的能力，抑制腫瘤發作。CyclinE可調控細胞的分裂和增殖，對腫瘤的發展有促進作用[14]。p53、Fas、TNF-α水平越高，CyclinE水平越低表示腫瘤的抑制能力越高，腫瘤的復發或轉移可能性越低[15]。因此，研究p53、Fas、TNF-α、CyclinE水平對病情預后的判斷有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，觀察組3年生存率明顯高于對照組，而復發率、遠處轉移率明顯較低，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組治療后3、6個月的p53、Fas、TNF-α、CyclinE與術后即刻相比，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后3、6個月p53、Fas、TNF-α、CyclinE與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示手術聯合131I、甲狀腺片治療甲狀腺乳頭狀癌效果確切，有利于改善預后，增強治療效果，甚至達到治愈，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-12-11 本文編輯：崔建中）