吻合器痔環切術聯合痔核縫扎術治療出血性重度痔的臨床效果

陳杏儀 廖明 梁家基 彭小春

[摘要]目的 探討吻合器痔環切術（PPH）聯合痔核縫扎術治療出血性重度痔的臨床效果。方法 選取2015 年6月～2017年12月我院收治的100例出血性重度痔患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組50例。對照組行單純PPH術，研究組行PPH聯合痔核縫扎術，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、疼痛評分（NRS）、術后出血情況、治愈率和并發癥等的情況。結果 研究組的手術時間長于對照組，術中出血量顯著大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組術后出血發生率為0%，顯著低于對照組的22%，研究組的治愈率（90%）顯著高于對照組（72%），差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組肛門狹窄和肛門失禁發生率均為0.0%，低于對照組的20.0%和18.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 PPH聯合痔核縫扎術治療出血性重度痔較單純PPH手術效果更優，適合臨床推廣。

[關鍵詞]痔；吻合器痔環切術；聯合痔核縫扎術；療效

[中圖分類號] R657.18 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（b）-0051-03

Clinical effect of procedurefor prolapse and hemorrhoids combined with hemorrhoids ligation in the treatment of haemorrhagic severe hemorrhoids

CHEN Xing-yi LIAO Ming LIANG Jia-ji PENG Xiao-chun

Department of Anorectal，the Fourth People′s Hospital of Nanhai District，Foshan City，Guangdong Province，Foshan 528200，China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of procedurefor prolapse and hemorrhoids （PPH） combined with hemorrhoids ligation in the treatment of haemorrhagic severe hemorrhoids.Methods From June 2015 to December 2017，100 patients with haemorrhagic severe hemorrhoids treated in our hospital were selected as the subject，and divided into the study group and the control group by radom table method，with 50 cases in each group.The patients in the control group were treated with PPH alone，and the patients in the study group were treated with PPH combined with hemorrhoid nuclear suture.The time of operation，the amount of blood lost during the operation，the time of hospitalization after operation，the pain score and the bleeding after operation were compared between the two groups.Results The operative time in the study group was longer than that in the control group，and the amount of intraoperative bleeding in the study group was larger than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of postoperative hemorrhage in the study group was 0%，which was significantly less than that in the control group （22%）.The cure rate in the study group （90%） was significantly higher than that in the control group （72%），the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of anal stricture and anal incontinence in the study group were 0.0%，which was significantly lower than that in the control group for 20.0% and 18.0%）（P<0.05）.Conclusion The effect of PPH combined with hemorrhoid nuclear ligation is better than that of the PPH alone，which should be promoted and extended.

[Key words]Hemorrboids；Procedurefor prolapse and hemorrhoids；Hemorhoid ligatio；Curative effect出血性重度痔是兩側直腸上靜脈叢的曲張靜脈引起的團塊，由于糞便摩擦或因排便用力，導致曲張靜脈發生破裂出血所致。人體直腸臨床上吻合器痔環切術（Procedurefor prolapse and hemorrhoids，PPH）已成為治療出血性重度痔的常規手術方法之一[1]，但普遍存在術后吻合口狹窄、痔體較多殘留、外痔切除不盡以及繼發性出血等并發癥[2-3]，且對合并明顯出血或上述以失血為主要表現的痔進行外科治療，單純PPH仍存在缺陷。痔核縫扎是根據痔核的自然界線，在痔核基底處縫合，貫穿縫扎，在結線上切除痔組織，同法處理其余痔核。與PPH相比，有達到更好的止血效果的特點[4]。本研究旨在探討PPH聯合痔核縫扎術與單獨使用PPH治療重度出血痔的效果及其安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015 年6月～2017年12月我院收治的需手術治療的100例出血性重度痔患者作為研究對象，按隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各50例。研究組男28例，女22例；平均年齡（42.8±9.6）歲；平均病程（8.3±3.4）年。對照組男29例，女21例；平均年齡（43.5±9.4）歲；平均病程（8.1±3.7）年。所有患者均符合《痔臨床診治指南（2006版）》中的診斷標準[5]。本研究經本院醫學倫理委員會審核，所有患者均知情同意。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組行PPH 手術治療。①采用特制的圓形肛管擴張器導入肛門內部，使痔脫垂或肛管黏膜脫垂部分復位。②移去擴張器的內心，導入肛鏡縫扎器，根據程度縫合脫垂黏膜。該步驟被稱為“制作荷包”，荷包的情況可以根據痔脫垂情況而定。③旋開圓形痔吻合器，使其釘轉頭深入到荷包線上端，然后將縫線打結。④拉動縫線，使脫垂黏膜層置入吻合器的空腔中，閉合吻合器，由于吻合器有鋒利的刀及縫合系統，確定位置后將脫垂黏膜切除。靜止30 s以縫合止血。將擴張器和吻合器取出。

研究組行PPH同時聯合痔核縫扎術。擴肛后同以上對照組行PPH術，用無創皮鉗分別在截石位11點、3點、7點處夾住肛緣皮膚，充分顯露痔核。根據痔核的自然界線，用大圓針10號絲線在痔核基底處縫合一圈，中彎止血鉗將痔核在絲線上方直接縱行夾持，收緊10號絲線并打結，然后以7號絲線貫穿縫扎，結扎點與10號絲線在同一平面，在結扎線上5 cm處電刀切除痔組織，同法處理其余痔核。術后予以普通紗塊加壓填塞。

術后兩組均應用抗生素靜滴抗感染4 d，金玄痔科熏洗散每日熏洗患處2次，每次30 min。

1.3觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后1 d視覺模擬疼痛評分（NRS）[6]及術后治愈情況。觀察兩組患者術后1個月內的并發癥發生情況，包括術后出血（1次量>50 ml）、肛門瘙癢、肛門分泌物和急性尿潴留、肛門狹窄和肛門失禁等并發癥情況。患者術后便血停止、脫垂消失及其它癥狀解除可以作為手術治愈的判定標準。術后1 d的NRS評分為0～10分，分數越高，表示患者疼痛越明顯，其中0分為無痛，1～3分為不影響睡眠的輕度疼痛，4～6分為重度疼痛，7～9分為嚴重影響睡眠的重度疼痛，10分為劇痛。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療術中及術后情況的比較

研究組手術時間長于對照組，術中出血量大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的住院天數和NRS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后出血情況及治愈率的比較

研究組術后出血0例，發生率為0%，顯著少于對照組的11例（22%），差異有統計學意義（χ2=12.36，P<0.05）；研究組治愈45例，治愈率為90%，顯著多于對照組治愈的36例（72%），差異有統計學意義（χ2=5.26，P<0.05）。

2.3兩組患者術后并發癥結果的比較

術后研究組的肛門狹窄發生率（0.0%）和肛門失禁發生率（0.0%）顯著低于對照組的肛門狹窄發生率（20.0%）和肛門失禁發生率（18.0%），差異有統計學意義（P<0.05）；兩組其余并發癥比較，差異無統計學意義（表2）。

3討論

出血性重度痔是兩側直腸上靜脈叢的曲張靜脈形成的團塊，由于外力摩擦或腹壓擠壓所造成的曲張破裂。PPH已成為臨床治療合并脫垂的Ⅲ、Ⅳ度痔的一線手術術式[7]，其操作流程是將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環形切除，手術時先擴開肛門，于齒狀線上方約4 cm處將直腸黏膜環形縫合一圈，然后將PPH吻合器插入肛門，吻合器可將脫垂的黏膜帶切除下來，并且進行環行切除的同時，能夠瞬間吻合，既阻斷了痔的血液供應，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態的肛管直腸恢復到正常的解剖狀態[8]，同時其創口閉合成一條線并且規整統一。但是臨床中也有文獻提示，單純的PPH術在治療出血性重度痔時仍然有部分缺陷[9]，部分患者有明顯的外痔或皮贅需要切除；還有一些患者合并較大單個或多個混合痔核或內痔，尤其是術前明顯甚至大量出血、長期反復慢性失血或因之造成明顯貧血的患者，PPH并不能對這些出血性痔核進行有效處理[10]。選擇性聯合痔核縫扎仍是治療出血性重度痔的現實需求。痔核縫扎術手術位置位于肛管齒狀線上1 cm以上，術中針對內痔均采取 2.0 可吸收線“∞”字縫扎，對內痔出血的癥狀可以起到很好的止血效果；這樣的治療接近于無創，縮短了療程，同時可以使內痔痔核萎縮且不存在傳統術式脫落期出血的問題，同時因為其為內臟神經支配，對疼痛感不明顯，故而術后疼痛輕，且充分保持了肛門的正常功能。其手術術式還能保護肛管皮膚，避免了術后肛門狹窄的可能[11]。

本研究結果顯示，研究組的治愈率（90%）顯著多于對照組（72%），且研究組的術后出血發生率（0%）顯著低于對照組（22%）。這主要因為PPH聯合痔核縫扎術依照痔的生理病理結構設計而成，旨在糾正痔的病理性改變，而非將肛墊全部切除，保留了正常的肛墊及黏膜橋，可以減少手術創傷，最大限度地保護肛門的精細感知覺和對括約肌收縮的調控功能，使痔手術更加微創化，故可避免術后肛門狹窄、肛門失禁等并發癥的發生[12]。本研究結果還顯示，雖然觀察組的手術時間長于對照組，但并未增加術后感染及相應手術并發癥的發生，其結論與周春華等[13]的研究報道相似，其術后肛門狹窄和肛門失禁的發生率顯著少于對照組；同時雖然觀察組術中出血量較對照組更多，但觀察組平均術中出血量也僅有（16.8±2.7）ml，在可接受范圍內，這也與國內朱軍等[14-15]的報道結果相近。

綜上所述，PPH術聯合痔核縫扎術治療出血性重度痔效果確切，可以明顯改善PPH術后的繼發性出血，雖然其延長了手術時間，增加了術中出血量，但并未增加手術并發癥的發生率，是一種安全有效的治療方式，值得進一步在臨床上推廣。

[參考文獻]

[1]楊向東，賀平，錢蒙，等.關于PPH技術的爭論[J].結直腸肛門外，2014，20（3）：209-210.

[2]孔凡東，何永忠，杜漢朋，等.手術治療混合痔PPH術后吻合口狹窄療效分析[J].山東醫藥，2013，53（38）：108.

[3]李國文，曾山崎，陳轉鵬，等.吻合器痔上黏膜環切術聯合Ligasure痔切除術治療重度混合痔的療效觀察[J].中華臨床醫師雜志，2014，8（1）：44-47.

[4]陳祖清，陳松姬，石榮.痔核縫扎術式治療混合痔臨床分析[J].光明中醫學，2011，26（5）：952-953.

[5]中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸病專業委員會，中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會等.痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[6]黃雪梅，魏健，張嬌花，等.規范化疼痛干預對吻合器痔上黏膜環切術后疼痛的臨床效果研究[J].中國醫藥導報，2013， 10（25）：128-131.

[7]韓華.吻合器痔上粘膜環切術與外剝內扎術治療重度痔效果比較[J].中國處方藥，2014，15（11）：117-118.

[8]楊向東，賀平，錢蒙，等.關于PPH技術與傳統手術的優劣之爭[J].中國肛腸病雜志，2014，34（5）：209-210.

[9]朱軍，丁健華，趙克，等.吻合器痔上黏膜環切釘合術并發癥分析[J].中華胃腸外科雜志，2012，12（3）： 232-233.

[10]陳二林，樊勇.吻合器痔上黏膜環切釘合術治療混合痔 206例[J].中華普通外科學文獻，2017，11（15）：346-349.

[11]謝啟桂，黃啟建.選擇性痔上黏膜切除術聯合部分痔核縫扎術治療環狀混合痔58例療效觀察[J].中華肛腸病雜志，2014，34（6）：78-79.

[12]劉賀.PPH聯合外痔切除術治療環狀混合痔并發癥的防治[J].結直腸肛門外科，2013，19（1）：22-24.

[13]周春華，任華，蔡維，等.吻合器痔上粘膜環形切除釘合術治療重度混合痔的并發癥分析[J].中華消化外科，2014， 13（12）：964-966.

[14]朱軍，丁建華，趙克，等.吻合器痔上粘膜環切釘合術與開放式外剝內扎痔切除術治療度痔的遠期療效比較[J].中國實用外科，2012，32（5）：398-402.

[15]周軍，陳海亮，羅自通.PPH 聯合痔核縫扎術治療出血性重度痔的臨床療效研究[J].結直腸肛門外科，2016，22（4）：339-343.

（收稿日期：2018-02-25 本文編輯：閆 佩）