狼瘡腦病合并皮質層狀壞死一例

李進偉，田 力，薛維爽，付開磊，滕偉禹*

0 引言

皮質層狀壞死(Laminar cortical necrosis，CLN)是由多種原因造成的中樞神經系統氧和糖的攝取及能量代謝障礙而引起的腦皮層表面呈現出線狀的壞死，最早由Corville[1]在1956年報道了該現象。皮質層狀壞死是多種疾病的最終表現形式。Finsterer[2]對既往的病例報告進行總結后發現，皮質層狀壞死最多見于中風、缺氧及線粒體疾病。系統性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematous，SLE)是一種免疫相關性疾病，狼瘡腦病是系統性紅斑狼瘡的一種表現形式，可以表現為梗死、出血及血管炎。Kashihara等[3]于1999年報道了1例狼瘡腦病出現皮質層狀壞死的病例。該病例中的狼瘡腦病表現為血管炎，且預后良好。除此之外，沒有任何狼瘡腦病合并皮質層狀壞死的病例報道。本文報道1例表現為腦梗死的系統性紅斑狼瘡患者，顱腦磁共振出現皮質層狀壞死，預后極差，具體如下。

1 病例資料

患者，男，30歲，以右手及嘴角麻木、言語不清為主訴于2016年8月17日入院。患者既往有10年的系統性紅斑狼瘡病史，長期服用醋酸潑尼松7.5 mg/d，沙利度胺75 mg/d。入院時患者體溫36 ℃，血壓153/96 mmHg，神經科查體未見異常。8月22日磁共振顯示左側枕葉、左側基底節可見斑片狀彌散受限高信號影，相應ADC圖呈低信號，左側側腦室前、后角旁可見點狀相似信號影(圖1A)。8月25日頭CTA檢查未見明顯異常(圖2)。腦電圖廣泛中度異常。實驗室檢查，免疫球蛋白IgG輕度增高，抗雙鏈DNAdsDNA+，抗核抗體ANA++，1∶80，抗SM抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗心磷脂抗體ALC均為陰性，抗核糖體P蛋白+++，抗β2糖蛋白Ⅰ抗體>90 U/ml(0～10 U/ml)。診斷為急性腦梗死，狼瘡腦病不除外，高血壓。給予醋酸潑尼松30 mg/d口服，營養神經，改善循環，降壓治療，患者癥狀好轉出院。

2016年8月27日患者突發不能言語，9月3日出現右側肢體活動不靈，再次入院治療。入院時體溫39 ℃。神經科查體示言語不清，右側肢體肌力Ⅳ級，其余查體正常。9月8日顱腦MRI顯示左側頂枕顳葉腦實質腫脹，溝裂變淺，可見腦回狀分布的長T1長T2信號影，Flair序列呈高信號，枕葉病灶表面見線狀短T1信號，等T2信號，增強掃描見腦回樣強化(圖1B～圖1E)。頭CT未見出血。考慮到患者為年輕男性，無明確動脈硬化證據，1個月內連續發生2次腦梗死，診斷系統性紅斑狼瘡，狼瘡腦病可能性大，皮質層狀壞死。給予靜脈甲強龍500 mg/d，并逐漸減量，營養神經，改善循環，抗炎，降顱壓治療。患者癥狀基本恢復，僅遺留言語欠清癥狀，于9月22日出院。

圖1 患者磁共振結果

注：A：DWI提示左側枕葉、左側基底節斑片狀彌散受限高信號影；B～E：左側頂枕顳葉腦實質腫脹，溝裂變淺，可見腦回狀分布的長T1長T2信號影，flair序列呈高信號，枕葉病灶表面見線狀短T1信號，等T2信號，增強掃描見腦回樣強化；F～I：右側頂葉皮層及皮層下白質DWI高信號，左側基底節，海馬旁回及顳葉枕葉部分腦回腫脹，灰白質分界不清，T1高信號，T2及Flair高信號，DWI高信號，ADC低信號

圖2 患者頭CTA結果

2016年10月5日，患者出現左側肢體活動不靈。10月8日顱腦MRI示右側頂葉皮層及皮層下白質DWI高信號，左側基底節，海馬旁回及顳葉枕葉部分腦回腫脹，灰白質分界不清，T1高信號，T2及Flair高信號，DWI高信號，ADC低信號。T2WI未見相應區域低信號，提示非出血性病變(圖1F～圖1I)。10月10日患者出現意識不清，并于11日收入重癥監護室。患者入院時昏迷，Glasgow評分3分(E∶1,V∶1,M∶1)，左側Babinski征陽性。給予患者甲強龍40 mg/d靜滴，環磷酰胺1.0 g/d靜滴，甘露醇降顱壓，美羅培南抗炎，營養神經等對癥治療，同時建議患者使用丙球20 g/d靜滴，以及速碧林0.4 g bid皮下注射。患者癥狀逐漸加重，于10月26日因突發腦疝死亡。

2 討論

皮質層狀壞死可以在許多疾病的急性期及慢性期的早期出現[2]。多見于卒中，梗死后2周左右出現，1～2個月達到峰值，3個月開始消退，偶爾可達1.5年[4]。臨床表現包括運動缺陷，智力下降，失語，偏盲，感覺障礙及癲癇[5]。可能是由于能量消耗、乏氧、缺血、低血糖以及如癲癇等引起能量需求增加的疾病導致[6]。通過尸檢可以發現神經元、膠質細胞及血管的損害，而未見出血及鈣化[4]。由于皮質層狀壞死臨床表現多樣，診斷較為困難。系統性紅斑狼瘡增加了腦梗死的發生率，其機制可能為患者血液黏度增高，自身抗體引起的血管免疫損傷，高同型半胱氨酸血癥對心腦血管的影響，以及激素的長期使用[7]。系統性紅斑狼瘡患者合并抗磷脂綜合征出現腦梗死的幾率更高[8]。Kashihara等[3]報道的狼瘡腦病患者表現為血管炎，影像學出現皮質層狀壞死，患者預后良好。

在該病例中，患者既往有10年的SLE病史，長期使用激素，高血壓病史。在3個月內連續發生3次腦梗死。頭CTA未見血管異常，考慮診斷為狼瘡腦病。患者第2次發病時的磁共振上出現了枕葉線狀T1高信號，T2等信號，Flair高信號，增強有強化的表現。CT未見出血。可以診斷為梗死后皮質層狀壞死。當患者第3次發病時磁共振見左側廣泛的皮層T1，T2，Flair，DWI高信號。既往報道提示，當皮層出現廣泛受損并有強化時，提示預后不好[9]。T1WI高信號的機制可能與反應性膠質細胞增生及富含脂肪巨噬細胞的沉積有關。T1高信號應該與正鐵血紅蛋白、順磁性物質、高含量蛋白質、脂肪組織及鈣化所造成的T1高信號相鑒別[10]。該患者在磁共振表現上出現皮質層狀壞死后，病情迅速惡化，最終死亡。

在該病例的診斷中也存在不足之處，患者病情進展迅速，我們沒有來得及完善SPECT及SWI等檢查，也沒有尸檢來進一步明確病因。我們希望通過該病例的分享，提示表現為腦梗死的中樞神經系統狼瘡腦病，當出現皮質層狀壞死時，可能提示預后不良。通過早期發現，早期治療，可能會改善患者預后。