腔鏡聯合術式對行全子宮切除術患者手術相關指標、疼痛程度及術后并發癥的影響

張巖，楊飚

（安徽省馬鞍山市中心醫院 婦產科，安徽 馬鞍山 243000）

全子宮切除術是婦產科重要術式之一，其中85.0%～90.0%患者因子宮良性病變，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥及圍絕經期出血而行該術式[1]。微創腔鏡術式以其微創、術后恢復時間短及相關并發癥少等優點已成為臨床首選治療方案，其中以腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術應用最為廣泛[2]；近年來國外學者開始將經自然腔道內鏡手術與腹腔鏡手術聯合治療全子宮切除術，與傳統微創腔鏡術式比較醫源性創傷明顯減少，且術后美觀性顯著提高，越來越受到患者的認可[3]；但國內對于不同微創術式間療效及安全性差異尚缺乏相關隨機對照研究證實。本文旨在探討腔鏡聯合術式對行全子宮切除術患者手術相關指標、疼痛程度及術后并發癥的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取我院2014年5月-2017年5月收治行全子宮切除術患者共80例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。納入標準：①根據癥狀體征、影像學及病理活檢確診子宮肌瘤或子宮腺肌癥；②符合全子宮切除指證或主動要求切除；③年齡18～65歲；④方案經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①既往長期應用激素及免疫抑制劑；②盆腔惡性腫瘤；③盆腔嚴重粘連；④手術禁忌證；⑤重要臟器功能障礙；⑥血液系統疾?。虎吲R床資料不全。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治療方法

全部患者均在氣管插管下行全身麻醉，膀胱截石位下置入尿管；對照組患者行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術式治療，即作長度1 cm臍部切口，垂直置入10 mm穿刺針后建立二氧化碳CO2氣腹，氣腹壓力13～14 mmHg；再改為頭低足高位，經臍部切口、麥氏點及反麥氏點分別置入直徑10 mm、5 mm、5 mm Trocar；探查腹腔后行圓韌帶和卵巢固有韌帶離斷，進入子宮闊韌帶后向宮頸方向繼續電凝，到達膀胱腹膜返折及子宮峽部外側；氣腹排空后鉗夾宮頸，對宮頸陰道黏膜、膀胱宮頸及直腸宮頸間隙進行切開或分離，再依次切斷膀胱腳、宮骶韌帶、主韌帶及子宮動靜脈，由陰道直接或斜行剖開后取出子宮，最后進行陰道頂縫合；觀察組患者則行腔鏡聯合術式治療，其中陰式子宮切除操作與對照組相同，Ligasure凝切雙側子宮血管后撤出器械，置入美敦力單孔腹腔鏡通道轉換器，共3個孔，1個為置鏡孔，2個為操作孔。將轉換器置入陰道，充氣后置入鏡頭，腹腔鏡Alice鉗鉗夾宮頸并上推，有粘連者先用超聲刀分解粘連；Ligature分次凝切部分主韌帶、闊韌帶、子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶；撤出轉換器，取出子宮，再次將轉換器置入陰道觀察殘端出血情況，仔細止血；撤出轉換器，可吸收線連續縫合陰道頂。

1.3 觀察指標

①記錄患者手術操作時間、術中失血量、尿管拔除所需時間及總住院時間，計算平均值；其中術中失血量=吸引器液體量-沖洗水量；②分別于術后6、12及24 h采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對機體疼痛程度進行評價[4]，總分10分，分值越高提示疼痛越劇烈；③術后并發癥類型包括殘端出血、殘端感染及發熱。

1.4 統計學方法

數據處理使用SPSS 18.0軟件；其中計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以百分比（%）表示；檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組手術操作時間和術中失血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組尿管拔除所需時間和總住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組術后VAS評分比較

觀察組術后VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組術后并發癥發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of related operation index between the two groups （±s）

表2 兩組手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of related operation index between the two groups （±s）

組別 手術操作時間/min 術中失血量/ml 尿管拔除所需時間/h 總住院時間/d對照組（n=40） 85.62±9.85 72.02±8.06 44.12±6.60 4.78±0.93觀察組（n=40） 87.91±10.20 69.65±7.53 30.35±4.29 2.59±0.48 t值 1.26 1.09 3.02 3.75 P值 0.184 0.203 0.001 0.000

表3 兩組術后VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores after operation between the two groups （score，±s）

表3 兩組術后VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores after operation between the two groups （score，±s）

組別 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組（n=40） 6.11±1.48 3.77±0.86 2.06±0.49觀察組（n=40） 4.39±1.02 2.23±0.52 1.32±0.24 t值 2.89 3.14 3.78 P值 0.003 0.000 0.000

表4 兩組術后并發癥發生情況比較 例（%）Table 4 Comparison of complication incidence after operation between the two groups n（%）

3 討論

經陰道內鏡手術主要包括經陰道輔助手術和全經陰道手術兩大類；前者需先行常規陰式手術后再在腔鏡設備輔助下完成手術，而后者則全部經陰道完成手術[5]。國外學者報道認為[6]，經陰道輔助子宮切除術可在子宮動脈結扎后再行子宮切除，可有效降低術中失血量；而對于既往未行陰道分娩者行以上方案治療操作難度明顯降低，術中氣腹建立更有助于提高陰道及穹隆視野暴露程度；但術者應具備豐富的單孔腹腔鏡和陰式手術操作經驗[7]。而全經陰道子宮切除術在手術操作熟練度和技術方面要求更高，手術操作時間亦顯著延長[8]。此外盆腔粘連情況、恥骨弓寬度、病變范圍及位置均可對手術操作難度及時間產生明顯影響[9]。

本研究中，兩組手術操作時間和術中失血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明與腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術式相比，腔鏡聯合術式下行全子宮切除術并未增加操作難度，且醫源性創傷程度亦無明顯加重。以往臨床報道顯示[10]，腔鏡聯合術式在陰道內操作時間明顯增加，與本研究結果不符；筆者認為這可能與個體差異、盆腔粘連程度及疾病類型差異有關；而術者操作熟練度提高亦可進一步縮短手術操作用時[11]。存在盆腹腔手術史或子宮腺肌癥者往往存在明顯盆腔粘連，而腔鏡聯合術式已被證實能夠更有效松解盆腔和宮腔粘連[12]。本研究中既往盆腹腔手術者行腔鏡聯合術式治療后均順利完成粘連分離和子宮切除，但需要注意的是，對于存在陰道狹窄、腸道重度粘連，存在子宮下段腫物或腫物體積過大者仍應首選開腹或經腹腹腔鏡手術。

本研究中，觀察組尿管拔除所需時間和總住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05），證實采用腔鏡聯合術式行全子宮切除在縮短術后留置尿管和住院時間方面具有優勢，與國外報道結論較為接近[13]。觀察組術后VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），則表明腔鏡聯合術式應用有助于降低術后疼痛水平，提高生活質量。經陰道輔助手術患者腹部切口往往導致患者術后長時間疼痛，這可能是對照組患者術后隨訪疼痛更為明顯關鍵原因所在；而觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），則提示腔鏡聯合術式下行全子宮切除治療能夠有效降低術后并發癥發生概率，安全性更佳。

國內對于單孔通道下行經陰道自然腔道手術報道較少；以往國外學者以普通Trocar制作操作器械，用時僅為4或5 min，且利用現有設備制作成本顯著下降[14]。本研究中筆者采用美國美敦力單孔腹腔鏡，術者操作熟練度更高，同時在實際操作過程中如發現操作困難因素退出方便。同時臨床在經陰道自然腔道手術學習曲線方面研究亦較為缺乏，近年來報道顯示在模擬器輔助下完成10例以上操作后即可明顯減少手術時間和降低操作失誤[15]。故在經陰道自然腔道手術實施前應熟練掌握腹腔鏡操作技巧，而既往操作單孔腹腔鏡手術經驗能夠在一定程度上縮短手術操作用時[16]。

綜上所述，腔鏡聯合術式下行全子宮切除術可有效縮短術后康復所需進程，緩解機體疼痛，并有助于預防術后并發癥發生。