改良腹腔鏡輸卵管吻合術式的臨床效果探討

郭保中

（河南省南陽協和醫院 腔鏡中心，河南 南陽 473000）

隨著腹腔鏡技術的快速發展和成熟，腹腔鏡在不孕癥診治上的作用得到越來越廣泛的應用[1]，國家對二胎政策的放開，又使因計劃生育行輸卵管絕育術后而要求行輸卵管復通的患者數量不斷增多。自從1989年SEDON報道第1例腹腔鏡下輸卵管再通術以來[2]，腹腔鏡輸卵管吻合術的文獻頻見報道，隨著經驗的豐富，專為腹腔鏡手術而改進的新的顯微器械應運而生，包括2 mm的抓鉗、針持和剪刀等[3]，吻合的手法亦不一[2]，故臨床報告腹腔鏡輸卵管吻合術的效果也不盡相同[3-8]。本文統計性回顧分析總結了筆者2012年3月-2017年3月通過不同改良手法行腹腔鏡下輸卵管吻合術的患者臨床資料，探討腹腔鏡下吻合輸卵管的有效手法。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2012年3月-2017年3月為14例患者行開腹輸卵管吻合術（開腹組）和96例患者施行腹腔鏡輸卵管吻合術（腹腔鏡組），其中腹腔鏡組按腹腔鏡吻合時置入支架和未置入支架又隨機分為置入支架組（65例）和未置支架組（31例）兩亞組。開腹組患者年齡24～36歲，平均（28.7±5.8）歲，其中12例為輸卵管絕育術后（占比率85.71%），2例為輸卵管妊娠開窗取胚術后（占比率14.29%）。不孕或絕育時間為2～12年。腹腔鏡組96例患者年齡25～41歲，平均（27.3±5.6）歲，其中85例為輸卵管絕育術后（85/96，占比率為88.54%），包括：抽芯包埋法絕育術62例，開腹單純絲線雙重結扎3例，鈦夾法輸卵管絕育術6例，腹腔鏡下電凝切斷法絕育術9例，腹腔鏡生物夾套扎法絕育術2例，單純切斷法輸卵管絕育術3例。其余11例（11/96，11.46%）中6例為異位妊娠輸卵管開窗術后，3例為結節性輸卵管炎，2例為絕育術后吻合失敗。所有病例均屬繼發性不孕，絕育術（或不孕時間）和輸卵管吻合術的間隔時間為2～11年。入院術前均常規行盆腔超聲檢查及子宮輸卵管造影明確診斷為輸卵管梗阻性不孕，同時行不孕相關檢查，如內分泌激素測定、黃體酮孕酮測定、配偶精液常規檢查，并先行治療改善。手術時機均選擇在患者月經干凈后3～7 d。各組間一般臨床資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有病例術前均與患者及家屬對手術情況進行了詳細溝通并簽署手術同意書，并經醫院倫理委員會批準，所有病例均為同一手術醫師操作。

表1 各組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data in each group

1.2 手術方法

1.2.1 開腹組 采用連續硬膜外麻醉，麻醉成功后常規消毒術野及外陰、陰道，自宮頸口置入雙腔氣囊管做輸卵管通液，取恥骨上橫切口，逐層開腹探查腹腔后，在輸卵管瘢痕的遠近兩端注入0.9%氯化鈉溶液打水墊，縱行切開輸卵管漿膜，切除結扎瘢痕，脫袖式游離管芯，用硬膜外導管檢查遠近端通暢后，將斷端靠攏，0/5可吸收線依次將6、12、3、9點位間斷縫合，再用0/4可吸收線間斷縫合輸卵管漿膜層，自留置的氣囊管通液，傘端可見美蘭混合液流出為輸卵管已恢復通暢。

1.2.2 腹腔鏡組 均采用氣管插管靜脈復合全麻，患者取改良膀胱截石位，經陰道依次置入雙腔氣囊通液管及舉宮器，建立氣腹，腹內壓力設定12 mmHg，于臍上緣穿刺置入10 mm Trocar后置鏡，改頭低臀高位，分別于麥氏點、對麥氏點穿刺置入5 mm Trocar進操作器械。鏡下分離盆腔粘連，找到輸卵管阻塞部位，于下腹壁穿刺20G粗針頭作導引置入硬膜外導管，用微型分離鉗將導管先從輸卵管傘端逆行插管至接近遠側梗阻位置，用無損鉗夾閉輸卵管并固定導管，自導管推注美蘭混合液，使遠端輸卵管膨脹至梗阻位置，不打水墊，微型剪剪開并分離遠端系膜，剪斷輸卵管遠端盲端，可見美蘭混合液流出，修整遠端管面（圖1A）。置入支架組此時調順遠端輸卵管邊推美蘭邊插導管，使導管插出遠端管面，調整導管保留一定長度，避免其他操作使導管退出。經宮腔注射美蘭混合液，于近端輸卵管藍染處剪斷盲端，并修整近端管面，再次調整硬外導管長度，從輸卵管近側斷端插入，緩慢置管，使其過輸卵管間質部。以支架為中心選用5/0-6/0可吸收線于6點部位從一側斷端肌層進針，穿透內膜組織，從另一側斷端內膜層進針，后從肌層出針，拉緊打結。然后于12點位同法縫合，但只打一結，不拉緊線使兩斷面保持一定間隙，使支架得以暴露，繼續以同法縫合3點、9點，亦只打一結。最后12點、3點、9點依次拉緊線打結剪線（圖1B）。未置入支架組，近遠端斷面的修剪準備同置入支架組，在近遠端斷面修剪好后，先將管腔按解剖位拉攏對齊（圖2A），用5/0可吸收線第1針在6點處，縫合兩側管腔肌層，可穿過黏膜層，將線打一滑結，第2針在12點縫合兩側管腔肌層，亦可穿過黏膜，亦將線打一滑結，此時將6點位縫線拉緊打結，3點、9點以12點位縫線的管腔內線為中心點（支架點）縫合漿肌層，一般不穿透黏膜層（圖2B）。兩組在最后均用4/0可吸收線間斷縫合漿膜、系膜。拔除輸卵管遠端的硬外導管，從陰道經宮腔置入通液管行美蘭輸卵管通液，傘端可見美蘭混合液流出表明輸卵管已恢復通暢。徹底沖洗盆腔，創面噴灑防粘連藥物。

圖1 腹腔鏡置入支架組手術過程Fig.1 Surgical procedure of laparoscopic stent implantation

圖2 腹腔鏡組未置支架組手術過程Fig.2 Laparoscopic surgery without stents

1.3 術后處理及隨訪

各組術后均常規給予適當抗菌素預防感染3或4 d，術后禁性生活1個月。術后第1次月經干凈后3～7 d行宮腔鏡輸卵管插管通液術。自通液術后不再避孕，術后每個月隨訪1次，詢問臨床癥狀及治療效果，必要時給予藥物調理和助孕指導。

1.4 觀察指標及評定標準

觀察患者手術時間、術中出血量、并發癥、輸卵管吻合情況，對比術中、術后復通率，隨訪期內妊娠率。復通為宮腔鏡插管通液無阻力無返流，傘部腹腔鏡或B超見美蘭流出（圖3）。再孕以B超看到妊娠囊為標準（不統計異位妊娠）。

圖3 術中和術后復通標準Fig.3 Standard of postoperative and postoperative resuscitation

1.5 統計學方法

采用臨床醫師簡明統計學分析助手14.0分析軟件對所得數據處理分析，兩組間計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）描述，采用χ2檢驗，3組間計量資料比較用單因素方差分析，計數資料用多樣本率比較分析，χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同手術方式的術中情況比較

14例開腹輸卵管吻合術患者手術時間90～126 min，平均（105.30±38.00）min，平均出血量（79.30±7.50）ml，手術順利，術后無發熱等并發癥，切口愈合良好。96例腹腔鏡輸卵管吻合患者中置入支架組手術時間為80～140 min，平均（90.50±32.00）min，平均出血量（32.70±3.80）ml，無中轉開腹，術后無發熱等并發癥；未置入支架組手術時間70～110 min，平均手術時間（79.40±35.20）min，平均出血量（30.50±4.50）ml，無中轉開腹，術后亦無發熱等并發癥，傷口甲級愈合。腹腔鏡未置支架組手術時間短于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05），亦短于腹腔鏡置入支架組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡未置支架組出血量少于開腹組、置入支架組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后均無并發癥發生。開腹組14例完成輸卵管吻合28條，術中吻合后通暢26條（92.86%），1條通而不暢，1條不通，腹腔鏡置入支架組65例，完成輸卵管吻合128條（有2例患者為單條，另一側已切除），術中吻合后通暢127條（99.22%），腹腔鏡未置支架組31例，完成輸卵管吻合62條，術中吻合后通暢60條（96.77%，2條吻合后不通暢者不在同一患者），置入支架組與開腹組的術中通暢率有明顯差異（P＜0.05），3組間比較術中通暢率無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

2.2 不同手術方式術后情況比較

開腹組14例完成輸卵管吻合28條，術后第1次月經干凈后通液25條通暢（89.28%），2條通而不暢，1條不通，術后3個月妊娠1例（妊娠率7.14%），術后6個月累計妊娠4例（妊娠率28.57%），術后12個月累計妊娠6例（妊娠率42.86%），術后24個月累計妊娠7例（50.00%）。腹腔鏡置入支架組65例，完成輸卵管吻合128條（有2例患者為單條，另一側已切除），術后第1次月經干凈后通液128條均通暢（100.00%），術后3個月妊娠8例（妊娠率12.31%），術后6個月累計妊娠18例（妊娠率27.69%），術后12個月累計妊娠31例（妊娠率47.68%），術后24個月妊娠53例（81.54%）。腹腔鏡未置支架組31例，完成輸卵管吻合62條，術后第1次月經干凈后通液61條通暢（98.39%），術后3個月妊娠4例（妊娠率12.90%），術后6個月累計妊娠10例（妊娠率32.26%），術后12個月累計妊娠14例（妊娠率45.16%），術后24個月妊娠25例（80.65%）。置入支架組與開腹組術后1個月通暢率相比較，有明顯差異（P＜0.05），未置入支架與開腹組術后1個月通暢率相比較，無明顯差異（P＞0.05）；3組間比較術后1個月通暢率已有明顯差異（P＜0.05）。術后3、6和12個月妊娠率腹腔鏡兩組與開腹組間相比較差異無統計學意義（P＞0.05）；3組間比較妊娠率也無明顯差異（P＞0.05）；術后24個月累計妊娠率則腹腔鏡組明顯高于開腹組（P＜0.05）；腹腔鏡置入支架組與未置支架組術后24個月累計妊娠率相近（P＞0.05）。見表3。

表2 不同手術方式術中情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation conditions in different surgical methods （±s）

表2 不同手術方式術中情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation conditions in different surgical methods （±s）

注：F/χ2值和P值為3組之間比較；t1/值和P1值為開腹組與置入支架組比較；t2/值和P2值為開腹組與未置支架組比較；t3/值和P3值為置入支架組和未置支架組比較；1）為F值；2）為χ2值

組別 手術時間/min 出血量/ml 術中通暢率/%開腹組（n=14） 105.30±38.00 79.30±7.50 92.86（26/28）置入支架組（n=65） 90.50±32.00 32.70±3.80 99.22（127/128）未置支架組（n=31） 79.40±35.20 30.50±3.50 96.77（60/62）F/χ2 值，P值 2.961），0.056 49.671），0.000 4.492），0.106 t1/χ12值，P1值 1.52，0.133 34.11，0.000 4.932），0.026 t2/χ22值，P2值 2.23，0.031 29.98，0.000 0.702），0.404 t3/χ32值，P3值 1.54，0.127 2.72，0.008 1.612），0.205

表3 不同手術方式術后情況比較 %Table 3 Comparison of postoperative conditions in different surgical methods %

3 討論

3.1 輸卵管吻合術術式的臨床運用

由于輸卵管雖然解剖結構比較簡單，但功能相對復雜，且在生殖中的作用非常重要，所以對于輸卵管阻塞引起的不孕，其臨床操作技能要求也相對較高[4]。目前，臨床實施輸卵管吻合術術式有傳統的開腹輸卵管吻合術或經腹顯微鏡下輸卵管吻合術和腹腔鏡輸卵管吻合術。顯微鏡下輸卵管吻合術可以全層、準確、多針、清晰地吻合輸卵管，可以不放支架，可以應用細針細線，消除了異物對輸卵管黏膜的刺激和損傷，亦可以幾乎不留瘢痕，故而傳統觀念認為，只有開腹顯微鏡下吻合手術能帶來較好的預后[2-8]。但是，隨著腹腔鏡微型器械的改進及技術的進步，近年來腹腔鏡輸卵管吻合術的文獻越來越多的見諸報道[4-7]。腹腔鏡下手術具有放大作用，使視野清晰，可以變換多種角度探查，閉合環境下操作對外界干擾減少，加之微型器械的應用，既達到了顯微手術的要求，又彰顯了腹腔鏡手術創傷小、瘢痕輕和粘連概率低的優勢。雖然腹腔鏡手術較開腹并非真正意義上的直視下手術，而且該術式對鏡下縫合技術、操作的輕柔度、準確度提出了很高的要求，但隨著術者臨床經驗的積累、操作技術的成熟可以逐漸克服一些技術難點，從而達到與顯微鏡下吻合同樣的效果[5-6]。有學者報道在輸卵管吻合術中患者條件相當的情況下，吻合手術的方法、吻合管腔的對合、避免對系膜血管以及管腔內纖毛的損傷、防止術后粘連是提高術后輸卵管通暢度和妊娠率的關鍵，為此，腹腔鏡下吻合輸卵管臨床存在著許多方法，本研究在高清腹腔鏡顯視系統下用微型操作器械，將顯微鏡下輸卵管吻合術的經驗融合到腹腔鏡輸卵管吻合術中，取得的臨床效果與顯微鏡吻合的效果接近，明顯高于傳統開腹吻合，充分發揮了腹腔鏡的優勢。

3.2 本研究術中對輸卵管的處理優勢

輸卵管的間質部、峽部、壺腹部、傘部的管腔和血供特點各不相同，本研究術中通過檢查準確了解輸卵管的梗阻部位，通過一定手法使狹窄的管腔增粗，是進一步確定手術計劃的關鍵，術中經陰道于宮腔留置的雙腔氣囊通液管和經傘部輸卵管開口插入的硬外導管推注美蘭混合液，一方面可以達到判斷輸卵管梗阻的位置，另一方面通過注液使輸卵管近遠端管腔同等程度增粗并染色，從而達到吻合時管腔更容易辨別縫合的目標。剪開漿膜時宜從12點位開始，半環型暴露出輸卵管肌層即可，以避免損傷輸卵管底部系膜血管，將漿膜組織自斷端向傘部或子宮端分離，盡量不切除漿膜組織，垂直剪去殘端，觀察到新鮮黏膜皺襞及亞甲藍順利流出即停止修剪，以盡可能保留正常的輸卵管組織，從而使輸卵管的長度盡可能長的得以保留并避免營養缺乏而壞死。操作要輕柔、準確，避免繁瑣操作刺激創面，盡量避免電凝止血，遇滲血可用分離鉗夾數秒，或靜置待自行止血，即使電凝時也宜小功率短時點凝，可以減少瘢痕及炎性反應。

3.3 輸卵管支架植入

斷端創面修剪好后，將遠端輸卵管理順后作者用無損分離鉗將硬膜外導管自近端斷端管腔繼續插入至過輸卵管間質部，以硬外導管作支架，圍繞支架縫合降低了吻合的難度，增加了通暢的概率[2，4]。對于輸卵管屈曲者置入支架有困難者，可以不強行插入硬外導管，而是采用第1針在6點處縫合兩側管腔肌層及黏膜層，使兩側斷面得以靠攏，然后第2針在12點縫合兩側管腔肌層及黏膜，然后輕輕拉緊打結，同樣可以使斷面較好對位，再以12點位縫線的腔內線為“支架”，以此為中心，縫合3點、9點位，同樣可以達到較好的吻合效果。鑒于有研究報道支架的保留有時可造成輸卵管黏膜損傷，或因術后腸蠕動，將支架排入腹腔，弊多利少，本研究在術中使用支架，術畢即拔除，不做保留，可以避免其對黏膜的進一步損傷，其臨床效果與不放支架相近，其原因可能得益于未作保留，使黏膜損傷可以盡快修復。

3.4 縫合方法

縫合方法有單層（漿肌層一起縫合）和多層（漿肌層分開）縫合，一針、兩針或三四針縫合法。本研究在操作時采用四針法縫合，6點位、12點位采用多層縫合，3點位和9點位多采用單層縫合，第一針縫合6點位，可使兩側輸卵管斷端靠攏，并減少輸卵管縫合張力。第2針縫合12點位且不拉緊僅打一結，一方面作為辨別方位的標志，另一方面仍可以看到支架（未置導管則以12點位腔內縫線視做支架），防止后續縫合困難。6點位和12點位采用多層縫合，并且先行縫線打結保證了吻合端管腔位置的對正，可防止扭曲，3點位、9點位的縫合可進一步加固吻合的牢固性，其采用單層縫合可避免縫合針數過多增加輸卵管的瘢痕，這種多層和單層縫合相結合的方法可以揚長避短，使吻合效果更好。

3.5 手術的影響因素

影響手術吻合后妊娠效果的主要因素除吻合術前輸卵管的基本情況和手術者的技術外，術后粘連亦是一重要因素[5]。腹腔鏡技術建立了一個閉合的操作空間環境，避免了外界的干擾，同時對術中出現的小凝血塊，可用生理鹽水反復沖洗創面，始終保持視野清晰，對持續性滲血可行鉗夾，如欲電凝，也宜采用雙極點凝，并及時清除血凝塊和纖維蛋白降解產物。醫用可吸收手術縫合線的材料是乙醇酸和乳酸經聚合形成的聚甘醇化合物（polygcolic acid，PGA），質軟，滑爽，張力強，且具有良好的生物相容性，組織反應輕微，水解后被吸收，其分解產物無毒并且具有抑菌作用，采用其5/0線亦達到了顯微吻合要求，從而避免了術后反應充血、水腫、滲出所造成的管腔粘連[6-9]。由于采用4針縫合法保證了吻合的牢固性，術畢即行子宮輸卵管通液，美蘭混合液采用生理鹽水、亞甲藍、地塞米松、酶蛋白酶、利多卡因組成，既可直觀地觀察到吻合后的通暢度，又可沖出輸卵管內存留的細小血塊或小內膜脫落組織，同時可消炎、解痙。對于吻合創面，噴灑透明制酸鈉類藥物，可以起到防止輸卵管與其他組織粘連的作用。本研究中，術中輸卵管吻合后的通暢率3組對比差異并不明顯，但輸卵管自身修復完善的程度，隨著時間的推移，腹腔鏡的優勢越明顯。可能與腹腔鏡粘連輕、瘢痕小有關。

3.6 術后影響因素

術后影響懷孕的主要因素在于吻合后輸卵管有無炎癥、有無粘連、有無感染、是否通暢，故許多文獻報道行輸卵管吻合術后以避孕3個月較安全[10-11]。本研究在術后采取常規給予適當抗菌素預防感染3或4 d，術后禁性生活1個月。術后第1次月經干凈后3～7 d行宮腔鏡輸卵管插管通液術。自通液術后不再實施避孕的措施，3個月內亦不主張行子宮輸卵管造影術。術后3個月懷孕的患者無宮外孕病例的發生。因此，本研究認為只要術后1個月后可以確定和保障吻合后的輸卵管無炎癥、無粘連、無感染，術后通液通暢，僅讓患者當月避孕，可以提高其術后受孕的概率。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術的成熟和發展，腹腔鏡輸卵管吻合術不僅可以達到顯微手術的效果，還可以突顯其微創的優勢，是輸卵管吻合患者一個前景美好的治療選擇。