內鏡黏膜下剝離術治療食管和胃早癌及癌前病變的價值以及術后病理差異分析（附337例報告）

袁媛，周炳喜，李亞其，張建民，程黎娜，賈長河，劉博偉

（河南省人民醫院 消化內科，河南 鄭州 450003）

食管癌和胃癌，均是我國的常見惡性腫瘤。近年，隨著內鏡技術的發展，內鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）、放大內鏡（magnifying endoscopy，ME）和色素內鏡等技術的出現，上消化道早期癌的檢出率明顯提高。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）的特點在于能完整地剝離超過2.0 cm的病灶，操作時間短、恢復快、不改變消化道結構、并發癥少，較外科手術更容易被患者接受[1]，且大大降低了治療費用及住院時間。通過ESD治療，可以阻斷上消化道惡性腫瘤發生，使早期癌患者的5年生存率接近90.00%。本文對河南省人民醫院消化科暨內鏡中心337例接受ESD的上消化道早期癌及癌前病變患者的臨床病理特征、并發癥及術后病理進行總結。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2017年6月在河南省人民醫院內鏡中心進行電子胃腸鏡及組織病理檢查確診為早期食管癌、早期胃癌或癌前病變并行ESD的患者的臨床資料共337例。病變位于食管158例，胃176例，食管和胃同時發生病變3例，其中30例包含2個或2個以上部位病變。337例患者中，男219例，女118例，年齡33～82歲，中位年齡62歲，見表1和圖1。治療前臨床表現無特異性，主要包括進食哽噎感或吞咽不利感，上腹脹痛，胸骨后及劍突下不適，反酸燒心。

表1 337例早期食管和胃早癌及癌前病變患者的性別及年齡分布 例（%）Table 1 Gender and age distribution of 337 patients with early upper gastrointesinal cancer and precancerous lesions n（%）

圖1 337例早期上消化道癌及癌前病變患者的性別及年齡分布Fig.1 Gender and age distribution of 337 patients with early upper gastrointesinal cancer and precancerous lesions

所有病例均經超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查，病變位于黏膜層及黏膜下層淺層，固有肌層未受侵犯。所有病例術前均通過胸、腹部或盆腔CT檢查，排除淋巴結轉移。所有患者術前檢查血紅蛋白、紅細胞、血小板和凝血功能等無明顯異常。術前1周均停用阿司匹林、氯吡格雷或其他解熱鎮痛藥物及抗凝劑。所有患者均行全麻手術，術前均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 內鏡治療 對于食管病變ESD治療前應用Lugol液染色、NBI、ME及EUS檢查，確定病變性質及范圍；胃部病變應用NBI、ME和EUS等方法觀察，部分病例加用靛胭脂染色，以判斷病變的范圍以及深度。ESD操作方法同常規，采用Dual刀，按“標記-黏膜下注射-切開-剝離”進行，直至病變完全分離。剝離過程中，創面裸露血管止血鉗凝固。切除標本取出，10%甲醛固定后送病理檢查。

1.2.2 術后處理 術后常規禁食、禁水，常規補液及營養支持，臨床應用質子泵抑制劑、止血藥和抗生素。24～48 h復查血常規、C-反應蛋白及胸腹正位片，以排除感染、氣胸、胸腔積液和消化道穿孔等并發癥。根據情況術后48～72 h流質飲食，術后1周～1個月內無渣或少渣、流質或半流質飲食。1個月后恢復正常飲食。

1.2.3 術后隨訪 術后3、6、12和24個月隨診復查胃鏡，必要時進行病理學檢查。

2 結果

2.1 發病部位和病變范圍

手術共切除病灶372個。372處切除病灶分布情況見圖2。其中，食管病灶182個，胃部病灶190個。病變最大徑為8.0 cm，范圍0.5～8.0 cm。其中食管單發病變141例（37.90%），食管上段10例（2.69%），食管中段81例（21.77%）、食管下段28例（7.53%）、中上段7例（1.89%）、中下段15例（4.03%）；食管多發病變17例，共38處（10.22%）病變。胃部單發病變166例（44.62%），胃竇74例（19.89%），賁門39例（10.48%），胃體24例（6.45%），胃角10例（2.69%），賁門胃體交界5例（1.34%），體竇交界5例（1.34%），胃體胃角交界3例（0.81%），底體交界2例（0.54%），胃角胃竇交界2例（0.54%），賁門胃底交界1例（0.27%），殘胃吻合口1例（0.27%）。胃多發病變10例，共21處（5.65%）病變。食管及胃多發病變3例，共6處（1.61%）病變。

2.2 術后病理

372個切除病灶術后病理顯示，高級別上皮內瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）119例、低級別上皮內瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）153例，早期癌27例，浸潤癌2例，71例證實為炎癥或腺瘤樣改變。整塊切除率100.00%（372/372），完整切除率95.43%（355/372），治愈性切除率95.43%（355/372）。病灶邊緣/基底陽性率4.57%（17/372）。182個食管病灶，ESD術后病理標本邊緣/基底陽性10個；190個胃部病灶，術后病理標本邊緣/基底陽性7個。見表2。

2.3 術中新發現病灶

337個病例，共有病變372處。與既往檢查相比，術中新發現病灶25處，漏檢率6.72%（25/372）。其中食管16處，占4.30%（16/372），術后病理HGIN 13例，LGIN 3例；胃新發現病灶9處，占2.42%（9/372），術后病理HGIN 8例，LGIN 1例。

2.4 術前活檢診斷與術后病理結果比較

術前鉗取活檢總正確率為55.91%（208/372）。其中，LGIN診斷正確率70.73%（116/164），HGIN診斷正確率47.88%（79/165），早癌診斷正確率72.22%（13/18）。術前鉗取活檢的低判率為8.33%（31/372），術前鉗取活檢高判率為29.03%（108/372）。其中鉗取活檢對LGIN高判率為21.57%（33/153），對HGIN和早癌的低判率為19.86%（29/146）。見表3。

圖2 372處切除病灶分布情況Fig.2 Distribution of resected lesions in 372 cases

表2 ESD術后病理標本切緣/基底陽性結果 例Table 2 Positive margin / basement of pathological specimens after ESD n

2.5 ESD術后并發癥發生情況

術后出現遲發性消化道出血10例，急診胃鏡檢查提示鈦夾提前脫落或裸露創面出血，給予鈦夾置入后癥狀控制；發熱13例，血象升高，應用抗生素治療后，癥狀可控制；胸腔積液5例，其中1例伴發熱，進行胸腔穿刺引流后體溫恢復正常。常規于術后3、6、12和24個月隨訪，其中1例食管ESD患者切除范圍超過食管周徑3/4，術后2個月發生吞咽困難，胃鏡提示食管良性狹窄，給予球囊擴張后癥狀好轉。

表3 術前活檢診斷與術后病理結果比較Table 3 Comparison of preoperative biopsy diagnosis with postoperative pathology

3 討論

消化道早期癌的定義與淋巴結是否轉移無關，而是指出現病理改變的部位局限于黏膜和黏膜下層[2]。黏膜的異型增生屬于癌前病變，與食管癌、胃癌的發生密切相關。國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）于2000年版《消化系統腫瘤病理學和遺傳學》中，把上皮內瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌，上皮內瘤變更強調腫瘤演進的過程，可分為2級，即LGIN和HGIN[3-4]。LGIN相當于輕度和中度異型增生，HGIN相當于重度異型增生和原位癌。2010年第四版WHO消化系統腫瘤分類中，進一步提出上皮內瘤變包括了所有浸潤性癌的癌前病變。早期發現、早期診斷、早期治療上消化道早期癌及癌前病變，對防治食管癌、胃癌有重要臨床意義。

ESD近年來被廣泛應用于消化道早癌及癌前病變的治療中，具有安全、創傷小和恢復快的特點，并能將較大病灶完整、大塊切除，且術后可獲得準確的病理診斷資料，能有效降低復發率，目前已成為消化道黏膜及黏膜下病變切除的常規治療方法[5-7]。

內鏡活檢標本由于取材部位、取材深度及標本數量、大小等的局限，在診斷中存在局限性。國外有研究[8]發現：來自活檢標本的病理分化程度是不完全準確的，常規胃鏡檢查中病變的活檢結果難以反映整個病灶的結果。國內有研究發現20.10%的患者術前活檢病理和內鏡手術后病理不一致[9]，術前鉗取正確率僅有69.57%[10]。而本研究顯示，約20.27%（30/148）患者術后的病理結果較術前明顯加重。因ESD術后標本能提供完整的病理，故能更好地評估病情，更好地制定下一步診療計劃。

本研究發現，與既往檢查相比，有6.72%（25/372）的漏檢率。提示上消化道早癌可呈多發表現，而且內鏡醫師在實際操作中需規范操作，確保每個角落均被觀察到。本研究顯示，在病變檢出部位中，食管病變以食管中段檢出率最高，為21.77%（81/372），胃部病變以胃竇檢出率最高，為19.89%（74/372），其次是賁門 10.48%（39/372），胃體 6.45%（24/372），胃角 2.69%（10/372）。因此，胃鏡檢查時應重點關注食管中段、胃竇、賁門、胃體、胃角的變化。此外，本研究還發現，15例HGIN病灶術前被認為是LGIN，14例早癌病灶術前被認為是HGIN，2例浸潤癌術前被認為是HGIN及早癌，總低估率為20.95%（31/148）。病理的低判，分析可能與活檢取材時的偏位以及病變組織的不均勻和散在性分布有關。病理的低判及漏診也提示，內鏡醫師需要有能力從不同的黏膜形態改變中判別出良惡性、早期癌及癌前病灶，同時也應加強與病理醫師的溝通[11-12]。

本研究發現術后有17例病灶邊緣/基底病理陽性。食管病變術前多采用Lugol液染色，可診斷食管早癌及癌前病變，并可協助判斷病變邊界，聯合NBIME，觀察病變組織表面黏膜微血管及腺管結構，可更有效地判斷病變邊界。本研究中7例食管病灶邊緣陽性，2例基底陽性，1例邊緣和基底均陽性。7例僅邊緣陽性患者內鏡下隨訪3個月～1年，尚未發現復發及轉移表現，分析是ESD手術切邊定界與病變邊緣太近所致，因部分患者隨訪時間短，仍需進一步觀察；基底陽性3例患者均行外科追加手術，1例為食管低分化鱗癌、浸潤癌，1例為食管中分化鱗癌，1例未發現明確腫瘤細胞。基底陽性可能與ESD操作方式有關，導致剝離深度不夠。胃早癌及癌前病變往往通過NBI-ME觀察黏膜微血管及腺管結構，并可聯合靛胭脂染色。超聲胃鏡可顯示胃壁結構，協助評價早癌的侵犯深度，但存在分期不準確的現象。本研究中7例胃部病灶存在邊緣/基底陽性，其中1例胃竇病變基底陽性，病理為印戒細胞癌，患者追加外科手術；其余6例為邊緣陽性，患者仍在隨訪中，目前尚未發現復發及轉移表現。國內外文獻及指南指出[13-14]，單純水平切緣陽性的非治愈性切除可以密切觀察，而對于垂直切緣陽性病例，因術后殘留率及淋巴結轉移率高，需要追加外科根治術進一步治療。

綜上所述，ESD是治療上消化道早癌及癌前病變的有效方法。ESD可以提高病理的診斷正確率。ESD術前的病理活檢正確率需進一步提高。ESD術后病理邊緣/基底陽性，不僅與術前病變的邊界及深度判斷有關，而且與ESD操作方法有關。