腘窩囊腫關節鏡下改良切除術39例

時志斌 倪建龍 樊立宏 唐一侖 張子琦 張 晨 黨曉謙

(西安交通大學第二附屬醫院骨一科，西安 710004)

對于保守治療無效的癥狀性腘窩囊腫，以往多采用后方入路開放直視下切除整個囊腫，但復發率高達42%～63%[1～3]。隨著研究的深入，目前認為腓腸肌半膜肌滑囊是腘窩囊腫的病理基礎[4,5]，當關節內出現病變時，膝關節囊后壁與腓腸肌半膜肌滑囊之間出現裂隙并形成單向瓣膜，導致關節液單方向進入腓腸肌半膜肌滑囊而形成腘窩囊腫[6,7]。在此理論指導下的關節鏡下內引流術，另一方面通過擴大關節囊與腓腸肌半膜肌滑囊之間的裂口切除單向瓣膜，變單向流通為雙向流通；一方面通過治療關節內原發病變，減少滑液產生來源，大大提高臨床療效，復發率較開放手術明顯降低[8～10]。近來有研究在此基礎上通過額外增加的直接后內側或后方囊腫切除入路，進行同期鏡下囊腫壁切除，認為可進一步提高療效[11～13]，但Kp等[14]報道有患者術后2個月出現嚴重的腘動脈假性動脈瘤。為了提高療效，減少并發癥，2014年11月～2016年5月，我們對39例腘窩囊腫鏡下切除方法進行改良，選擇性切除囊壁內側滑膜層及纖維分隔，而對囊腫外壁進行保留，隨訪18～26個月，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組39例，男14例，女25例。年齡42～60歲，平均52.5歲。均為初次、單側發病，左膝21例，右膝18例。均有患側膝關節疼痛，后方脹痛不適，腘窩可及光滑包塊，局部壓痛陽性，皮膚感覺正常，關節活動度受限。平均發病時間2.1年(1～3年)。術前Rauschning和Lindgren膝關節腘窩囊腫分級[15]，0級(無腫脹，無關節活動受限)0例，Ⅰ級(劇烈活動后輕度腫脹和后方緊張感，關節活動度輕度受限)11例(28.2%)，Ⅱ級(正?；顒雍竽[脹和疼痛感，關節活動度受限<20°)23例(59.0%)，Ⅲ級(休息時也有腫脹和疼痛感，關節活動度受限>20°)5例(12.8%)。入院MRI檢查均提示膝關節腔內積液，后方腘窩囊腫矢狀位最大徑均>5 cm；合并半月板3度損傷23例(其中內側半月板損傷19例，外側半月板損傷4例)，骨性關節炎10例(Kellgren-Lawrence分級[16]0級0例，1級4例，2級6例)，類風濕關節炎4例，痛風性關節炎2例。均無外傷史。

入選標準：腘窩囊腫合并關節內病變為骨性關節炎、半月板損傷、類風濕性關節炎、痛風性關節炎，MRI矢狀位測量最大直徑≥5 cm，保守治療1年無效。

排除標準：合并韌帶損傷、感染性關節炎；合并骨性關節炎Kellgren-Lawrence分級>2級；有患側下肢手術史；合并糖尿病、血液高凝狀態、下肢慢性血栓性疾病。

1.2 手術方法

均行改良關節鏡下腘窩囊腫切除術，由同一組手術醫師完成，隨訪由另一位醫師獨立完成。全麻或腰麻硬膜外聯合麻醉，仰臥位，大腿中上1/3氣囊止血帶。常規前外、前內入路，30°鏡頭探查膝關節，行鏡下半月板部分切除、全關節滑膜切除或骨性關節炎關節清理術。處理完關節內病變后，鏡頭經髁間窩入路進入后內間室，輔助膝關節后內側入路，滑膜刨刀及探針交替使用，于股骨內髁后方關節囊皺褶處尋找腓腸肌半膜肌滑囊開口裂隙(圖1)，確認無誤后，射頻及滑膜刨刀擴大裂隙開口至1.5 cm，將交通口處的單向瓣膜組織完全切除干凈(圖2)，可見到黃色黏稠囊液向關節內自由溢出，更換70°鏡頭，從擴大的裂口處繼續深入，偶可見到多房樣囊內纖維分隔及藏匿于內部的軟骨瘤(圖3)，刨刀經后內側入路從擴大的裂口探入囊腔，從內部清掃纖維分隔，摘除軟骨瘤(圖4)，由于較大的囊腫外側壁緊鄰腘窩動靜脈，在切除外側壁時刨刀對囊壁的過度切吸或射頻的熱效應極易對血管鞘造成損傷，我們僅對腘窩囊腫的囊壁內層滑膜組織進行切除(圖5)，保留囊腫外側囊壁，待滑膜層切除完畢(圖6)，放置引流。

1.3 術后處理及康復

術后即刻開始冰敷，每4小時一次，每次20 min，連續1周；第2天拔除引流管，開始股四頭肌訓練及關節功能康復訓練；術后1周開始扶拐部分負重下地行走。術后觀察腘窩淤斑及小腿中段后方壓痛，術后第2天常規行下肢血管彩色多普勒超聲,了解有無靜脈血栓及腘動脈損傷。術后18個月進行腘窩囊腫Rauschning和Lindgren分級和MRI檢查(德國，西門子，1.5T)。

2 結果

39例術后均傷口愈合良好，小腿未見明顯腫脹及壓痛，下肢血管彩色多普勒超聲未見靜脈血栓及腘動脈損傷。

4例失訪，2例由于骨關節炎繼續進展行單髁置換，2例未完成末次MRI檢查，均予以剔除。共31例完成隨訪，隨訪時間18～26個月，平均22.4月。

末次隨訪時，Rauschning和Lindgren分級為0級20例(64.5%)，Ⅰ級7例(22.6%)，Ⅱ級4例(12.9%)，Ⅲ級0例。31例均復查MRI，其中18例(58.1%)囊腫完全消失(圖7、8)，13例(41.9%)仍有囊腫殘留，但明顯縮小，矢狀位最大值術前(6.94±1.64)cm(5.4～11.2 cm)，末次隨訪為(2.39±0.73)cm(1.2～3.4 cm)(配對t檢驗，t=-10.463，P=0.000)，減小率[(術前-術后)/術前](64.7±11.3)%(49.1%～80.6%)。

圖1 關節鏡頭由髁間窩入路進入后間室，探針于后內關節囊皺褶處尋找裂隙 圖2 射頻及刨刀交替使用擴大裂隙口，切除單向瓣膜結構，使腘窩囊腫與關節腔相交通(黑箭頭，內側腓腸肌頭；白箭頭，腘窩囊腫內腔) 圖3 腘窩囊腫內向關節溢出的黃色滑液，纖維分隔形成的多房樣結構(白箭頭)及內藏的滑膜軟骨瘤(黑箭頭) 圖4 摘除多房樣結構內部的滑膜軟骨瘤 圖5 纖維分隔結構(白箭頭) 圖6 刨刀清掃關節囊纖維分隔與內層滑膜 圖7 術前膝關節MRI脂肪抑制序列矢狀位(A)及水平位(B)示后方腘窩囊腫及囊腫內的滑膜軟骨瘤(黑箭頭)，腘窩囊腫前方交通口(白箭頭) 圖8 術后2年復查MRI矢狀位(A)及水平位(B)，腘窩囊腫消失

3 討論

腘窩囊腫常合并其他關節內疾病存在，傳統的后方入路開放腘窩囊腫切除術療效不佳，復發率較高。近年的研究顯示，內側腓腸肌與半膜肌之間的滑囊是腘窩囊腫的發病基礎，膝關節腔與滑囊之間的潛在裂隙常被相互重疊的關節囊及滑膜覆蓋，后者易形成一種單向瓣膜結構，當關節內疾病進展、潛在裂隙打開后，關節液隨著關節活動而被“泵入”滑囊，由于單向瓣膜的存在，關節液無法流回關節腔，從而慢慢積聚形成高壓，滑囊逐漸擴張形成腘窩囊腫，如關節內病變繼續進展，則囊腫繼續增大，出現后方脹痛、關節活動障礙等癥狀。

基于此發現，切除單向瓣膜結構成為公認的關鍵治療目標。研究顯示[17,18]，關節鏡下內引流術可通過擴大了的交通口裂隙，安全有效地切除單向瓣膜結構，恢復關節腔與滑囊之間的雙向交通，同時通過關節鏡下的半月板部分切除或關節清理，有效地治療半月板損傷、骨性關節炎等常見的關節內合并疾病，使關節液大大減少，改善Rauschning和Lindgren膝關節腘窩囊腫分級，腘窩囊腫明顯縮小甚至完全消失。相對于開放術式，關節鏡下內引流術還具有創傷小、恢復快的特點，臨床應用越來越多。

鏡下觀察腘窩囊腫內部常可見到大量纖維分隔，組成多房樣結構。研究[2,11,12]認為這些多房樣結構的存在，是導致關節鏡內引流術后腘窩囊腫殘留甚至復發的因素，建議增加后方或后內側輔助切除入路，從內而外地將多房樣結構連同囊壁完全切除，達到降低復發率的目的。然而，2009年Kp等[14]報道了1例關節鏡下腘窩囊腫全切除術患者，于術后2個月出現腘動脈假性動脈瘤；2015年Neagoe等[19]回顧了近30年的文獻，發生62例關節鏡手術后醫源性嚴重腘血管損傷或靜脈血栓形成，雖然絕大多數病例都出現在半月板切除、韌帶重建、滑膜切除術后，但其共同的特點是過多的關節鏡下后間室操作。我們體會，腘窩囊腫的鏡下切除術需要大量的后間室操作，而較大的腘窩囊腫常會壓迫緊鄰的腘動靜脈，導致血管輕度移位，關節鏡路徑下的手術無法像開放手術那樣對重要結構進行牽開保護，在完全切除囊壁尤其是外側囊壁時有導致血管損傷的可能性。故Kp建議應保留腘窩囊腫的外側壁，以避免損傷腘窩血管，造成嚴重的術后并發癥。

我們認為，腘窩囊腫的主要發病因素并非囊壁本身，切除單向瓣膜才是手術要點，囊壁完全切除僅在一定程度上消除了囊腫發生的病理基礎，但過分強調囊壁完整切除不但有損傷緊鄰血管的可能，還有可能造成術后滲血和灌洗液向小腿肌間滲漏導致肌間隔壓力升高，引起小腿的腫脹、疼痛和腘窩淤斑。如果僅行囊腫內壁滑膜及纖維分隔切除，理論上既能達到完全打開多房結構避免囊腫殘留的目的，又能使囊腫壁層粘連造成囊腫的閉合塌陷，更為重要的是，保留的外側壁可以阻擋刨刀和射頻誤傷腘窩血管鞘，避免嚴重的血管及神經損傷。

本組39例改良腘窩囊腫切除，在切除單向瓣膜結構后，從后內側入路深入刨刀，僅進行纖維分隔及內層滑膜的選擇性切除，由于腘窩囊腫多位于股骨內側髁后方，腘動脈被其擠向腓側，故在清掃囊腫腓側壁內層時需尤為慎重，應采用小吸引力，輕柔平掃的方法，盡量切除內層的疏松滑膜，鏡下嚴密控制刨刀深度，避免穿透外層囊壁。術后下肢彩色多普勒超聲未發現腘窩血管損傷及靜脈血栓形成。術后至少18個月的隨訪結果顯示，Rauschning和Lindgren評分0級和Ⅰ級占比達到87.1%(27/31)，膝關節活動度恢復正常，腘窩部位癥狀消失。復查MRI 58.1%(18/31)腘窩囊腫消失，雖然仍有41.9%的囊腫殘留，但明顯減小，分析原因可能與關節內疾病進展導致病理性滑液分泌增多有關；由于切除了單向瓣膜結構，恢復了關節液的雙向交通，加之內壁滑膜切除后造成囊腫粘連，殘留囊腫變小且內部壓力較低，臨床癥狀輕微。

本研究的不足：①本研究僅為改良囊腫切除的療效分析及影像學觀察，并非臨床對照研究，如果能加入腘窩囊腫全切除或腘窩囊腫內引流術組進行隨機對照研究，則更具說服力；②納入研究的樣本量較少，后期應擴大樣本量；③未對合并的關節內疾病進行分組研究，本研究納入的病例中，關節內合并疾病大多為半月板損傷(23/39)，術中均行半月板部分切除，而目前已經明確部分切除半月板可能會繼發骨性關節炎，這些混雜因素可能對療效分析結果造成影響；④腘窩囊腫的大小往往與近期的活動量有關，本組31例術后18個月復查MRI腘窩囊腫均變小或消失，與關節鏡手術本身的療效有關還是與術后患者活動行為習慣改變有關，需要進一步明確。

綜上，內引流術基礎上的關節鏡下腘窩囊腫切除術中，采用僅行內層滑膜及纖維分隔清掃的改良方法，療效良好，安全，復發率低。