上尿路雙J管長期滯留合并結石治療方法的選擇

覃 斌 吳清國 季漢初 李長贊 梁陽冰 梁毅文

(廣西醫科大學第八附屬醫院 廣西貴港市人民醫院泌尿外科，貴港 537100 )

上尿路結石術中大多常規放置雙J管，不僅起到支架作用，還起到良好內引流的作用，減少并發癥的發生。但由于各種原因導致雙J管長期滯留，不僅引起嚴重的并發癥，且會引起病人身心損害和增加負擔經濟。2000年1月～2017年6月我院收治21例雙J管長期滯留合并結石，根據病情采取不同的處理方法，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男13例，女8例。年齡21～75歲，平均47.6歲。均有腰部脹痛不適、尿頻、尿急、尿痛、間斷肉眼血尿，11例伴有發熱。置管原因：5例腎盂切開取石術, 3例經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL),6例輸尿管切開取石術, 2例腎盂成形術,2例輸尿管成形術, 3例輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術。我院遺忘拔管6例，外院置管遺忘拔管15例。雙J管滯留合并結石時間2個月～6年，中位數7個月。彩超及KUB確診雙J管滯留合并結石，右側9例，左側12例。單純膀胱結石9例，每例2～3枚結石，直徑1.0～3.5 cm；單純腎盂結石4例，每例2～3枚結石，直徑0.5～3.0 cm；膀胱、腎盂均有結石2例，每例3枚結石，直徑1.5～3.5 cm；全程雙J管附壁結石6例，其中2例亞鈴狀結石。

1.2 方法

常規行超聲、KUB檢查，或泌尿系CT掃描，了解雙J管和附壁結石的情況。一般取膀胱截石位，PCNL體位為采取俯臥位或斜仰臥位。9例體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)+膀胱鏡下拔管，采取表面麻醉；輸尿管鏡碎石拔管、輸尿管硬鏡聯合鈥激光或氣壓彈道碎石+輸尿管軟鏡碎石拔管、PCNL拔管，采取硬膜外麻醉5例，氣管內插管全麻7例。拔管方法的選擇見表1。

表1 21例拔管方法 cm

2 結果

21例均順利拔出雙J管。ESWL+膀胱鏡下拔管9例，手術時間3～9 min,平均6.1 min；輸尿管鏡碎石拔管3例，手術時間分別為45、50、100 min；輸尿管硬鏡聯合氣壓彈道或鈥激光碎石+輸尿管軟鏡碎石拔管4例，手術時間50～125 min,平均70.3 min；PCNL后拔管2例，手術時間40、85 min；輸尿管鏡碎石+PCNL 3例，手術時間分別為60、90、96 min。無并發癥發生。拔管后2例腎盂端結石殘留，再次行ESWL，隨訪1個月，結石均排凈。

3 討論

由于雙J管具有良好的支撐和引流作用，被廣泛應用于泌尿外科[1]，目前已常規作為治療上尿路疾病的方法之一，但長期滯留，并發癥的發生率越來越高，如血尿、雙J管移位，甚至出現雙J管周圍結石形成以及雙J管斷裂而取管困難的情況[2]。醫護人員和患者的遺忘導致雙J管長期滯留的并發癥，不僅易引起患者身心的損害和增加經濟上的負擔，而且易引起醫患糾紛。陶光晶等[3]認為通常進口雙J管留置時間不超過6個月，國產不超過3個月，長期留置可引起尿路上皮炎性壞死、脫落黏附于雙J管表面成為結石核心。

3.1 雙J 管滯留的原因

患者留置雙J 管后，醫務人員未詳細記錄，并未告知患方，如體內留置雙J 管的數量、拔除雙J 管的時間以及并發癥等，患者自身遺忘，這些都是雙J管滯留的主要原因。

3.2 處理方法的選擇

術后雙J 管滯留有多種處理方法：ESWL后膀胱鏡拔出、輸尿管鏡法、經皮腎鏡取出法以及開放手術等[4]。選擇哪種方法要根據雙J管和結石附壁的情況而定。雙J管滯留主要是遺漏拔管所致，因長時間的滯留，雙J管的表面有不同程度的結石黏附，可引起尿路感染和腎功能的損害，另外，雙J管的脆性增高或斷裂，增加拔管的難度。因此，拔管之前應完善有關的檢查，評估雙J管的情況，選擇不同的拔管方法。我們認為拔管之前要行KUB檢查，最好行上尿路的CT平掃及增強，CT很更好顯示結石的附壁情況、腎臟有無積水及腎功能情況，尤其是陰性結石，是KUB所不能相比的。所有患者拔除雙J管之前，推薦行彩超或KUB檢查[5]。對于結石黏附不明顯的病例，可在膀胱鏡試行拔管。一般來說，滯留的雙J管表面大多為磷酸鹽結石，結構較松散，對于輸尿管擴張明顯，近段雙J管黏附結石不大，直徑1 cm以下，無ESWL禁忌證，ESWL效果好，并且安全、簡單、有效[1]，ESWL后進行膀胱鏡下拔管，但ESWL結石的清除率低，特別是合并腎臟結石較多的患者存在殘石的問題[6]。對于雙J管膀胱段結石體積較大、質硬，ESWL碎石效果不明顯者，可選擇輸尿管鏡碎石后拔管[7]。對于雙J管全長結石黏附較致密，膀胱段結石較大，近段結石1～2 cm，首先選擇輸尿管硬鏡聯合氣壓彈道或鈥激光碎石術處理膀胱和輸尿管段的結石，有條件者，然后用輸尿管軟鏡處理腎臟內的結石，無輸尿管軟鏡可行PCNL，然后拔管。由于部分病例呈“啞鈴狀”，近段的結石較大，直徑>2 cm，對于膀胱段和輸尿管段的結石，輸尿管硬鏡聯合氣壓彈道或鈥激光碎石術處理，腎內的結石較大，選擇PCNL較合適。本組2例雙J管滯留，腎臟內結石>2 cm，選擇PCNL，效果良好。

3.3 建立完善的雙J管管理和隨訪制度

這是預防雙J管滯留的行之有效方法。建立病人留置雙J管登記本，登記病人的姓名、性別、年齡、詳細地址、聯系電話、留置雙J管的日期以及拔出雙J管預約日期等基本項目。患者術后應馬上進行登記，病人出院時除口頭告知拔管的日期，還要在出院記錄上詳細寫上拔管的日期，并讓病人或家屬確認簽名。每個月都要查對登記本，檢查是否有遺漏。建立醫患溝通及協議知情同意書，并讓患者和家屬簽字，讓患者及家屬多方面獲得拔管時間告知信息。記錄好患者及其親屬固定電話、移動電話，到拔管時間提醒患者拔管。我科建立這樣的管理制度，未再出現遺漏拔管的病例，避免不必要的醫療糾紛，取得良好的效果。

雙J管滯留的處理，應根據不同的情況，選擇不同的治療方法。雖然鏡下拔管是較好的處理措施，但只是作為滯留后的補救手段，是不得已的辦法，重視對雙J管的管理和隨訪，這才是預防雙J管滯留的根本措施。