關節鏡下一期人工韌帶治療膝關節多發韌帶損傷

焦 強 張志強

(山西醫科大學第二醫院骨科，太原 030001)

膝關節多發韌帶損傷指膝關節4組主要韌帶中的2組及以上韌帶損傷，常見于外傷導致的膝關節脫位傷[1]，治療主要以手術為主。重建前、后交叉韌帶的常用材料有自體肌腱、同種異體肌腱和人工韌帶。LARS韌帶(Ligament Advanced Reinforcement System)作為新一代人工韌帶，有效避免自體移植相關的供區并發癥，也無疾病傳播的風險，可滿足一期關節鏡下修復多發韌帶損傷的需要。2014年1月～12月，我科收治膝關節多發韌帶損傷19例，均為前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)斷裂合并內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)或外側副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)損傷，均一期關節鏡下采用LARS人工韌帶重建ACL和(或)PCL，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男13例，女6例。年齡21～55歲，平均32.4歲。損傷原因：運動傷8例，交通傷10例，墜落傷1例。左膝9例，右膝10例。均有關節疼痛及腫脹。均行X線、MRI及雙下肢動靜脈彩超檢查。韌帶損傷按Schenck分型[1]：ACL+PCL+MCL損傷17例(ⅢM型)，ACL+PCL+LCL損傷2例(ⅢL型)。合并外側半月板損傷4例，內側半月板損傷6例，軟骨損傷6例。其中1例雙下肢動靜脈彩超檢查為腘靜脈血栓形成，經血管外科會診置下腔靜脈濾網后手術(術后2周取出)。術前膝關節功能評分，Lysholm評分[2]33.2±2.3，Tegner評分[3]2.4±0.9。手術距受傷時間6～18 d，平均11.6 d。

病例選擇標準：膝關節多發韌帶損傷，排除膝關節開放損傷及伴有關節周圍骨折、神經損傷。

1.2 手術方法

仰臥位，腰麻或腰麻硬膜外聯合麻醉，患肢近端上止血帶。麻醉后再次檢查膝關節的穩定性。關節鏡下常規探查膝關節內損傷情況。合并半月板損傷者先修復半月板損傷：8例半月板紅區損傷者進行縫合(采用美國施樂輝公司Fast-fix)，2例白區損傷者采取部分切除，修整成形。4例關節軟骨輕度損傷者行射頻軟骨成形，2例軟骨損傷Ⅳ級[4]者行微骨折術。

交叉韌帶的處理：采用LARS人工韌帶[法國LARS公司，國食藥監械(進)字2013第3462596號]結合自體半腱肌腱+股薄肌腱重建。同時使用LARS人工韌帶重建ACL、PCL 4例；LARS人工韌帶重建ACL，自體半腱肌腱+股薄肌腱重建PCL 10例；LARS人工韌帶重建PCL，自體半腱肌腱+股薄肌腱重建ACL 5例。建立隧道順序為PCL脛骨隧道-ACL脛骨隧道-ACL股骨隧道-PCL股骨隧道。以LARS人工韌帶重建ACL、PCL為例，先在關節鏡下處理韌帶殘端，盡量保留脛骨側殘端；PCL脛骨隧道入口點相對偏外，使用專用定位器，以55°方向從脛骨側鉆入一根克氏針，出口位于脛骨平臺后下緣約1.5 cm處；磨鉆沿導針擴大隧道；ACL脛骨隧道入口點相對偏內，以50°方向鉆入一根克氏針，磨鉆沿導針擴大隧道；分別由前內側入路和前外側入路建立ACL和PCL的股骨隧道；用鋼絲將PCL人工韌帶由前外側入路引入關節腔，經脛骨隧道拉出，再將另一端引入股骨隧道后拉出；ACL人工韌帶常規由脛骨隧道外口引入，經股骨隧道外口拉出；關節鏡下調整LARS韌帶，使其游離纖維位于關節腔內；使用配套金屬螺釘先固定韌帶的股骨端，屈伸關節20次，調整韌帶松緊度，金屬螺釘固定脛骨端；剪除韌帶隧道外多余部分。

側副韌帶的處理：對于MCL損傷，10例Ⅰ、Ⅱ度損傷給予保守治療，7例Ⅲ度損傷給予手術(一般在行交叉韌帶重建后)。以MCL股骨止點損傷為例：沿膝關節內側做縱行切口，逐層切開，暴露韌帶損傷處，做外翻應力試驗明確斷裂部位及深度，于股骨內髁擰入1～2枚帶線錨釘，將損傷副韌帶兩端分別縫合，于屈曲30°位拉緊斷裂部位打結，可吸收線“8”字縫合加固。1例后內側結構損傷嚴重，取自體半腱肌腱重建。2例LCL損傷均為腓骨小頭處撕脫骨折，均用帶線縫合錨釘在腓骨小頭頂點處固定修復。

術畢再次行前、后抽屜試驗及內外翻試驗確定膝關節穩定，X線透視檢查韌帶螺釘位置良好。患肢支具伸直位固定。

術后常規使用抗生素24 h。2周內行踝泵及股四頭肌收縮鍛煉，2周后開始膝關節屈曲鍛煉。MCL和LCL修復者伸直位支具固定3周，然后開始膝關節屈曲鍛煉。4周屈曲可達90°，開始部分負重。6周屈曲達120°，開始完全負重練習。術后3、6、12、24個月隨訪，行X線檢查及膝關節功能Lysholm評分和Tegner評分。

2 結果

術后傷口均愈合良好，無感染、壞死等并發癥。19例隨訪22～28個月，平均24.5月。X線檢查見內固定位置良好，無膝關節感染、韌帶斷裂、松弛等并發癥。末次隨訪時膝關節活動度伸直0°，屈曲122°±4°。膝關節功能Lysholm評分(85.6±2.2)分，較術前(33.2±2.3)分明顯升高(配對t檢驗，t=-22.422，P=0.000)。Tegner評分(5.4±1.1)分，較術前(2.4±0.9)分明顯升高(配對t檢驗，t=-24.312，P=0.000)。術后6個月均恢復正常工作，12個月可從事適度體育活動。典型病例見圖1，2。

圖1 患者男，50歲，交通事故傷致左膝關節ACL、PCL、MCL損傷。A.術前膝關節X線正位片；B.術前MRI示ACL、PCL損傷；C、D.術后第2天膝關節X線正位、側位片，示螺釘、錨釘位置良好 圖2 患者男，40歲，運動傷致左膝關節ACL、PCL、MCL損傷。A.術前膝關節X線正位片；B.術前MRI示ACL、PCL損傷；C、D.術后第2天膝關節X線正位、側位片,示釘道無明顯擴大；E、F.術后28個月膝關節X線正位、側位片,示釘道無明顯擴大

3 討論

膝關節多發韌帶損傷通常合并關節軟骨、半月板、神經血管等損傷，臨床上如果處理不當，會導致嚴重的后果[2]。

3.1 膝關節多發韌帶損傷的診斷

膝關節多發韌帶損傷多采用Schenck等[1]提出的膝關節脫位多韌帶損傷分型。本組均屬于Ⅲ型，為ACL和PCL損傷基礎上合并MCL或LCL損傷。對于Ⅲ型膝關節多發韌帶損傷，Medina等[5]報道其血管損傷發生率為32%(ⅢM型)和25%(ⅢL型)，提示在處理此類損傷時，首先要注意檢查血管情況。如懷疑血管損傷，要進一步行血管超聲或造影檢查，如果明確損傷，需要急診手術處理。本組1例ⅢM型術前血管超聲檢查提示腘靜脈血栓形成，血管科置下腔靜脈濾網后行手術治療，術后2周取出濾網。

3.2 膝關節多發韌帶損傷的治療

目前對于膝關節多發韌帶損傷的治療，大多傾向于手術，但在手術時機、移植物選擇等方面還存在爭議。隨著關節鏡手術技術的發展，一期修復膝關節多發韌帶損傷成為可能。一期修復的優點在于可有效縮短住院時間，患者能盡早進行康復鍛煉，而且對于側副韌帶損傷，3周內可進行縫合修復，如果超過3周則大多需要重建。Khakha等[6]對36例膝關節脫位合并多發韌帶損傷行早期(3周內)手術治療，平均隨訪10.1年，國際膝關節文獻委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)評分顯示有56%(20/36)的患者膝關節功能接近正常，Lysholm評分平均80分。皇甫小橋等[7]對43例膝關節多發韌帶損傷于早期(3周內)行韌帶修復或重建膝關節交叉韌帶及內外側結構，術后末次隨訪時膝關節功能Lysholm評分為(89.6±2.8)分。本組均在傷后3周內(平均11.6 d)手術，術后膝關節Lysholm評分和Tegner評分均較術前明顯提高。

對于移植物的選擇，目前臨床上常用的有自體肌腱、同種異體肌腱和人工韌帶。與自體肌腱、同種異體肌腱相比，人工韌帶避免自體移植相關的供區并發癥，也無疾病傳播的風險，可以促進早期康復訓練，近年來在膝關節多發韌帶損傷中的應用逐漸增多[8]。本組19例均為前、后交叉韌帶損傷，選擇LARS人工韌帶重建，避免對健側肢體取肌腱的傷害。術中需要注意以下問題：①等長重建，要在盡量接近膝關節屈伸的等長點重建；②骨隧道的鉆孔要盡量避免銳角，防止韌帶切割；③關節內的韌帶之間以及韌帶和髁間窩盡量避免撞擊；④必須使用LARS固定螺釘在關節外固定；⑤盡量保留韌帶殘端，以保留韌帶的機械本體感受器，同時有利于膠原纖維長入[9]；⑥最終要求LARS韌帶的自由纖維處于關節腔內，可進入股骨端骨道1 mm，減少骨道對韌帶的磨損，促進愈合；⑦建議術中行X線透視檢查，避免螺釘位置不良。

合并MCLⅠ、Ⅱ度損傷可保守治療，術后伸直位支具固定，Ⅲ度損傷則需要修復[10]。本組7例手術修復，斷裂端主要位于MCL近端和體部，6例錨釘縫合固定，1例由于后內側結構損傷嚴重，給予半腱肌腱重建。如合并PCL損傷，術前要結合MRI和體檢仔細診斷，警惕后外側結構(posterolateral corner，PLC)復合損傷[11]。對于后外側結構損傷，早期可以修復，慢性損傷則需要重建[12]。本組2例均為LCL腓骨小頭止點撕脫傷，我們選擇錨釘修復，固定牢固。

嚴格的康復鍛煉對膝關節多韌帶損傷最終的治療結果至關重要[13,14]。LARS人工韌帶由于抗拉強度大，固定牢固，術后允許早期康復鍛煉。對于合并MCL和LCL修復者，伸直位支具固定3周后可開始膝關節屈曲鍛煉。4周隨訪時膝關節屈曲度基本可達90°，6周達120°。本組術后6個月均恢復正常工作。

LARS人工韌帶的并發癥文獻報道有滑膜炎、斷裂、骨隧道擴大、松弛等[15]。本組未發生相關并發癥，可能與隨訪時間較短有關。Batty等[16]系統綜述國外臨床上常用的7種人工韌帶的效果，結果顯示LARS韌帶無論是單獨重建還是聯合重建前、后交叉韌帶，其失敗率和翻修率都遠低于其他6種人工韌帶。黃建明等[17]對43例LARS人工韌帶重建ACL術后隨訪平均39.5月，ACL骨隧道增寬并不明顯。

綜上所述，膝關節多發韌帶損傷早期在關節鏡下一期修復或重建韌帶，近期效果較為滿意。LARS人工韌帶固定牢固，方便早期康復鍛煉，是在膝關節多發韌帶損傷治療的較好選擇。