術中食管測壓指導腹腔鏡Nissen胃底折疊術

余江洪 于 磊 于 濤 伍冀湘

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院普外科，北京 100730)

目前，腹腔鏡手術是治療胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的主流手段，長期療效較好[1]。腹腔鏡Nissen胃底折疊術的成功依賴于創造一個短松而對稱的折疊襻。術后吞咽困難是較常見的并發癥，產生的原因是折疊襻太緊、太長或圍繞胃折疊或在胃食管結合部以下[2,3]。因此，在腹腔鏡Nissen胃底折疊術中如何評估折疊松緊情況非常關鍵。大的食管探條、胃鏡都可用于測量胃底折疊的程度[2,4,5]，但都有不足。2012年5月～2017年6月，我院在35例腹腔鏡Nissen胃底折疊術中利用食管測壓精準判斷胃底折疊張力程度，取得良好的術后效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男18例，女17例，年齡40～76歲，平均60歲。體重指數19.4～38.6，平均26.97。均有燒心、反酸、胸痛等。均行纖維胃鏡、鋇餐及24 h食管測酸、測壓檢查。合并食管裂孔疝30例(胃鏡提示25例，鋇餐提示21例，測壓檢查提示26例)，其中Ⅰ型28例，Ⅱ型2例。24 h食管pH監測：采用Johnson和DeMeester標準[6]，無酸反流2例，輕度酸反流18例，中度12例，重度3例。食管測壓檢查，食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)靜息壓力低下30例(壓力<14 mm Hg)，正常5例。均接受奧美拉唑40 mg/d抗酸保守治療至少6個月無效。合并高血壓13例。術前24 h食管pH值、測壓結果及GERD Q評分見表1。

GERD診斷標準：依據中華醫學會消化病學分會2014年中國胃食管反流病專家共識意見[7]及我院胃食管反流病的診斷治療標準。①有反酸、燒心、胸骨后疼痛等典型癥狀；②質子泵抑制劑試驗陽性；③內鏡檢查提示反流性食管炎陽性；④ 24 h食管pH監測陽性；⑤GERD Q量表≥8分(問卷包括A1燒心、A2反流、B1上腹痛、B2惡心、C1睡眠障礙、C2使用非處方藥物等，每種癥狀的發作頻率以0～3分描述，總分0～18分，患者回顧過去7 d的癥狀情況，A+B+C≥8分即可診斷為GERD[8])。

食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)診斷標準：胃鏡下可見食管、胃黏膜結合部即鱗狀上皮柱狀上皮交界處(squamo-columnar junction，SCJ)上移[9]；上消化道鋇餐在X線下可見賁門口寬度增大，His角變鈍；或可見食管下段、部分胃底甚至小腸、腸系膜、部分結腸通過膈面疝入胸腔，甚至發生胃扭轉[10]；上腹部CT可見食管裂孔擴大，疝內容物經擴大的食管裂孔進入縱隔，甚至壓迫氣管和雙肺；采用36通道固態高分辨率食管測壓系統(high resolution manometry，HRM)對整段食管的張力及蠕動收縮情況進行同步監測，顯示食管下段出現雙壓力帶，呼吸壓力反轉點下移，食管下括約肌壓力下降，低于正常值[11]。

HH分型[11]：Ⅰ型，滑動型食管裂孔疝，胃食管連接部遷移至膈肌上方，胃保持其正常的形態，胃底低于胃食管連接部；Ⅱ型，食管旁疝，胃食管連接部保持在其正常的解剖位置，一部分胃底通過膈肌食管裂孔旁疝入胸腔；Ⅲ型，是Ⅰ型和Ⅱ型的混合型疝，胃食管連接部和部分胃底一起通過食管裂孔疝入胸腔，胃食管連接部和胃底均高于膈肌；Ⅳ型，巨大食管裂孔疝，其特點是疝內容物除了胃以外，還有腹腔內其他臟器如大網膜、結腸或小腸等。

病例選擇標準：內科藥物保守治療失敗；雖然內科藥物治療確切，但患者想尋求進一步治療以提高生活質量，或不愿長期服用藥物，或無法承擔長期服藥的高昂費用；存在GERD并發癥(如Barrett食管、消化性潰瘍)；伴有食管外表現，如哮喘、咳嗽、聲音嘶啞等。

1.2 方法

使用荷蘭MMS公司36通道固態高分辨率食管測壓系統。術前禁食12 h。平臥位，麻醉前由鼻腔緩慢插入測壓導管，注意控制、調整導管深度，避免導管打折，使顯示圖形上同時出現上下2條水平高壓帶及膈肌形態，2條水平高壓帶分別代表食管上括約肌壓力和食管下括約肌壓力，待位置確定后用醫用膠布將導管固定于鼻翼處，記錄術前、術中及術后食管下括約肌壓力(LESP)及長度(LESL)。

全麻，上身抬高的反截石體位，術者站在患者兩腿之間。氣腹壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。使用5個5或10 mm trocar，臍上置入10 mm 0°鏡頭，左鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下為術者操作孔，劍突下置入擋肝器，左腋前線肋緣下為助手輔助操作孔。分離切斷胃底的胃短血管，游離胃底至左膈肌腳根部。超聲刀切斷肝胃韌帶和膈食管韌帶,將疝內容物復位并切除多余疝囊。游離出左右膈肌腳，在食管后方鈍性分離，用紗條將食管向上懸吊，注意保護食管及迷走神經，游離食管下段、賁門、胃底。間斷縫合膈肌腳2～3針，合并食管裂孔疝者將食管裂孔縮小至1 cm。將左側胃底大彎側胃壁組織經食管后方包繞至食管前方，于食管下端間斷縫合2針，根據裂孔的大小及覆蓋組織情況決定是否放置補片，完成寬約2 cm的胃底360°折疊包裹(Nissen胃底折疊術)。胃底折疊360°后會出現LESP升高。縫合固定第一針時位置盡可能靠近腹腔食管上端，依據監測LESP調整第二針位置。一般術中LESP較術前升高10～20 mm Hg。我們將術中LESP調整在20～35 mm Hg。如果測壓結果高于預期，則調整縫合。左肝下置入腹腔引流管，并經左肋緣下切口引出。術后繼續服用質子泵抑制劑2周。

療效評估指標：術前均完善24 h食管pH監測、食管測壓及GERD Q量表評分。術后6個月復查以上項目。食管反流情況通過監測食管pH值評價，具體指標包括24 h內反流時間、反流次數、酸反流時間百分比、長反流(反流時間持續≥5 min)次數、最長反流時間和DeMeester評分(>14.72認為存在病理性酸反流[12])；食管壓力通過食管測壓評價，具體指標包括LESP、LESL。

2 結果

35例手術及術中測壓全部成功，根據術中測壓結果，10例(28.5%)LESP>35 mm Hg或比術前增高>15 mm Hg，高于預期值，估計胃底折疊襻太緊，拆除第2針，重新調整縫合，使LESP<35 mm Hg或比術前增高<15 mm Hg。手術時間50～100 min，平均70 min，無中轉開腹和食管破裂、脾破裂等并發癥，腹腔引流1天，術后住院時間3～7 d，平均4 d。無術后吞咽困難或反酸，反流癥狀消失。35例術后隨訪6～60個月，平均28個月。術后6個月復查鋇餐、24 h食管測酸和測壓、DeMeester評分，鋇餐未見食管下段狹窄和疝復發，食管反流情況較術前明顯改善(P<0.05)，包括24 h內反流時間明顯縮短，反流次數明顯減少，GERD Q評分明顯降低，LESP明顯高于術前，見表1。

表1 手術前后24 h食管pH值、測壓結果及GERD Q評分比較

*配對t檢驗

3 討論

近年的RCT研究證明，GERD外科手術治療組療效優于藥物治療組[13]，腹腔鏡下行胃底折疊術成了金標準手術，主要術式是腹腔鏡短松Nissen胃底折疊術，中長期療效好，并發癥少，堪比開放式手術[14,15]。基本原理為通過增加腹內食管長度和胃底折疊，升高LESP，并在賁門部形成一活瓣，允許食物單向通過。術后患者反酸、吞咽困難多與胃底折疊縫合的松緊程度有關。一直以來術者基本上憑借經驗判斷術中胃底折疊縫合的松緊程度，但不能完全避免因縫合過緊而造成術后患者吞咽困難或縫合過松術后存在反流。

為解決此問題，可術中應用46～50F探條或胃鏡的鏡身，以防止胃底折疊縫合過緊而造成術后吞咽困難，但效果并不理想。有學者希望通過評估LESP來避免折疊太緊，但由于測壓技術、設備等客觀條件的限制，尚未系統實施，有人將此項技術應用于抗反流手術中，主要在Hill手術和Collis手術中食管內測壓，確定縫合縮窄的程度。

我院自2012年后在腹腔鏡下短松式Nissen手術中加食管測壓，精準指導術中胃底折疊治療GERD 35例，即置食管內測壓裝置，術中根據LESP的監測結果，判斷胃底折疊縫合的松緊程度，主要利用充分游離胃短血管和包繞食管的胃底組織的縫合多少及松緊來調節。利用我們初步的術中測壓經驗，將術中LESP調整在20～35 mm Hg或較術前測壓值增高不高于15 mm Hg，如果測量值高于預測值，則拆除折疊縫合第2針調整。本組35例無術后吞咽困難或反酸，反流癥狀消失，術后6個月X線鋇餐造影未見食管下段狹窄和疝復發，食管反流情況較術前明顯改善，包括24 h內反流時間明顯縮短，反流次數明顯減少，GERD Q評分明顯降低，LESP明顯高于術前。

本研究尚有不足之處，如樣本量尚少，沒有對照研究，我們將在今后的研究中繼續增大樣本量并設立對照，觀察遠期療效等。

總之，在腹腔鏡Nissen手術基礎上加術中測壓，根據術中所測LESP，精準調節胃底折疊縫合的松緊程度，有利于保證手術效果。