子宮輸卵管造影不同征象在盆腔粘連性不孕診斷中的價值

張桂元 蔡名金

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，廣州 510000)

不孕癥是指一對性伴侶在未采取避孕措施，規(guī)律性生活超過1年不能懷孕，約每6對想懷孕的夫婦就有1對夫婦不孕[1]。不孕癥病因復(fù)雜，其中盆腔病變是引起女性不孕的重要因素之一，以盆腔粘連最為常見[2]。目前，用于診斷盆腔粘連的方法主要有以下幾種:X線子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)、腹腔鏡檢查、陰道超聲造影檢查等。一直以來，HSG因方便安全、操作簡單等特點作為輸卵管通暢性的一線檢查手段在臨床廣泛應(yīng)用[3]。HSG可觀察子宮輸卵管發(fā)育畸形，輸卵管走行及對比劑進入盆腔的彌散程度判斷盆腔粘連情況。腹腔鏡可通過腔鏡直視觀察盆腔情況，不僅是盆腔粘連診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，且能觀察到HSG未能發(fā)現(xiàn)的盆腔病變，例如子宮內(nèi)膜異位癥等[4]。研究[5, 6]表明HSG與腹腔鏡在輸卵管阻塞的診斷并無明顯差異，在盆腔粘連診斷上，HSG仍與腹腔鏡結(jié)果存在一定差異。本研究通過分析我院2017年1～12月117例不孕癥HSG和腹腔鏡檢查結(jié)果，探討HSG不同征象診斷盆腔粘連的應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組117例，年齡21～41歲，平均30.1歲。不孕時間中位數(shù)2年(1～14年)。原發(fā)性不孕71例,其中輸卵管性不孕40例，不明原因不孕23例，子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕4例，特殊排卵障礙2例，其他因素不孕2例。繼發(fā)性不孕46例，其中輸卵管性不孕31例，不明原因不孕7例，子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕4例，特殊排卵障礙1例，其他因素不孕3例。有不良孕產(chǎn)史18例：剖宮產(chǎn)史1例，異位妊娠5例，自然流產(chǎn)6例，人工流產(chǎn)6例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無避孕措施規(guī)律性生活超過1年不能懷孕婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性生殖道異常。剔除標(biāo)準(zhǔn)：HSG檢查時因發(fā)生逆流或過敏等情況中止檢查；HSG檢查雙側(cè)輸卵管見顯示，碘化油未進入盆腔。

1.2 方法

1.2.1 HSG檢查 月經(jīng)干凈后3～7 d，禁止同房，排除禁忌證。行陰道沖洗，排空大小便。膀胱截石仰臥位，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，窺陰器暴露陰道、宮頸，碘酒消毒宮頸、穹隆。經(jīng)宮頸口向?qū)m腔緩慢插入一次性雙腔球囊造影導(dǎo)管，成功插管后向球囊內(nèi)注入1～3 ml 空氣，堵住宮頸內(nèi)口，用10 ml 一次性注射器吸取碘化油適量(5～10 ml)并連接于造影管的遠端，推注碘化油。在注藥前、宮腔充盈、輸卵管充盈、盆腔游離4個時期采用數(shù)字醫(yī)用診斷X射線透視攝像系統(tǒng)(北京島津醫(yī)療器械有限公司D-VISION PLUS50)攝片。24～48 h攝取延遲照片。術(shù)后常規(guī)抗生素，2周內(nèi)禁止盆浴與同房。由2名有15年以上HSG診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)生觀察輸卵管內(nèi)碘化油殘留及盆腔內(nèi)的彌散情況，共同討論做出相應(yīng)診斷。

1.2.2 腹腔鏡 HSG后行腹腔鏡治療。對HSG提示盆腔粘連或臨床癥狀高度懷疑盆腔粘連，排除腹腔鏡手術(shù)禁忌證，造影后1～12個月入院行腹腔鏡檢查。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)全麻下手術(shù)。膀胱截石位，臍下開放式橫切口1 cm穿刺，在氣腹?fàn)顟B(tài)下置入腹腔鏡，術(shù)中依次檢查子宮、雙側(cè)附件、子宮直腸陷凹、盆腹膜以及大網(wǎng)膜、腸道等盆腹腔臟器。進行輸卵管通暢度評估，經(jīng)宮腔置管注入稀釋亞甲藍液10～20 ml, 觀察輸卵管通暢情況并進行相應(yīng)處理。依照術(shù)中輸卵管傘端閉鎖與否，輸卵管和卵巢的粘連程度，子宮前后壁是否存在粘連按北京協(xié)和醫(yī)院盆腔粘連評分系統(tǒng)進行評分[7]。致密程度：疏松粘連，鈍性分離后組織形態(tài)功能正常，1分；中度致密，分離后組織形態(tài)功能輕度受損或伴血管性粘連，2分；重度致密，無組織界面的粘連，分離困難或無法分離，3分。粘連范圍：2～6 cm 1分，>6～10 cm 2分，>10 cm 3分；子宮直腸窩無封閉0分，部分封閉1分，完全封閉2分；雙側(cè)卵巢無粘連0分，單側(cè)粘連1 分，雙側(cè)粘連2分；雙側(cè)輸卵管無粘連0分，單側(cè)粘連1分，雙側(cè)粘連2分；雙側(cè)輸卵管無閉鎖0分，單側(cè)閉鎖1分，雙側(cè)閉鎖為2分。將各項指標(biāo)分?jǐn)?shù)相加，總分2～5分輕度粘連，6～9分中度粘連， 10～14分重度粘連。

1.3 HSG盆腔粘連X線表現(xiàn)[8]

①輸卵管全程顯影，傘端呈擴張積水征，延遲攝片傘端碘化油堆積，未見碘化油進入盆腔區(qū)涂布(圖1)，提示輸卵管傘端及周圍粘連[9]；②輸卵管全程顯影，碘化油進入盆腔區(qū)，延遲攝片可見部分碘化油進入盆腔區(qū)涂布，輸卵管壺腹部見少許碘化油殘留，輸卵管皺襞毛糙，走行僵直(圖2)；③輸卵管全程顯影，碘化油進入盆腔區(qū)，延遲攝片雙側(cè)輸卵管內(nèi)未見碘化油殘留，碘化油于盆腔區(qū)內(nèi)彌散受限，呈小片狀或團塊狀堆積(圖3)；④輸卵管全程顯影，傘端上舉,走行迂曲(圖4)。

2 結(jié)果

109例HSG提示盆腔粘連，腹腔鏡證實盆腔粘連94例，其中輕度盆腔粘連33例，中度粘連38例，重度粘連23例，HSG對盆腔粘連的陽性預(yù)測值86.2%(94/109)；8例HSG未提示盆腔粘連，腹腔鏡下亦未見異常。

圖1 雙側(cè)輸卵管全程顯影，左側(cè)傘端呈擴張積水征，延遲攝片雙側(cè)傘端均見碘化油堆積(箭頭所示)，未見碘化油進入盆腔區(qū)涂布 圖2 雙側(cè)輸卵管全程顯影，碘化油進入盆腔區(qū)，延遲攝片雙側(cè)輸卵管壺腹部均見碘化油殘留(箭頭所示)，輸卵管走行僵直 圖3 雙側(cè)輸卵管全程顯影，碘化油進入盆腔區(qū)，延遲攝片雙側(cè)輸卵管內(nèi)未見碘化油殘留，碘化油在盆腔區(qū)內(nèi)彌散受限，呈斑塊狀堆積(箭頭所示) 圖4 右側(cè)輸卵管傘端上舉，達髂嵴水平

腹腔鏡證實盆腔粘連94例HSG X線下表現(xiàn)見表1,其中單一征象表現(xiàn)41例，合并其他征象表現(xiàn)53例。41例盆腔粘連HSG為單一征象表現(xiàn)(表2)。HSG僅表現(xiàn)雙側(cè)輸卵管傘端積水?dāng)U張25例，腹腔鏡下見輸卵管不同程度積水、膨大，輸卵管傘端粘連或完全閉鎖，部分可見輸卵管傘端包埋，可伴其他部位的粘連，粘連程度多為中～重度。HSG僅表現(xiàn)為輸卵管壺腹部碘油殘留3例，腹腔鏡下見輸卵管管壁質(zhì)地僵硬，輸卵管周圍固定或不固定粘連，粘連程度尚輕。HSG僅表現(xiàn)為盆腔碘油堆積9例，腹腔鏡見盆腔內(nèi)膜性粘連覆蓋子宮、卵巢表面，雙側(cè)輸卵管正常或少許粘連，多屬輕度盆腔粘連。HSG僅提示輸卵管迂曲上舉4例，腹腔鏡僅可見輸卵管與盆壁之間少量粘連。53例盆腔粘連HSG均有多個X線征象，其中以輸卵管積水合并傘端碘化油聚集及盆腔碘化油堆積最為常見，腹腔鏡下見盆腔粘連多累及子宮、輸卵管、卵巢等多個盆腔器官及部位。輸卵管積水合并傘端碘化油聚集多提示中～重度粘連；盆腔碘化油堆積是輕～中度盆腔粘連最常見的HSG征象(表3)。腹腔鏡下除發(fā)現(xiàn)盆腔粘連外，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)巧克力囊腫2例，單側(cè)巧克力囊腫5例，盆腔子宮內(nèi)膜異位7例，單側(cè)卵巢成熟型囊性畸胎瘤2例，卵巢呈多囊性改變5例，腸粘連1例。

表1 94例腹腔鏡診斷盆腔粘連的HSG征象

表2 HSG單一征象與腹腔鏡下盆腔粘連程度的頻數(shù)分布

HSG單一征象者經(jīng)腹腔鏡證實盆腔粘連41例+腹腔鏡未見盆腔粘連8例共49例

表3 109例HSG征象與腹腔鏡下盆腔粘連程度的頻數(shù)分布

3 討論

盆腔粘連與15%～20%女性不孕直接相關(guān)[10]。盆腔粘連影響盆腔正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，粘連帶在輸卵管周圍形成時，導(dǎo)致輸卵管扭曲、僵直、管壁增厚、傘端閉鎖及輸卵管積水。因此，可根據(jù)HSG顯示的輸卵管走行和盆腔碘油彌散程度初步判斷盆腔是否粘連。

目前，HSG和腹腔鏡是診斷盆腔粘連最常用2種方法。腹腔鏡可以直視盆腔粘連，判斷粘連的性質(zhì)、范圍及分布，被認(rèn)為是評價輸卵管通暢性及盆腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”。HSG作為安全簡便的一線檢查手段，能清晰顯示輸卵管走行，明確輸卵管阻塞部位，但對于盆腔粘連等盆腔情況往往不能直接顯示，只能通過輸卵管走行及延遲攝片盆腔碘化油彌散程度來間接觀察。鄭興邦等[5]報道HSG對盆腔粘連的敏感度為58.9%～64.3%。本組腹腔鏡診斷94例盆腔粘連HSG均提示異常，HSG對盆腔粘連的陽性預(yù)測值為86.2%(94/109)。HSG盆腔粘連X線間接征象包括：①輸卵管傘端積水合并傘端碘化油聚集：傘端積水多由盆腔粘連引起輸卵管傘端閉鎖及包裹，導(dǎo)致輸卵管管腔內(nèi)滲出物不能及時排除，積留于輸卵管中遠段；或由于輸卵管慢性炎癥引起輸卵管長期膿腫吸收成漿液性演變而形成[11]，故傘端周圍粘連時HSG表現(xiàn)為輸卵管遠端膨大積水，碘化油彌散受限，聚集于于傘端周圍(圖1)。②輸卵管壺腹部碘化油殘留：由于盆腔粘連，部分粘連帶累及輸卵管管壁周圍，繼發(fā)引起輸卵管管腔狹窄，蠕動障礙，碘化油通過輸卵管時間延長，延遲攝片可見輸卵管行程內(nèi)碘油殘留；腹腔鏡下多表現(xiàn)為輸卵管管壁增厚，輸卵管外壁粘連，我們認(rèn)為這是因為長期輸卵管炎癥刺激引起輸卵管管壁增厚，當(dāng)炎癥侵犯輸卵管管壁全層則引起輸卵管管壁外周的粘連。此外，輸卵管炎癥等亦可引起皺襞纖毛的破壞，導(dǎo)致碘化油殘留。③盆腔碘化油堆積：由于盆腔粘連時粘連帶阻礙進入盆腔的碘化油流動，引起碘化油于粘連處局部堆積，但由于碘化油本身流動性較差或患者術(shù)后保持一定體位不變等，導(dǎo)致碘化油本身彌散不均勻，可導(dǎo)致假陽性。④輸卵管傘端上舉：輸卵管傘段與盆壁或周圍組織粘連，造成輸卵管傘端固定于盆腔及周圍組織，當(dāng)傘端粘連位置較高時，HSG可清晰顯示上舉的傘端，此時輸卵管通暢度雖可正常，卻極有可能影響輸卵管傘端蠕動拾卵功能；也有少部分輸卵管與盆壁粘連位置較低，HSG僅表現(xiàn)為走行扭曲，不具有傘端上舉表現(xiàn)。

腹腔鏡是診斷盆腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，HSG依據(jù)某些影像特征對盆腔粘連的陽性預(yù)測值86.2%(94/109)。由于雙側(cè)輸卵管近端阻塞未能顯示輸卵管走行，碘化油亦不能進入盆腔，故無法對盆腔是否存在粘連進行判斷。在輸卵管通暢的病人中，輸卵管積水合并傘端周圍碘化油聚集或盆腔碘化油堆積是2個最常見的征象，因此，在碘化油通過輸卵管遠端進入盆腔后，24～48 h內(nèi)延遲攝片對診斷盆腔粘連十分重要，可以幫助判斷碘化油是否聚集在輸卵管傘端周圍或局限堆積在盆腔內(nèi)持久不散。