高清胃鏡觀察胃黏膜形態預測幽門螺桿菌感染的探索*

林貴德，朱藜果，馬東升，張盛洪

（1.廣東省深圳市龍崗區第二人民醫院 消化內鏡診療科，廣東 深圳 518112；2.中山大學附屬第一醫院 消化內科，廣東 廣州 510080）

長期臨床實踐和研究表明[1]，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是導致慢性活動性胃炎的主要誘因，可引起慢性上腹脹痛、早飽、食欲下降和惡心嘔吐等不適癥狀，與胃潰瘍和胃癌等多種疾病的發生發展密切相關。有流行病學調查顯示[2-4]，得益于經濟水平提高、人民群眾衛生習慣改善及正規Hp根除治療普及，我國Hp感染率總體呈下降趨勢，但不同地區人群感染率仍波動于36.0%～85.0%。因此，及時發現并有效根除Hp感染在當今社會仍然有重要意義。目前臨床上檢測Hp手段可分為侵入性與非侵入性兩類，侵入性方法包括快速尿素酶實驗、胃黏膜組織切片染色鏡檢等，而非侵入性方法包括13C-或14C-尿素呼氣試驗、血清抗體及糞便抗原檢測等。其中，尿素呼氣試驗及胃黏膜組織切片染色鏡檢均為Hp檢測的金標準方法。近年來，隨著內鏡升級換代，相較于傳統內鏡，色素內鏡、放大內鏡等設備可更清晰、準確地顯示消化道黏膜的病理生理改變[5]，有研究嘗試通過胃鏡判斷Hp感染狀態[6-7]，但具體診斷標準及準確性仍待進一步探明。本研究通過歸納存在Hp感染時胃黏膜的形態特點，比較高清胃鏡普通白光下觀察胃黏膜形態預測Hp感染與呼氣試驗檢查結果的符合率，以探討高清胃鏡檢查診斷Hp感染的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 收集2016年10月-2017年1月在深圳市龍崗區第二人民醫院接受胃鏡檢查并同時進行13C-尿素呼氣試驗檢查的連續性病例共500例，入選受檢者大部分在癥狀上表現為上腹脹痛、早飽、食欲下降、惡心和嘔吐等不適，小部分受檢者為體檢者。全部受檢者包括男263例，女237例，年齡14～83歲，平均40歲。

1.1.2 排除標準 ①嚴重肝、腎、心和肺等器官功能障礙者；②有消化道外科手術史者；③4周內接受根除Hp治療或服用質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、鉍劑和抗生素等藥物者；④孕婦及哺乳期婦女；⑤不能配合胃鏡檢查者。

1.2 檢測方法

1.2.1 胃鏡檢查方法 全部受檢者在3名經驗豐富的內鏡醫師（胃鏡操作例數超過5 000例）操作下以富士能LASEREO（主機VP-4450HD）EG-590WM胃鏡于白光下行胃十二指腸檢查，部分患者同時用BLI（聯動成像）、BLI-Brt和LCI模式進行觀察，主要觀察胃體黏膜，若胃體黏膜改變不明顯則觀察其他部位，每名患者留取40～100張圖片，以完整顯示食管膈段、賁門、胃底、胃體、胃角及胃竇各壁、十二指腸球部各壁表面黏膜并對胃鏡下所見黏膜表現以表格形式記錄。

1.2.2 胃鏡判斷Hp感染標準 根據研究者的臨床經驗及相關文獻報導，總結出可能支持Hp感染的胃鏡特點包括：①彌漫性或點片狀充血，部分患者存在黏膜出血[8]（圖1A～C）；②黏膜水腫（圖1C）；③胃壁可見較多黏液黏附[9]（圖1D）；④黏膜萎縮[10]；⑤腸上皮化生[11-12]（圖1E）；⑥結節狀或鳥肌樣改變（結節性胃炎）[13]（圖1F）；⑦十二指腸球部潰瘍[14]。預測標準：存在①或⑦判斷存在Hp感染；如胃黏膜充血不明顯且無十二指腸球部潰瘍，上述特點越多，越支持Hp感染。

不支持Hp感染的胃鏡特點包括：①胃體可見規則集合靜脈（regular arrangement of collecting venules，RAC）[15-16]（圖2A）；②胃黏膜有光澤，無萎縮表現（圖2B）；③胃底或胃體見胃底腺息肉（圖2A）；④胃竇或胃體小彎的放射性充血（圖2C和2D）；⑤輕度反流性食管炎[17]。另外，在較多病例觀察中，膽汁反流患者更傾向于未感染Hp[18]。有典型規則RAC的，判為陰性，如無RAC，參考其他項目，上述特點越多，越支持未感染Hp。

1.2.3 診斷Hp感染標準 因13C-尿素呼氣試驗為診斷Hp感染的金標準之一，對全部受檢者進行13C-尿素呼氣試驗檢查（所用設備為廣州華友明康光電科技有限公司生產的13C呼氣檢測儀，型號HY-IREXB），試驗結果陽性者判斷為存在Hp感染，試驗結果陰性者判斷為不存在Hp感染。

圖1 支持Hp感染的胃黏膜表現Fig.1 Gastric mucosal features suggesting Hp infection

1.3 統計學方法

使用SPSS 21.0統計軟件，對分類變量采用χ2檢驗的Pearson χ2檢驗、連續校正法等進行數據處理、分析，P＜0.05時差異有統計學意義；靈敏度、特異性、陽性符合率、陰性符合率以95%置信區間表示。

2 結果

2.1 Hp感染胃鏡所見特點

Hp感染者與非感染者胃黏膜特點如表1所示。對于可能支持Hp感染的胃黏膜改變，胃體或胃底黏膜充血或出血；胃黏膜水腫；胃底、胃體黏膜可見較多黏液；中度以上黏膜萎縮；黏膜腸上皮化生；十二指腸球部潰瘍在Hp感染者與非感染者胃鏡表現中存在差別，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中較常見且易識別的黏膜改變是胃底、胃體黏膜充血或出血及黏膜水腫，可能成為胃鏡預測Hp感染陽性的特征點。胃竇雞皮狀或結節狀改變在感染者與非感染者中差異無統計學意義（P＞0.05）。

對于考慮不支持Hp感染的胃黏膜改變，胃體可見RAC；胃黏膜有光澤，無萎縮；胃底或胃體息肉；胃竇或胃體小彎的放射性充血在Hp感染者與非感染者胃鏡表現中差異有統計學意義（P＜0.05），其中黏膜無萎縮表現及RAC較常見，提示可能成為胃鏡預測Hp感染陰性的特征點。輕度反流性食管炎在感染者與非感染者中差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 胃鏡預測Hp感染準確性

與作為診斷Hp感染金標準的13C-尿素呼氣試驗比較，胃鏡預測Hp感染陽性預測值為71.0%（95%CI 65.7%～76.3%），陰性預測值為89.9%（95%CI 85.8%～93.9%），總體符合率79.2%（95%CI 75.6%～82.8%），胃鏡預測靈敏性為90.1%（95%CI 86.2%～94.1%），特異性為70.4%（95%CI 65.0%～75.8%）。見表2。

表1 Hp感染者與非感染者胃鏡所見黏膜特點比較 例（%）Table 1 Compariosn of mucosal features of gastroscopy between Hp infected and non infected patients n（%）

表2 胃鏡預測Hp結果與13C-尿素呼氣試驗結果比較 例Table 2 Comparison of gastroscopic results and urea breath test results in predicting Hp infection n

3 討論

本文通過觀察并歸納Hp感染時胃黏膜形態特點，嘗試根據胃鏡表現預測Hp感染，以探討胃鏡診斷Hp感染的臨床價值。

由實驗結果可見，胃鏡預測Hp感染有一定的可行性，從胃鏡所見可歸納總結出Hp感染者與非感染者的黏膜表現特點并作為胃鏡預測Hp感染狀態的特征點，對制定Hp感染胃鏡診斷標準有一定的指導性意義。但胃鏡預測符合率差強人意，原因可能有：①早期Hp感染引起的黏膜改變不明顯，胃鏡檢查時不易發覺；②支持Hp感染的胃鏡表現較多，陽性診斷可以從多方面的黏膜改變綜合判斷，而陰性者上消化道黏膜多數不存在明顯特征，判斷難度較大；③診斷準確性可能與所用胃鏡清晰度及能否電子染色等有關，如胃鏡LCI模式可通過強化、對比以區別充血及正常黏膜，對于普通模式下黏膜充血不明顯的患者，可借此進一步觀察[19]，另外，有研究顯示Hp感染者胃黏膜的表面結構及表面微血管也有相應變化，隨著高清放大胃鏡的普及和經驗的積累，可對胃黏膜改變不明顯、不典型的病變放大觀察而進行判斷[6]；④識別胃鏡表現一定程度上依賴檢查者的經驗與操作水平，存在一定的主觀性，對于胃黏膜改變不明顯的患者，需要內鏡醫師不斷積累經驗，可疑異常黏膜改變應重點仔細觀察。本實驗在診斷標準設置、圖片清晰度及圖片識別經驗等各方面尚有欠缺，對于能否通過改進診斷標準、更換設備等提高預測準確率尚需進一步研究。

探索胃鏡預測Hp感染符合當前醫療實踐的需要，患者在接受胃鏡檢查時可以根據黏膜改變判斷是否存在Hp感染，已感染患者在根除Hp治療后也可通過胃鏡檢查判斷療效，可避免再行胃黏膜組織切片染色鏡檢等檢查，減少患者損傷和痛苦。此外，由于我國人口基數龐大、Hp感染率較高、地區發展不平衡的國情，若用額外進行呼氣試驗等檢測手段明確Hp感染，可能增加患者經濟負擔，不適合基層醫院廣泛推廣，如能通過內鏡下直接觀察，可明顯減少醫療費用，有利于社會醫療資源的合理分布。

綜上所述，高清胃鏡檢查對具有典型上消化道黏膜改變者，可較準確地進行Hp感染狀態的預測；對于表現不典型者，可結合其他黏膜表現綜合判斷。胃鏡預測Hp感染有良好的臨床應用前景，但具體診斷標準及方式尚待進一步研究與改進。