以單側(cè)腎積水為表現(xiàn)的輸尿管結(jié)核4例臨床分析

張 彤 梁 磊 郭二衛(wèi)

(北京市普仁醫(yī)院泌尿外科，北京 100062)

肺結(jié)核患者8%～15%可發(fā)生泌尿系結(jié)核，泌尿系結(jié)核是占第2位的肺外結(jié)核[1]。泌尿系統(tǒng)的各個(gè)器官均可受累出現(xiàn)結(jié)核，除表現(xiàn)為典型的結(jié)核中毒癥狀外，部分患者發(fā)病后無(wú)任何臨床癥狀，臨床將其稱為不典型泌尿系結(jié)核[2]。不典型泌尿系結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)患者病情發(fā)現(xiàn)較晚，導(dǎo)致疾病最佳治療時(shí)機(jī)被延誤[3]。輸尿管結(jié)核即屬此類型，機(jī)體內(nèi)不存在其他部位結(jié)核病灶，患者無(wú)明顯癥狀，體檢無(wú)異常，影像除患側(cè)腎積水外無(wú)特異，臨床少見(jiàn)，故誤診率較高，且不準(zhǔn)確的診斷易造成結(jié)核性輸尿管梗阻加重，形成膿腎，最終腎功能喪失。2010年7月～2016年8月，我院收治4例單純輸尿管結(jié)核，均以單側(cè)腎積水原因待查入院，使用微創(chuàng)方法進(jìn)行診斷、治療，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)此類患者的診療水平。

1 臨床資料

例1，男，20歲，左側(cè)腰部脹痛，偶伴尿頻，無(wú)發(fā)熱、盜汗，左側(cè)腎區(qū)輕度叩痛。尿常規(guī)白細(xì)胞(WBC)15～20/HP，紅細(xì)胞(RBC)10～15/HP，尿培養(yǎng)未見(jiàn)異常，尿抗酸染色陰性，血常規(guī)、血沉、生化各項(xiàng)及胸片均正常。彩超檢查提示左腎積水，左腎盂分離約2 cm，左輸尿管擴(kuò)張。靜脈腎盂造影(IVU)顯示左腎顯影延遲，延遲約2 h后觀察，左側(cè)尿路有淺淡造影劑顯影，腎盞杯口無(wú)變鈍，無(wú)蟲(chóng)蝕樣改變。腹盆腔CT提示左腎盂積水，腎形態(tài)正常，左輸尿管下段管腔狹窄、局部增粗、管壁增厚。常規(guī)抽血行T-SPOT結(jié)核檢測(cè)(T-cell spot test for tuberculosis infection，T-SPOT.TB)后喹諾酮類抗生素抗感染治療，3天后復(fù)查尿WBC 0～5/HP。行輸尿管鏡檢查明確狹窄原因，先于輸尿管鏡下通過(guò)患側(cè)輸尿管口置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入輸尿管導(dǎo)管，留取腎盂尿20 ml，鏡下觀察，該側(cè)輸尿管開(kāi)口輕度充血水腫，進(jìn)鏡3 cm處發(fā)現(xiàn)輸尿管腔明顯狹窄，未見(jiàn)新生物，局部黏膜蒼白、粗糙、不平整，鉗夾病變組織送檢，留置F7雙J管。術(shù)后5天腎盂尿培養(yǎng)、抗酸染色回報(bào)陰性；術(shù)后7天鉗夾組織病理回報(bào)結(jié)核，T-SPOT結(jié)核檢測(cè)回報(bào)考慮存在結(jié)核感染。給予標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療9個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月更換雙J管，6個(gè)月后拔除，拔出3個(gè)月后復(fù)查CT腎積水消失，擴(kuò)張輸尿管恢復(fù)正常。隨訪20個(gè)月，復(fù)查IVU顯示雙腎正常，雙側(cè)尿路造影劑排泄通暢。

例2(圖1)，女，45歲，以尿頻、尿急就診，尿常規(guī)紅、白細(xì)胞存在，按尿路感染抗炎治療，癥狀反復(fù)，后開(kāi)始出現(xiàn)左側(cè)腰部酸脹，行尿抗酸染色、結(jié)核PCR及尿培養(yǎng)均未見(jiàn)異常，血沉、生化各項(xiàng)及胸片均正常。彩超提示左腎積水，腎盂分離2.5 cm，左輸尿管擴(kuò)張。腹盆腔CT平掃、增強(qiáng)及三維重建顯示，除左側(cè)輸尿管下段狹窄梗阻出現(xiàn)上尿路擴(kuò)張外，未見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)破壞及形態(tài)改變，狹窄處影像學(xué)未見(jiàn)明確原因。常規(guī)抽血行T-SPOT結(jié)核檢測(cè)，采用輸尿管鏡探查狹窄段，留取患側(cè)腎盂尿20 ml，沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡5 cm處發(fā)現(xiàn)輸尿管腔狹窄，局部黏膜蒼白、糜爛，腔內(nèi)混濁，有黃褐色絮狀物漂浮，繼續(xù)進(jìn)鏡3 cm后出現(xiàn)抱鏡，鏡體通過(guò)困難，鉗夾黃色絮狀物及該處輸尿管黏膜送檢，沿導(dǎo)絲留置F7雙J管。術(shù)后腎盂尿回報(bào)抗酸染色陰性，病理及T-SPOT結(jié)果均提示結(jié)核。給予標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)抗結(jié)核治療9個(gè)月，保留雙J管6個(gè)月，拔除雙J管后每3個(gè)月復(fù)查CT，腎臟形態(tài)正常，尿路通暢。隨訪1年，復(fù)查放射性核素腎顯像(ECT)腎功能正常，未再出現(xiàn)腎積水。

例3，男，51歲，體檢彩超發(fā)現(xiàn)左腎積水，檢查尿常規(guī)正常，尿抗酸染色陰性，其他生化、胸片檢查均正常，全腹盆腔CT及三維重建顯示左輸尿管下段狹窄，左腎積水，腎盂分離3.5 cm，狹窄處未見(jiàn)新生物及外壓改變，左腎形態(tài)正常，余未見(jiàn)異常。因輸尿管狹窄原因不明，且各項(xiàng)檢查未提示大致診斷方向，常規(guī)抽血行T-SPOT結(jié)核檢測(cè)后行輸尿管鏡檢查，經(jīng)該側(cè)輸尿管口插入導(dǎo)絲，約10 cm處受阻，無(wú)法插入，進(jìn)鏡距管口2 cm處見(jiàn)大量黃白色絮狀物堆積，輸尿管管腔完全梗阻，鏡體不能通過(guò)，局部鉗取組織活檢，送病理。術(shù)后病理回報(bào)炎癥，T-SPOT結(jié)果回報(bào)結(jié)核，結(jié)合病人無(wú)任何癥狀，且病理診斷可靠性高，決定行腹腔鏡下輸尿管探查，術(shù)中見(jiàn)狹窄段長(zhǎng)約7 cm，僵硬、增粗，切除病變段常規(guī)快速冰凍病理檢查，提示為結(jié)核性改變，改行該側(cè)腎、輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，大體標(biāo)本見(jiàn)患腎已出現(xiàn)部分腎實(shí)質(zhì)破壞，可見(jiàn)少量干酪樣物質(zhì)，術(shù)后病理檢查回報(bào)腎、輸尿管結(jié)核。術(shù)后行標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療半年。隨訪6個(gè)月，每3個(gè)月復(fù)查CT，未見(jiàn)新發(fā)結(jié)核病灶。

例4，男，79歲，全程肉眼血尿2次，伴尿頻，多次行尿找腫瘤細(xì)胞陰性，泌尿系CT檢查提示右側(cè)輸尿管中下段管腔狹窄，狹窄以上輸尿管擴(kuò)張、增粗，輕微增強(qiáng)效應(yīng)；該側(cè)腎影增大，邊緣尚規(guī)則，腎盂、腎盞重度積水，腎實(shí)質(zhì)無(wú)異常密度灶、破壞及鈣化。住院后行尿抗酸染色，尿細(xì)菌培養(yǎng)，血T-SPOT結(jié)核檢測(cè)。同時(shí)行輸尿管鏡檢，鏡下留取患側(cè)腎盂尿20 ml，觀察該側(cè)管口充血水腫，擴(kuò)張管口后進(jìn)鏡約6 cm出現(xiàn)輸尿管狹窄，局部黏膜蒼白、粗糙，鉗夾取活檢。管腔狹窄程度較重，鏡體通過(guò)困難，擬置管引流，但F7雙J管亦無(wú)法通過(guò)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用鈥激光自內(nèi)上方切開(kāi)該處輸尿管狹窄段，長(zhǎng)約2 cm，在輸尿管鏡直視下插入F8雙J管一根充分引流。術(shù)后腎盂尿抗酸染色陰性，組織病理及T-SPOT結(jié)果回報(bào)均提示結(jié)核感染。給予三聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療1年。雙J管留置9個(gè)月后拔除，每3個(gè)月復(fù)查CT，結(jié)核無(wú)進(jìn)展，原積水消失。隨訪18個(gè)月，復(fù)查ECT腎功能正常，腎、輸尿管形態(tài)、功能正常，無(wú)梗阻積水。

圖1 例2，女，45歲，左輸尿管結(jié)核。術(shù)前CT平掃(A)和增強(qiáng)(B)顯示左腎盂積水，但無(wú)腎實(shí)質(zhì)破壞和空洞形成的影像改變，腎盞無(wú)擴(kuò)張；排泄期(C)可見(jiàn)輸尿管局部增粗、管壁增厚、管腔擴(kuò)張的影像改變。輸尿管鏡(D、E、F)下見(jiàn)輸尿管管腔明顯狹窄，病變處水腫，黏膜蒼白，粗糙不平整，糜爛樣改變。病變處黏膜病理見(jiàn)郎罕氏巨細(xì)胞(G)(HE染色 ×100)，干酪樣壞死(H)(HE染色 ×40)。置入雙J管保留6個(gè)月后拔除，3個(gè)月后復(fù)查CT，平掃(I)、增強(qiáng)(J)、排泄期(K)顯示原左腎盂積水消失，擴(kuò)張的輸尿管恢復(fù)正常

2 討論

近年來(lái)，由于臨床治療中抗生素類藥物的不合理使用，不典型泌尿系結(jié)核患者的患病率也逐年升高[4]。輸尿管結(jié)核因僅以輸尿管管腔受結(jié)核侵蝕而狹窄出現(xiàn)腎積水為表現(xiàn)，多不伴其他特異癥狀，加之在結(jié)核的病原學(xué)檢測(cè)方法中，尿沉渣找結(jié)核菌，腎盂尿結(jié)核菌培養(yǎng)的靈敏度不高[5]；B超、IVU、PPD、CT及MRU等影像學(xué)檢查對(duì)早期結(jié)核的診斷率也較低，因此現(xiàn)在臨床上對(duì)于單純性輸尿管結(jié)核診斷認(rèn)知遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。本組4例除腎積水外亦無(wú)其他特殊陽(yáng)性表現(xiàn)，行T-SPOT結(jié)核檢測(cè)和輸尿管鏡檢查、活檢才得以診斷結(jié)核。

T-SPOT結(jié)核檢測(cè)是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)，利用結(jié)核桿菌感染者外周血單核細(xì)胞中存在結(jié)核特異的活化T淋巴細(xì)胞分泌γ干擾素而設(shè)計(jì)的T細(xì)胞免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)，通過(guò)對(duì)斑點(diǎn)進(jìn)行計(jì)數(shù)推測(cè)體內(nèi)存在的對(duì)結(jié)核桿菌反應(yīng)的T細(xì)胞，判斷結(jié)核桿菌感染。T-SPOT結(jié)核檢測(cè)在歐美國(guó)家已獲準(zhǔn)作為結(jié)核菌感染和結(jié)核菌潛伏感染篩查的重要檢測(cè)項(xiàng)目。臨床研究已證實(shí)其在活動(dòng)性肺結(jié)核和肺外結(jié)核的敏感度、特異度均較高，且在聯(lián)合免疫抑制應(yīng)用的病患及結(jié)核潛伏感染者的診斷中，陽(yáng)性率及準(zhǔn)確率均顯著優(yōu)于其他檢查手段[6]。T-SPOT結(jié)核檢測(cè)對(duì)免疫正常的成年人活動(dòng)性結(jié)核診斷的陽(yáng)性率為83%～97%，綜合準(zhǔn)確率90%；疑似肺外結(jié)核患者的前瞻性臨床觀察，T-SPOT結(jié)核檢測(cè)的診斷陽(yáng)性率為94%[7]。因此，該項(xiàng)檢測(cè)為臨床不典型結(jié)核患者的早期診斷提供了幫助。本組4例行T-SPOT結(jié)核檢測(cè)，結(jié)果均提示存在結(jié)核感染。

輸尿管鏡檢查及組織活檢是確診輸尿管結(jié)核的依據(jù)。在早期輸尿管結(jié)核的病例中，局部管腔由于結(jié)核病變較輕，管腔多未完全閉鎖，通過(guò)輸尿管鏡行活檢的陽(yáng)性率較高。內(nèi)鏡下輸尿管病變組織活檢診斷輸尿管結(jié)核價(jià)值有限，可能與鏡下鉗取的組織有關(guān)，可多選擇鉗夾黃色漂浮在管腔內(nèi)的絮狀組織進(jìn)行病理檢查。在早期輸尿管結(jié)核中，局部輸尿管管腔內(nèi)結(jié)核病變?nèi)砸匝仔圆≡睢冃纬蔀橹鳎形从休^嚴(yán)重的組織增生和纖維化改變，因此取組織活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核的幾率也相對(duì)大。但由于輸尿管鏡檢中存在灌注高壓的問(wèn)題，有可能造成結(jié)核擴(kuò)散，夏術(shù)階等[8]報(bào)道1例輸尿管鏡檢結(jié)核性狹窄時(shí)穿孔，導(dǎo)致后腹腔嚴(yán)重感染，持續(xù)高熱，抗結(jié)核治療3周后病情方得到控制。因此，對(duì)于高度懷疑輸尿管結(jié)核者，應(yīng)先通過(guò)短期抗結(jié)核治療防止病情進(jìn)展，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行有創(chuàng)檢查。本組4例由于術(shù)前臨床和影像資料均不支持結(jié)核診斷，且T-SPOT結(jié)核檢測(cè)7～9天才能出結(jié)果，入院后很快行輸尿管鏡檢并活檢，活檢病理診斷結(jié)核3例(3/4)。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于早期單純腎積水、無(wú)法確診的輸尿管結(jié)核患者，輸尿管鏡活檢結(jié)合T-SPOT結(jié)核檢測(cè)是一種有效的診斷方法。

輸尿管結(jié)核的治療依輸尿管狹窄的長(zhǎng)度和腎功能而定。一般認(rèn)為，狹窄段<2 cm，GFR>30 ml/min者，置入輸尿管內(nèi)支架管療效好[9]，同時(shí)為遠(yuǎn)期輸尿管狹窄段切除端端吻合或替代吻合提供可能；如狹窄段過(guò)長(zhǎng)、多段狹窄、患腎GFR低于25%等[10]，應(yīng)積極選擇腹腔鏡下患腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)。

良好的患腎GFR和輕度輸尿管管腔狹窄均預(yù)示著輸尿管結(jié)核為早期，病變程度輕。因此一經(jīng)確診，除及時(shí)應(yīng)用抗結(jié)核藥物外，應(yīng)盡早于輸尿管內(nèi)放置支架，防止腎內(nèi)高壓導(dǎo)致結(jié)核病灶繼續(xù)擴(kuò)大；同時(shí)又能擴(kuò)張輸尿管，避免輸尿管完全梗阻，維持輸尿管通暢，提高抗結(jié)核藥物療效，加速病灶的愈合，有效緩解對(duì)患腎的損害，保護(hù)腎臟的結(jié)構(gòu)和功能。Shin等[11]對(duì)77例84個(gè)腎結(jié)核伴輸尿管狹窄采用單純藥物治療(n=37)、藥物加輸尿管內(nèi)放置雙J管(n=28)或藥物加經(jīng)皮腎造瘺(n=19)，單純藥物治療腎切除率73%，而藥物聯(lián)合輸尿管雙J管或腎造瘺的腎切除率為34%；而且尿路重建手術(shù)率單純藥物治療僅8%，藥物聯(lián)合輸尿管雙J管或腎造瘺為49%。結(jié)果表明，結(jié)核并發(fā)輸尿管狹窄早期放置輸尿管支架管可明顯降低失腎率，同時(shí)也為后期輸尿管重建手術(shù)提供了機(jī)會(huì)。本組3例行輸尿管鏡下支架置入引流手術(shù)，其中1例行內(nèi)切開(kāi)置入支架管，我們體會(huì)，切開(kāi)深度盡量淺，即輸尿管壁盡量完整，以免造成尿外滲引起結(jié)核播散，雖目前無(wú)大樣本的臨床病例，但該技術(shù)仍應(yīng)謹(jǐn)慎開(kāi)展。我們認(rèn)為，輸尿管鏡下行結(jié)核性輸尿管狹窄手術(shù)操作時(shí)應(yīng)遵循以下原則：①由于輸尿管管腔內(nèi)結(jié)核的特殊炎癥改變，局部纖維化狹窄程度較重且廣泛，進(jìn)鏡時(shí)隨時(shí)體會(huì)手上的感覺(jué)，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格遵循“視野清晰，導(dǎo)絲引導(dǎo)，見(jiàn)腔進(jìn)鏡，無(wú)腔退鏡，進(jìn)退結(jié)合”的原則，避免輸尿管穿孔；②盡量減少灌注，量出為入，隨時(shí)排出灌注液，避免腎盂內(nèi)壓急劇升高；③患側(cè)輸尿管口多由于纖維化可出現(xiàn)異常狹窄，可插入F5輸尿管導(dǎo)管后向各方向擺動(dòng)輸尿管鏡，達(dá)到擴(kuò)張管口的效果，盡量避免使用其他擴(kuò)張方法；④盡量不要行硬鏡擴(kuò)張通過(guò)狹窄進(jìn)鏡，一旦出現(xiàn)“抱鏡”，立即中止進(jìn)一步操作，耐心等待，同時(shí)向腔內(nèi)注入麻醉劑或平滑肌松弛劑，嘗試緩慢旋轉(zhuǎn)鏡體退鏡；⑤留置支架管盡可能在X線透視監(jiān)視下進(jìn)行。只有高度重視術(shù)中操作細(xì)節(jié)，才能降低結(jié)核播散這種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

單純輸尿管結(jié)核以輸尿管狹窄為首要表現(xiàn)，大多尚未造成嚴(yán)重的腎實(shí)質(zhì)性破壞，雖然影像學(xué)檢查腎臟改變不明顯或無(wú)結(jié)核性改變證據(jù)，但實(shí)際切除標(biāo)本中部分病例已出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)破壞、干酪樣壞死甚至結(jié)核結(jié)節(jié)，患腎GFR已受影響，且輸尿管管腔結(jié)核灶存在時(shí)間已不短，可表現(xiàn)為長(zhǎng)段狹窄或多段狹窄。所以正如前所述，如遇此類嚴(yán)重狹窄，患腎GFR<25%，盡管沒(méi)有影像學(xué)特異證據(jù)，也說(shuō)明結(jié)核病情已非早期，應(yīng)積極行微創(chuàng)患腎及輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)。本組1例(例3)行腹腔鏡患腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，術(shù)中即發(fā)現(xiàn)較長(zhǎng)的輸尿管狹窄段，管腔完全閉鎖，盡管影像學(xué)無(wú)明顯腎破壞，但術(shù)后標(biāo)本證實(shí)結(jié)核已波及腎。本例術(shù)前腎積水原因無(wú)明確診斷，未做患腎GFR，僅憑T-SPOT結(jié)核檢測(cè)陽(yáng)性和長(zhǎng)段輸尿管狹窄行患腎切除仍值得商榷。

綜上所述，輸尿管結(jié)核早期診斷尤為關(guān)鍵，同時(shí)盡早充分引流，及時(shí)微創(chuàng)切除病灶值得推廣應(yīng)用。在正確選擇術(shù)式同時(shí)，術(shù)中仔細(xì)操作，合理抗結(jié)核藥物治療，有效防治并發(fā)癥是保證治療成功的關(guān)鍵。