一種改良右側雙腔支氣管導管定位法在胸腔鏡手術中的應用*

陳順波，李亞婷，劉瑤

（中南大學湘雅醫院 麻醉科，湖南 長沙 410008）

胸腔鏡手術常應用雙腔支氣管導管（doublelumen endobronchial tube，DLT）進行單肺通氣（one lung ventilation，OLV），DLT準確定位是完善肺隔離麻醉和保證肺通氣的首要條件。因此，人們一直在不斷探討新的或改良的DLT定位法以使每一位患者的DLT定位準確[1-2]。右雙腔管（right-sided doublelumen endobronchial tube，RDLT）常規定位時容易錯位，至今仍有部分麻醉醫生提議盡可能選擇左雙腔管插管[3-4]。然而左全肺切除、左肺袖式切除、左主支氣管（left mainstem bronchus，LMB）內外有占位病變和降主動脈瘤等手術必須RDLT插管，臨床上涉及到左肺門的手術也常選擇RDLT插管和右側OLV。目前國內常用的Mallinckrodt RDLT和RDLT常規定位法適用于右主支氣管（right mainstem bronchus，RMB）長度為20 mm[5]的歐洲人。RDLT常規定位法[6]：①纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，FOB）從RDLT氣管腔插入，隆突以下可見充氣支氣管套囊；②FOB從RDLT支氣管腔插入，可見中、下肺葉開口，同時側孔處可見右上肺葉開口。國人RMB較短（13.6±4.3）mm[3]，且右肺上葉支氣管開口可發自RMB的各個方向。Mallinckrodt RDLT和RDLT常規定位法用于國人特別是南方人時，常見的臨床問題有：①當充氣后的支氣管套囊位于隆突平面以下時，往往插管過深，導致右上肺葉甚至中葉阻塞；②缺乏RDLT和FOB使用經驗的麻醉醫師調整插管過深的RDLT時，在RDLT支氣管腔內不易找到右上肺葉開口，使右上肺葉開口與RDLT側孔對位失敗[5]，且可能因調整RDLT時間過長導致通氣不足和延誤手術開始時間。本研究旨在探尋一種適合國人的改良定位法以避免或解除右上肺葉阻塞，同時不影響左肺萎陷效果。此方法將RDLT支氣管套囊充氣約2.5 ml，大約1/3～1/2置于隆突上，以使患者右上肺葉開口與RDLT側孔對位好，或使患者右上肺葉開口位于RDLT支氣管遠端口以下。此方法定位較簡便，FOB下更容易找到右上肺葉開口，可為缺乏RDLT和FOB使用經驗的醫師避免或快速解除右上肺葉阻塞提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經中南大學湘雅醫院倫理委員會審批（201608603），患者及其家屬簽署知情同意書。選擇擇期可插RDLT胸腔鏡胸科手術患者70例。其中，男48例，女22例，年齡18～78歲，美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ或Ⅲ級，無呼吸道畸形。呼吸道分泌物多影響FOB視野、哮喘和體質指數（body mass index，BMI）＞28 kg/m2影響吸氣峰壓（pressure peak，Ppeak）的患者被排除。70例患者隨機分為常規組（C組）和改良組（M組），每組35例。兩組一般資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。兩組麻醉前動脈血氣[動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、PH]比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

1.2 兩組定位方法

C組定位方法：在FOB[外徑（external diameter，ED）2.8 mm；中國珠海邁德豪醫用科技公司]直視下，支氣管套囊充氣后其上緣在隆突下可見（圖1）。M組定位方法：充氣后支氣管套囊的1/3～1/2在隆突之上（圖2）。

1.3 麻醉方法

患者麻醉前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚1 mg，入室后常規監測心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、無創血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）和橈動脈穿刺置管監測動脈壓。靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5～1.0μg/kg，順式阿曲庫銨0.20 mg/kg，依托咪酯0.15～0.30 mg/kg誘導，插管前聽診雙肺尤其右上肺呼吸音。男性選擇F39或F37，女性選擇F37或F35 RDLT，可視喉鏡下插入RDLT，雙肺通氣（double lung ventilation，DLV），FOB經RDLT氣管腔插入，按上述分組定位RDLT，然后右OLV，如Ppeak急劇增加＞30 cmH2O，同時右上肺呼吸音消失或明顯弱于中下肺，SpO2急劇下降＜95%或不變，立即DLV，同時從RDLT支氣管腔插入FOB，如果見不到右上肺葉開口，此時確定為右上肺葉阻塞。然后將RDLT位置調整至改良位，如Ppeak迅速下降≤30 cmH2O，同時右上肺呼吸音恢復與中下肺相同，FOB下能找到右上肺開口，SpO2≥95%，判斷為阻塞解除。持續泵入丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫銨和間斷吸入七氟醚維持麻醉。患者由仰臥位轉為右側臥位時，保持患者頭頸胸相對位置與仰臥位時一致，防止RDLT移位。側臥位后再次以FOB檢查并記錄RDLT有無移位。術中OLV時FiO2100%，潮氣量8～10 ml/kg，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）為0，呼吸頻率根據PaCO2調整。進入胸腔即刻和OLV 30 min

時評價左肺萎陷效果（優：左肺無通氣運動，肺泡內幾乎不含氣；中：左肺無通氣運動，肺泡內含少量氣體，不影響手術操作；差：左肺有通氣運動，無法進行手術操作）。采用以下方法調整左肺萎陷沒有達到優的病例：①套囊放氣，暫停通氣1 min，待左肺內氣體排空，套囊再充氣后行OLV[7]；②術者協助壓迫左肺；③使用吸痰管抽氣排痰。術畢RDLT更換為單腔氣管導管，回胸外ICU進一步機械通氣。

表1 兩組患者一般情況的比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組麻醉前動脈血氣比較 （±s）Table 2 Comparison of pre-anesthesia arterial blood gas between the two groups （±s）

表2 兩組麻醉前動脈血氣比較 （±s）Table 2 Comparison of pre-anesthesia arterial blood gas between the two groups （±s）

組別 PaO2/mmHg PaCO2/mmHg pH C組（n=35） 83.98±9.22 39.75±3.74 7.43±0.03 M 組（n=35） 86.54±8.08 40.84±3.20 7.43±0.02 t值 -0.23 -0.70 1.00 P值 0.816 0.487 0.322

圖1 C組RDLT常規定位Fig.1 RDLT conventional positioning in group C

圖2 M組RDLT改良定位Fig.2 RDLT modified positioning in group M

術后回顧性測量患者RMB長度，即術前胸部CT冠狀位上隆突到右上肺葉支氣管開口近側緣的距離[8]（圖3）。C組有16例、M組有22例可測量RMB的長度，其余患者無冠狀位CT或在外院行CT檢查無法測量。

圖3 隆突到右肺上葉支氣管開口近側緣的距離（RMB長度）Fig.3 The distance from carina to proximal margin of RUL orifice（RMB length）

1.4 觀察指標

①插管深度和右上肺葉阻塞例數；②RMB長度；③側臥位RDLT頭側移位例數、隆突上支氣管套囊遮擋LMB例數；④左肺萎陷效果。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料采用Mann WhitneyU檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組插管深度和右上肺葉阻塞例數比較

M組插管深度明顯小于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），M組右上肺葉阻塞發生例數明顯低于C組，差異有統計學意義（P＜0.01），M組無右上肺葉阻塞發生，C組11例發生右上肺葉阻塞，阻塞發生率31.43%，RDLT經調整至改良位后，阻塞被解除。見表3。

表3 兩組插管深度和右上肺葉阻塞例數比較Table 3 Comparison of the RDLT insertion depth and the cases of RUL obstruction

2.2 兩組RMB長度比較

C組（n=16） 與 M組（n=22）RMB的 長 度比較，差異無統計學意義[（1.36±0.63）vs（1.13±0.64）cm，t=0.42，P=0.677]。C組中可測量右上肺RMB 16例，其中右上肺阻塞患者的RMB（n=7）明顯短于未出現阻塞者（n=9），差異有統計學意義 [（0.92±0.47）vs（1.69±0.52）cm，t=-3.08，P=0.008]。

2.3 兩組側臥位DLT頭側移位和隆突上支氣管套囊部分遮擋LMB例數比較

兩組側臥位RDLT頭側移位例數的差異無統計學意義（P＞0.05），M組支氣管套囊部分遮擋LMB的例數比C組多，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組側臥位DLT頭側移位和隆突上支氣管套囊部分遮擋LMB的比較 例Table 4 Comparison of RDLT malposition after lateral decubitus position and LMB partial covered by bronchial cuff above the carina between the two groups n

2.4 兩組進入胸腔即刻和OLV 30 min時左肺萎陷效果比較

M組進入胸腔即刻左肺萎陷效果比C組差，差異有統計學意義（P＜0.05），但OLV 30 min時兩組左肺萎陷效果的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組進入胸腔即刻和OLV 30 min時左肺萎陷效果比較 例Table 5 Compariosn of the left lung collapse effect at the moment of chest opened and OLV 30 min between the two groups n

3 討論

常規RDLT定位法要求將支氣管套囊置于隆突平面以下，但RDLT處于這個位置時，部分患者會出現右上肺葉阻塞，此時常將RDLT向外退來解除阻塞，但套囊過多位于隆突上，會影響左肺萎陷，體位變動或術中牽拉時，易使RDLT從RMB脫出。本研究在預實驗中反復調整RDLT深度，發現當充氣后支氣管套囊約1/3～1/2位于隆突上時右上肺葉不被阻塞，支氣管套囊不易滑出，并且RMB封閉良好，對左肺萎陷影響小。因此，本研究以RDLT充氣后支氣管套囊的1/3～1/2位于隆突上為改良定位。

Ppeak＞25 cmH2O是判斷RDLT插管過深的敏感指標[9]，本研究前期試驗發現右OLV后，如果Ppeak急劇增加超過30 cmH2O，部分患者SpO2幾分鐘之后就可能急劇降低，所以本研究以Ppeak＞30 cmH2O作為右上肺葉阻塞的判斷指標之一。本研究采用高清前端可彎曲180°的FOB（有利于尋找到各肺葉支氣管開口），由一位能熟練使用FOB和RDLT的麻醉醫生在DLV保證患者不缺氧的情況下仔細尋找右上肺葉開口。判斷右上肺葉阻塞的指標：①Ppeak＞30 cmH2O；②右上肺呼吸音消失或明顯弱于中下肺；③FOB見右上肺葉阻塞；④SpO2急劇下降＜95%或不變。由于術前肺功能好的患者即使右上肺葉阻塞，OLV后幾分鐘SpO2不會立即下降，所以SpO2只能作為輔助指標。當同時出現①②時可迅速初步判斷右上肺葉阻塞，FOB觀察到右上肺葉開口是最直觀的指標，出現③可確定為右上肺葉阻塞，但尋找右上肺葉的開口需要花費一定的時間。右上肺葉阻塞的FOB所見為：RDLT支氣管側孔和遠端口以下見不到右上肺葉開口。C組判定為右上肺阻塞的11例患者FOB見右上肺葉阻塞，Ppeak均＞30 cmH2O，其中9例右上肺呼吸音消失，2例明顯弱于中下肺，4例SpO2＜95%，將RDLT調至改良位后FOB下可見右上肺葉開口，Ppeak降至30 cmH2O以下，右上肺呼吸音恢復，降低的SpO2≥95%。M組無1例出現右上肺阻塞，FOB下見右上肺葉開口在RDLT支氣管遠端口以下（可同時看到右上、中和下葉支氣管口）或與支氣管側孔對位良好。

ZHANG等[3]發現國人的RMB長度變異系數達31.00%，個體差異巨大。HAGIHIRA等[10]發現部分日本人RMB長度小于1.00 cm。本研究發現C組右上肺阻塞病例的RMB平均長度為0.92 cm，表明RMB短于1.00 cm時RDLT常規定位法容易阻塞右上肺葉。C組阻塞病例RDLT調至改良位后右上肺葉阻塞全部解除，說明改良法適用于RMB短的患者。M組無1例發生右上肺葉阻塞，說明改良法也能有效預防右上肺葉阻塞。

KIM等[8]認為在保證右肺三葉通氣正常的情況下，RDLT插管雖然稍淺，但并不會影響左肺萎陷和增加體位改變時的RDLT錯位。本研究在將患者仰臥位轉為右側臥位時，麻醉醫生以左手固定患者頭部，手指將RDLT固定于切牙上防止RDLT移動，右手固定頭頸肩部，以脊柱為軸，同步轉頭、頸、肩部至側臥位。這種固定頭頸相對位置的方法，可防止頸部過伸導致RDLT向頭側移位甚至從RMB脫出。因此，M組RDLT頭側移位例數并不多于C組，也無1例RDLT從RMB脫出。YOON等[11]報道佩戴頸托可減小患者由仰臥位改側臥位時的DLT錯位，本研究減少RDLT錯位的方法與其類似。手術在隆突附近進行操作時，要密切監測左肺萎陷情況，警惕手術操作使RDLT從RMB脫出。

M組隆突上支氣管套囊可能遮擋1/4～1/3 LMB，影響左肺萎陷。因此，M組進入胸腔即刻肺萎陷效果比C組差。對進入胸腔后肺萎陷效果為中的病例，本研究及時采用暫停通氣1 min、術者協助壓迫左肺和使用吸痰管吸痰排氣的方法，加快左肺內氣體排出。在OLV 30 min時，兩組肺萎陷效果相同。LI等[7]研究認為，停止通氣2 min能加速肺萎陷，但不會引起患者術中低氧血癥和延遲麻醉恢復時間。

綜上所述，RDLT改良定位法可減少右上肺葉阻塞，更適用于RMB短的患者，可作為常規定位出現右上肺阻塞時的解除方法，也可直接以該法定位RDLT，但需警惕RDLT從RMB脫出。