中藥內(nèi)服加捏積外治法聯(lián)合吸入療法治療毛細(xì)支氣管炎療效觀察

張美芳， 張倩， 劉曉娜， 季紅英， 王小潔， 王云霞， 董秋菊， 張文慧

小兒毛細(xì)支氣管炎又叫急性感染性細(xì)支氣管炎[1]，臨床稱為喘憋性肺炎。患兒多處于發(fā)育階段，機(jī)體免疫功能較弱，一旦不能及時(shí)進(jìn)行有效治療，極易引發(fā)哮喘，造成呼吸衰竭、心力衰竭，甚至導(dǎo)致患兒死亡[2]。本病以咳嗽喘憋為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者于喘憋期頻繁喘息，進(jìn)食減少，加之呼吸增快，發(fā)生脫水、加重黏痰阻塞小氣道而發(fā)生呼吸衰竭，危及生命。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其咳嗽喘憋癥狀，將此病歸納為“咳嗽”“哮病”“喘證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為小兒毛細(xì)支氣管炎屬于“本虛標(biāo)實(shí)”之證，跟肺脾腎三臟不足密切相關(guān)。李建保等[3]研究表明，小兒脾常不足，常會(huì)導(dǎo)致飲食停滯，積濕成痰，痰壅氣阻則氣滯不行，氣滯則出現(xiàn)咳嗽、喘憋、痰鳴等癥。患兒常因“陽(yáng)氣不足、肺氣閉郁、寒邪主事、風(fēng)寒閉肺[4-5]”，產(chǎn)生“痰濁”，痰阻氣道，發(fā)生喘憋。劉宏斌等[6]稱臨床所見(jiàn)的小兒喘息性支氣管炎多為虛實(shí)夾雜、寒熱并存，但急性期均以邪實(shí)為主，首當(dāng)攻邪治標(biāo)，治療重在降氣平喘、止咳化痰。筆者根據(jù)本病發(fā)病特點(diǎn)及中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，臨床診治此病采用中西醫(yī)結(jié)合序貫療法，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年8月至2016年10月邯鄲市婦幼保健院、永年光明醫(yī)院兒科門(mén)診收治的毛細(xì)支氣管炎患兒150例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各75例。觀察組中男50例，女25例；年齡4～23個(gè)月，平均年齡(3.54±0.41)個(gè)月；病程2～7 d，平均病程(5.0±1.0)d。對(duì)照組中男51例，女24例；年齡3～22個(gè)月，平均年齡(3.49±0.39)個(gè)月；病程2～9 d，平均病程(5.5±1.0)d。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》中小兒肺炎喘嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，中醫(yī)辨證為痰熱閉肺型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合毛細(xì)支氣管炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～23個(gè)月；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并支氣管異物、支氣管肺炎、先天性心臟病、心力衰竭、呼吸衰竭者。

1.5 治療方法 兩組均予吸氧、抗病毒、吸痰等綜合治療基礎(chǔ)上給予復(fù)方異丙托溴銨溶液(可比特，德國(guó)勃林格殷格翰公司)1.25 mL和吸入性布地奈德溶液(阿斯利康公司)1.0 mL，用空氣壓縮泵霧化吸入，每次10～15 min，根據(jù)具體病情決定霧化次數(shù)。合并細(xì)菌感染者加用抗生素。對(duì)照組采用西醫(yī)治療，緩解后不予干預(yù)；觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥應(yīng)用自擬方劑脫敏調(diào)體方：防風(fēng)5 g，烏梅、蟬蛻、靈芝各2 g。水煎服，日1劑。年齡6個(gè)月以上患兒服1劑，3～6個(gè)月患兒每日服半劑，堅(jiān)持用藥1個(gè)月。痰多、便秘、喘息者，加麻黃、石膏、杏仁、甘草；多汗、惡風(fēng)，加黃芪、白術(shù)等隨癥加減。堅(jiān)持服藥1個(gè)月；急性癥狀緩解后，配合馮氏捏積治療：每日早晨自長(zhǎng)強(qiáng)穴上方到大椎穴按照馮氏捏積療法捏脊6遍，從第二遍開(kāi)始捏2次，提一次，并按摩腎俞10次，捏10 d，停10 d，持續(xù)治療6個(gè)月。西醫(yī)治療加沙美特羅替卡松吸入氣霧劑(商品名：舒利迭，葛蘭素史克制藥公司)，配合儲(chǔ)霧罐吸入，每次1噴，持續(xù)30 s，每日2次，持續(xù)用藥3個(gè)月逐漸減量，喘息停止后1個(gè)月停用。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組本次發(fā)病喘息緩解時(shí)間、患兒喘息復(fù)發(fā)1次以上情況及臨床療效。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：患兒本次發(fā)病哮鳴音消失時(shí)間<3 d，6個(gè)月內(nèi)喘息無(wú)復(fù)發(fā)，隨訪6～12個(gè)月仍無(wú)喘息復(fù)發(fā)；(2)顯效：患兒本次發(fā)病喘息緩解時(shí)間3～5 d，或6個(gè)月內(nèi)喘息復(fù)發(fā)次數(shù)≤2次，6～12個(gè)月無(wú)喘息復(fù)發(fā)；(3)有效：患兒本次發(fā)病哮鳴音消失時(shí)間6～7 d，或6個(gè)月內(nèi)喘息復(fù)發(fā)次數(shù)≤3次，6～12個(gè)月喘息無(wú)復(fù)發(fā)；(4)無(wú)效：患兒本次發(fā)病哮鳴音消失時(shí)間>7 d，6個(gè)月內(nèi)喘息復(fù)發(fā)次數(shù)>3次，6～12個(gè)月仍有喘息復(fù)發(fā)[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒本次發(fā)病喘息緩解時(shí)間 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒本次發(fā)病喘息緩解時(shí)間

注：與對(duì)照組比較，at=7.73，5.03，P<0.01。

表1結(jié)果表明，觀察組患兒肺部哮鳴音及咳嗽消失時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 兩組患兒喘息復(fù)發(fā)率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒喘息復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=14.198，P<0.01。

表2結(jié)果表明，觀察組1年內(nèi)未復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 兩組患兒治療后總有效率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療后總有效率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=16.002，P<0.01。

表3結(jié)果表明，觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

毛細(xì)支氣管炎是1歲以下嬰兒入院最常見(jiàn)的原因，該病屬中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇，主要病因跟自身特稟質(zhì)和氣虛體質(zhì)密切相關(guān)，外感為誘發(fā)因素。所以改變患者體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)是治療的根本措施。到目前為止，吸入藥物能夠減輕氣道局部的高反應(yīng)性，緩解支氣管痙攣快速有效，但需要緩解后鞏固療效，不然停藥2周左右容易復(fù)發(fā)。所以應(yīng)用規(guī)格最小的舒利迭氣霧劑吸入，序貫霧化布地奈德和可必特的療效；無(wú)論吸入哪種藥物，都無(wú)法從整體上上改變患兒多汗怕風(fēng)易過(guò)敏的體質(zhì)，只有采取中西醫(yī)結(jié)合治療，才能健脾，去除生痰原因，從而保護(hù)肺的功能，采用內(nèi)服中藥和外治捏積相結(jié)合，能夠起到“培土生金”的作用，從而預(yù)防毛細(xì)支氣管炎的反復(fù)發(fā)作。

霧化吸入治療是將藥物經(jīng)吸入途徑直接吸入下氣道和肺部，以達(dá)到治療的目的。由于起效迅速，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，療效好，不良反應(yīng)少，近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于臨床，在兒科急性呼吸道喘息性疾病(哮喘急性發(fā)作、毛細(xì)支氣管炎、喘息型支氣管肺炎、喘息性支氣管炎等)治療中取得較好的療效[10]。

布地奈德是霧化吸入的糖皮質(zhì)激素，屬于表面激素，與黏膜有較強(qiáng)的親和力，從而發(fā)揮強(qiáng)有力的局部抗炎作用[11]。復(fù)方異丙托溴銨溶液為異丙托溴銨與沙丁胺醇的復(fù)方制劑。異丙托溴按是阿托品的衍生物，是一種強(qiáng)效高選擇性抗膽堿藥，主要作用于大中氣道的膽堿能M受體，減少肥大細(xì)胞釋放炎性反應(yīng)介質(zhì)和呼吸道分泌物，從而擴(kuò)張氣道；沙丁胺醇為短效β2受體激動(dòng)劑，能迅速、有效地緩解小支氣管平滑肌痙攣，提高支氣管黏膜纖毛清除能力，增加纖毛清除痰液的功能，減輕支氣管黏膜水腫，有較好的平喘效果。兩藥分別作用于肺部的M受體和β2受體而共同產(chǎn)生支氣管舒張，緩解喘息癥狀[12-13]。急性喘憋嚴(yán)重時(shí)，選擇上藥聯(lián)合霧化治療，可快速緩解癥狀。

自擬方劑脫敏調(diào)體方是根據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)的國(guó)醫(yī)大師王琦教授提出的體質(zhì)理論基礎(chǔ)上斟酌用藥。王琦教授指出特稟體質(zhì)即在稟賦遺傳基礎(chǔ)上形成的一種特異體質(zhì)，在外在因子的作用下，生理功能和自我調(diào)適力低下，反應(yīng)性增強(qiáng)，其敏感傾向表現(xiàn)為對(duì)不同過(guò)敏原的親和性和反應(yīng)性呈現(xiàn)個(gè)體體質(zhì)的差異性和家族聚集的傾向性[14]。依此理論依據(jù)，王教授主張運(yùn)用調(diào)體脫敏法不斷改善、糾正過(guò)敏體質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，將過(guò)敏原與機(jī)體的不良免疫反應(yīng)降到最低限度，改變伏邪積聚的環(huán)境，除邪務(wù)盡，防止死灰復(fù)燃，從而防治伏邪所致疾病的發(fā)生[15]。調(diào)體脫敏方選取防風(fēng)、烏梅、蟬蛻、靈芝為主要藥物。防風(fēng)為風(fēng)中圣藥，功效祛風(fēng)解表，在治療本病時(shí)起搜風(fēng)斂邪，蟬蛻性味甘、寒，質(zhì)輕，具有疏風(fēng)清熱，利咽開(kāi)音，熄風(fēng)止痙等作用。蟬蛻具有“清”“透”之功，現(xiàn)代研究表明蟬蛻含有豐富的甲殼質(zhì)，甲殼質(zhì)能顯著抑制二甲苯致小鼠耳郭腫脹，能顯著提高小鼠網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬能力[16]。烏梅酸澀收斂、化陰生津，具有廣泛的抗菌作用和很強(qiáng)的抗氧化作用，且可清除氧自由基[17]，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，從而達(dá)到調(diào)節(jié)免疫平衡的作用。王琦教授認(rèn)為蟬蛻配合烏梅，驅(qū)散邪熱兼養(yǎng)陰生津，可以促使伏邪所致病癥向愈。靈芝具有提高非特異性免疫功能以及免疫調(diào)節(jié)的作用，可維持機(jī)體正常的免疫功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)各種免疫細(xì)胞，使之既能清除異物抗原，又不致于損傷機(jī)體自身組織[18]。因兒童體質(zhì)多有肺氣虛脾不足，故與黃芪、白術(shù)等藥物共湊祛邪固表之功。

急性喘憋緩解后加用馮氏捏積療法[19]，按照推、捏、捻、放、提的先后順序，自尾椎下的長(zhǎng)強(qiáng)穴向前捏拿至背脊上端的大椎穴，為捏一遍。從第3遍開(kāi)始捏兩次向后上方用力牽拉一下提起一次。每天早晨捏積6遍，捏完后按摩腎俞10次，捏10 d，停10 d，堅(jiān)持捏積治療6個(gè)月。馮氏捏積療法具有改善臟腑功能以及增強(qiáng)機(jī)體抗病能力的作用，在健脾和胃方面功效尤為明顯[20]，能疏通經(jīng)脈，平衡陰陽(yáng)，調(diào)理氣血，以達(dá)安和臟腑[21]，具有益肺、健脾、補(bǔ)腎扶正固本作用，從而達(dá)到治療疾病目的[22]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，捏積療法能夠整體地、雙向地調(diào)整內(nèi)臟功能，從而達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)，治病保健的目的[23-24]。

中西醫(yī)結(jié)合序貫治療毛細(xì)支氣管炎比單用西醫(yī)治療，有著明顯的療效，值得在基層和門(mén)診推廣應(yīng)用。