經顱多普勒超聲黑質檢測對帕金森病的診斷意義

吳大鵬 汪慧 盛燦 畢曉霞 陳黔妹 劉芳

帕金森病(Parkinsondisease，PD)是神經系統常見變性疾病，發病率有逐年升高的趨勢，中國目前大約有270萬帕金森病患者，每年新發病的患者人數高達10萬人次以上；其主要臨床特征為運動遲緩、肌強直、靜止性震顫、姿勢步態異常等，嚴重影響患者的生活質量，而此疾病為可控制性疾病，早診斷、早治療至關重要；經顱超聲(transcranialsonography，TCS)檢查作為一項無創、易操作的檢查，在PD的研究中應用越來越多[1-2]，但超聲黑質改變與帕金森病的病程、運動癥狀是否存在關系尚存在爭議[1]。本研究進一步分析TCS對PD的診斷價值，TCS黑質改變與帕金森病患者年齡、病程及運動癥狀程度之間是否存在關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料及Hoehn &Yahr分級、分組

2013年6月-2015年3月連續就診于本院神經內科門診及病房的70例帕金森病患者，以上患者的診斷均由神經內科醫生根據英國帕金森病協會腦庫臨床診斷標準提出的帕金森病診斷標準作出診斷，患者均排除有腦血管病、中毒、顱腦外傷史；對診斷為PD的患者進行Hoehn & Yahr分級；同時招募34名年齡相當的健康對照者，從未診斷過PD或其他類型運動障礙類疾病的健康志愿者進行TCS檢查；其中PD患者14例、正常人3名，因顳窗太小不能獲得清晰的中腦黑質回聲而排除，最終入組帕金森患者56例(帕金森病組)，正常對照者31例(對照組)。

1.2 經顱腦實質超聲檢查

所有入組對象采用vivid7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～2.5 MHz，動態范圍45～55 dB，深度15～17 cm。

1.3 TCS檢查 由經過正規培訓并考核通過的超聲科醫師及臨床醫師各1名獨立完成工作。患者依次取左側及右側臥位；將探頭置于顳窗部位，緊貼皮膚，平行于耳眶線(耳尖與眼角連線)。定位標準：中腦影像為相對均質的蝴蝶形狀低回聲，中央細線樣強回聲為中腦中線，四周環繞著強回聲的腳間池，在中腦平面的基礎上向上傾斜10～20°，會看到一個被兩條高回聲的亮線環繞的無回聲結構即第3腦室(圖1)[3]；在同側顳窗部位檢查黑質，并測量黑質內穩定的片狀強回聲(圖2)；將所有圖像資料保存于工作站。診斷醫師根據工作站的圖像描記中腦黑質內強回聲面積，評估回聲強度，測量黑質回聲強度≥Ⅲ級的面積，面積≥0.20 cm2視為SN高回聲(以下稱為SN+)，面積位于0.20～0.25 cm2者為中度SN高回聲，面積≥0.25 cm2視為異常SN高回聲[4]。

1.4 統計學處理

圖1 經顱多普勒超聲檢查示第3腦室

圖2 經顱多普勒超聲檢查示中腦,手工描記黑質回聲增強區

2 結 果

經顱超聲檢測, 所有帕金森病組及對照組均可顯示中腦區“心形”或“蝴蝶形”結構，帕金森病組SN+比例達78.57%，而對照組僅為6.45%，2組間有明顯差異(P<0.05)(表1)；帕金森病患者黑質高回聲面積與年齡無明確關系(P=0.143)(圖3)，而帕金森病患者黑質高回聲面積與病程存在關系(P<0.05)(圖4)；按黑質回聲等級將帕金森病組患者分為3組：1組為<Ⅲ級組；2組為Ⅲ級組；3組為Ⅳ級組，對每組患者的HY分級進行比較，均有明顯差異(P<0.05)，即帕金森病患者存在關系，且回聲越強組HY分級越高，臨床癥狀更重(表2)。另外，本研究按HY分級將帕金森病患者進行分組，因HY=4、HY=5入組人數少未進行組間比較，將其他5組進行比較，研究顯示組與其他各組間有明顯差異，其他各組間均無明顯差異，即黑質高回聲面積與運動癥狀無明確關系(表3)。

表1 2組人群的人口學及SN+面積

注：PD組為帕金森病組；NC組為對照組

圖3 患者年齡與黑質高回聲面積的關系

圖4 患者病程與黑質高回聲面積的關系

表2 黑質回聲強度與運動癥狀嚴重程度的關系

注：a指任意2組間比較，均有顯著差異

表3 黑質高回聲面積與運動癥狀嚴重程度的關系

注：*P<0.05

3 討 論

帕金森病是一種以黑質多巴胺能神經元進行性缺失為特點的神經系統變性病，中老年常見，早期臨床癥狀多不典型，僅根據病史及臨床表現較難確診，但是當臨床癥狀明顯而易于診斷時患者黑質多巴胺神經元已減少60%～70%，甚至失去早期治療的機會[5-6]；因此對帕金森病患者進行早期診斷及治療至關重要。

近年來TCS被廣泛應用于神經系統疾病，經研究發現TCS可反映帕金森病患者黑質特異的生理、病理過程，黑質高回聲是黑質紋狀體損害的早期標志，是帕金森病的易感危險因素，黑質回聲增強在帕金森病中的意義已逐漸被認可[7-8]。多項研究顯示，已確診的PD患者中約有90%可出現黑質回聲面積增大和/或回聲增強，且有研究證實對黑質回聲增強的正常人進行隨訪，發現大多數患者在隨訪中出現運動能力下降[9]；既往一項研究顯示，以黑質高回聲面積≥0.20 cm2為診斷的金標準，TCS診斷的特異性為83.4%，敏感性為97.7%，陽性預測值為92.9%，準確率為88.3%[10]。另一項研究對199例帕金森病患者和201例對照組健康人進行了TCS檢查，并且同樣以黑質高回聲面積≥0.20 cm2為陽性，研究表明其敏感性為95%，特異性為96%[11]。本研究結果顯示，帕金森病患者黑質高回聲比例明顯高于正常人群，而黑質高回聲原因亦是近年研究的熱點；有研究發現黑質回聲增強的人群頭部MRI上可見T2信號延長[12]，這表明黑質回聲增強可能與鐵含量有關；Riederer等[13]發現在PD病程的早期鐵的增高最初定位于DA能神經元的黑色素顆粒上，且鐵蛋白水平的增高與PD病程的進展相一致。因此，本研究認為黑質回聲改變主要與組織鐵、神經黑色素含量的變化有關[14]。

TCS是一種非侵入性的超聲影像技術，與CT、MRI和PET相比，TCS具有可靠、無創、經濟和易于操作等優點，為診斷疾病提供了更有意義的新信息，在臨床和研究中得到了較廣泛的應用[15-18]。但TCS臨床應用也存在局限性：(1)部分受檢者顳窗過小，TCS無法探及清晰中腦回聲而不能完成。本研究中有PD患者14例、正常人3名，因顳窗太小不能獲得清晰的中腦黑質回聲而排除；顳窗的穿透性受年齡、性別、種族的影響；有研究表明亞洲人中有15%～30%的人因顳窗穿透不良而不能檢測到黑質，尤其是老年女性，因為其絕經后雌激素分泌減少，出現顳窗穿透不良較同齡男性患者多見[19-20]；(2)TCS依賴于操作及診斷醫師的熟練程度，具有主觀傾向性；(3)標準尚未統一。有研究結果顯示自動細化分析技術與手動測量中腦的吻合率是(73.10±7.45)%，對于黑質區域的自動細化分析顯示這個區域可被準確地測量，但結果的準確性與成像質量有關，且評估這項自動分析技術的準確性沒有統一的金標準，因此這項技術對診斷的可靠性仍然存在爭議[21]。

綜上所述，本研究還需要進一步擴大樣本量，尤其增加女性患者比例；希望通過擴充樣本及病種，與繼發性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征及其他運動障礙疾病做對照研究，評估是否為帕金森病患者的特異性標志；可進一步分析帕金森病不同分型間黑質高回聲的變化。總之，TCS作為一項無創、經濟和易于操作檢查，隨著技術操作的成熟及標準的統一制定，將有希望廣泛應用于臨床工作。