院內缺血性腦卒中29例的醫源性風險分析

齊馨馨 梁凌 姚明

院內腦卒中是指入院診斷為非腦卒中的患者在住院期間出現的腦卒中，國外文獻報道每年院內腦卒中可占全部腦卒中人數的6.5%～15%[1]，而院內腦卒中類型以缺血性腦卒中為主。其病因除其患者本身的因素以外，醫源性處理不當也是主要原因之一，由于該類腦卒中發生時間和地點的特殊性，故值得深入研究，從而有利于降低醫療風險，減少醫患糾紛。本研究回顧性分析本院29例院內缺血性腦卒中的醫源性風險，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2010年1月-2016年12月住院患者考慮因醫源性因素引起的缺血性腦卒中29例，排除入院診斷為缺血性腦卒中及考慮自身疾病原因引起缺血性腦卒中者，其中男17例，女12例，年齡41～85歲，平均年齡(67.7±12.4)歲，其中大面積腦梗死8例，均符合全國第四屆腦血管病關于腦梗死的診斷標準，并經頭顱CT和或MRI檢查證實。

1.2 方法 對29例院內腦卒中患者的發病因素進行總結，分析誘發院內缺血性腦卒中的醫源性可能因素。

2 結 果

2.1 29例入院主要診斷、可能醫源性誘因見表1。

2.2 治療與轉歸 按腦卒中的治療原則進行治療如維持呼吸道通暢、清除氧自由基及營養腦細胞、糾正顱內高壓及腦水腫、營養支持和防治水電解質紊亂等綜合性治療，經治療后死亡6例，留有不同后遺癥10例，放棄治療出院3例，轉院3例，臨床痊愈7例。

表1 29例入院診斷、可能醫源性誘因

3 討 論

院內腦卒中因發生地點在醫院備受關注，通過查閱大量文獻報道，院內缺血性腦卒中可能的原因為栓塞、低灌注、原發病、醫源性等，而醫源性因素是院內缺血性腦卒中不可忽視的原因，且醫源性風險無單獨文獻報道，結合本研究，現將院內卒中的可能醫源性風險歸納如下：

3.1 手術、介入治療

盡管手術技術和醫學處理的進步，圍手術期腦卒中發病率并未明顯下降。圍手術期缺血性腦卒中雖然不是圍手術期常見的并發癥，但卻是最嚴重的并發癥之一。其不僅延長患者住院時間、增加住院費用，增加患者的致殘率和住院病死率，給社會和家庭帶來較大的負擔，而且容易出現醫療糾紛，惡化醫患關系。院內腦卒中有1/2～2/3發生在介入和手術的圍手術期[2]，手術和麻醉引起的應激反應、炎癥刺激、低血壓等均可增加圍手術期腦卒中的風險，特別是骨科、心臟手術患者發生率更高，本組資料中8例因各種手術后出現缺血性腦卒中。

3.1.1 手術

3.1.1.1 骨科手術 在骨科手術后并發神經系統癥狀非常常見，本組資料中5例為骨科手術后出現，查看相關文獻發現擇期手術中腦梗死發生率為3.6%～28.3% ，股骨手術為4.0%～53.3%[3]。骨科手術的擴髓操作及使用骨水泥填充髓腔，在髓腔內產生的高壓可將骨髓成份壓入血循環，在肺部及腦部形成脂肪栓塞。目前認為，脂肪栓子、微血栓、氣栓和骨水泥顆粒等可以經未關閉的卵圓孔形成反常性的腦栓塞。此外，骨折后住院期間的制動或下肢深靜脈血栓形成再通過未閉卵圓孔形成反常性栓塞等都是骨科腦卒中患者的常見醫源性風險。

3.1.1.2 心臟和大血管手術 在所有手術類型中心臟手術期腦卒中的發生率較高，尤其是心臟-血管聯合手術的圍手術期腦卒中發病率為2%～10%[4]。例如冠狀動脈旁路移植術是目前國際上最常見的心臟手術，患者圍手術期腦卒中的發生率為1.61%～2.6%[5]，本組資料中1例在冠狀動脈旁路移植術后特別是需要體外循環時因體外循環期間產生的各種栓子可能成為導致腦組織缺血缺氧性損傷的直接原因。栓子來源主要分為心源性和非心源性，前者包括主動脈粥樣硬化斑塊脫落和心腔內吸引產生的血液及脂肪微粒，后者包括手術操作過程中排氣不充分產生的氣栓、體外循環過程中管路內產生的氣泡和手術視野的異物栓子。此外，心臟和血管完整性遭到破壞、術中低血壓、高凝狀態都是缺血性腦卒中的誘因。

3.1.2 介入手術 心腦血管介入檢查和治療是近年來廣泛開展的一種心腦血管病的診療方法，是診斷心腦血管病的“金標準”，特別是行經皮腔內血管成形術和支架植入術治療心腦血管疾病。本組資料中2例支架植入術后出現腦卒中主要是因在術中可引起斑塊脫落、血管回縮、 血管夾層、急性血管閉塞、微空氣血栓、導絲破碎形成異物等并發癥，繼發并發癥主要是再狹窄和穿支動脈閉塞，最終引起缺血性腦卒中發生。

3.2 血液濃縮

血液濃縮主要是由于液體量丟失過多、攝入量不足或補充不足等因素引起。本組資料中有8例存在血液濃縮和限制液體過度，在臨床上醫源性風險主要見于過度限制液體入量、脫水劑使用不當、補液量不足等情況而引起。臨床有許多疾病需要限制液體入量如心衰、水腫等，脫水劑在臨床應用廣泛如心衰、腦出血、腦水腫等，如過度應用脫水劑可引起有效循環血量減少致血液濃縮、血液粘度增高，進而使全腦或局部灌注量不足引起腦梗死。某此疾病例如腹瀉、嘔吐、禁食、感染發熱、大量出汗等情況液體量丟失多，而補液量不足時導致血容量不足和血液濃縮、凝血機制激活而誘發腦梗死。

3.3 血壓過低

降壓過快、過度或者各種原因導致的血壓下降，從而導致腦血流下降均可導致低灌注，一旦血壓降低超過腦血流自動調節的下限時腦血流量會明顯減少，腦組織長時間灌注不足，損害機體清除血栓能力則極易誘發腦梗死。本組資料中因降壓過快和過度導致9例缺血性腦卒中發生，低血壓、低灌住使血流緩慢和血流停滯，可引起供血區血栓以及氣體、血栓和脂肪等微栓子形成，栓子一旦釋放則會引起早期栓塞。此外，手術患者平均動脈壓較基礎血壓下降30%與缺血性腦卒中有關，認為低血壓持續10 min增加1.14倍的缺血性腦卒中風險[6]。也有研究發現在10 min內平均血壓或收縮壓下降20%也增加缺血性腦卒中風險[7]。

3.4 藥物

臨床上因藥物引起缺血性腦卒中也屢見不鮮，本組資料中1例因避孕藥，1例因促紅細胞生成素，2例因止血藥導致缺血性腦卒中，主要風險有避孕藥、助孕藥，此類藥物可使血液黏稠度增高，血液呈淤滯、高凝狀態, 并發腦血栓形成。紅細胞生成刺激藥物如重組人類紅細胞生長素或其他紅細胞生成刺激藥物，此類藥物在治療貧血的同時會增加紅細胞數量，引起腦卒中、心血管事件風險。某些止血藥物：大部分的止血藥物都有止血和/或凝血功能，出血后如用止血和/或凝血藥物可能引起血栓形成或抑制纖維蛋白溶酶的激活，阻礙了微栓子的及時清除，從而引起腦血栓形成。此外，有相關報道某些止痛藥也可能引起缺血性腦卒中如可卡因，有報告稱可卡因可引起腦血管痙攣、狹窄，增強血小板聚集功能神經遞質改變引起腦血管調節機制紊亂，從而引起缺血性腦卒中發生，特別是長期濫用最易引起[8]。

3.5 凝血功能異常

凝血功能異常也是常見缺血性腦卒中的醫源性風險，本組資料中所有患者均有凝血指標異常情況，凝血機制的異常可由多種因素引起，前面敘述的手術和麻醉、血液濃縮、血壓過低、某些藥物等因素均可引起凝血功能的異常，主要的途徑是促凝物質增多，纖溶活性下降以及血小板活化等，這些因素均有助于腦卒中的發生，特別是手術后表現出這種高凝狀態一直持續到術后14～21 d[9]。另外，術后禁食、臥床以及圍手術期抗栓藥物停用等也加重術后高凝狀態。

上述可能致院內缺血性腦卒中的醫源性風險并非獨立，本研究發現大多數患者存在上述一至多項風險，這給臨床工作尤其手術操作帶來不少困難和風險，這就要求盡可能詳盡了解患者是否存在腦卒中的醫源性危險因素, 并采取針對性的預防措施，神經內科醫生和非神經內科醫生更應增強對院內腦卒中醫源性風險的認識，減少因醫源性風險所致的院內缺血性腦卒中的發生，從而防止醫療糾紛的發生。