快眼動睡眠行為障礙與心率變異性的關系研究

潘燕 朱靜 叢麗娜

快眼動睡眠行為障礙(rapid eye movement behaviour disorder，RBD)是發生在快速眼動(rapid eye movement，REM)睡眠期反復出現的與夢境內容相關的復雜運動的一種異態睡眠[1]。RBD包括特發性RBD(idiopathic RBD，iRBD)和繼發性RBD(secondary RBD，sRBD)。有研究報道RBD不僅與α-突觸核蛋白病有關，還與tau蛋白病有關[2]。目前針對RBD患者進行評價自主神經功能的研究方法包括帕金森病自主神經癥狀量表、心率變異性分析、臥立位血壓測定、123I-間碘芐胍(123I-MIBG)閃爍掃描、心血管反射試驗等。心率變異性(HRV)是指通過動態心電圖(DCG)的檢查，揭示在一定時間內竇性心律周期性改變的現象。HRV分析是一種無創的、心臟自主神經功能的定量檢測方法[3]，其敏感性高，被公認為是判斷自主神經活動的常用的定量指標。HRV分析方法通常有時域分析法和頻域分析法[3]。本研究通過分析iRBD、PD伴RBD、MSA伴RBD、PSP伴RBD等不同原因所致的RBD患者的心率變異指標，從而評估患者心臟自主神經功能的改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象及分組

選取2016年1月-2017年12月就診于新疆醫科大學第五附屬醫院神經內科門診及住院的患者，存在“失眠、尖叫、多夢、說夢話、肢體舞動”等睡眠障礙的表現，符合 RBD診斷的患者30例，其中男17例，女13例；年齡42～80歲，平均年齡(62.8±7.5)歲；病程2～18年余。選取健康對照者25例，其中男15例，女10例；年齡41～82歲，平均年齡(61.4±8.2)歲。入選2組均無服用抗心律失常藥物及影響自主神經功能的藥物。所有入選患者根據ICSD-3中RBD的診斷標準分為以下5組，即(1)健康對照組(25例)：年齡、性別與病例組相匹配，無夜間睡眠行為障礙，無神經系統主訴和客觀體征的健康志愿者；(2)iRBD組(5例)：符合 ICSD-3中RBD 的診斷標準，且無帕金森病、帕金森疊加綜合征及癡呆等臨床表現；(3)PD伴 RBD 組(12例)：符合英國帕金森病腦庫制定的PD診斷標準的RBD患者[4]，排除特發性震顫、繼發因素所致的帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征的患者；(4)MSA伴RBD組(8例)：符合2007年Gilman等[5]修訂的MSA的診斷標準的RBD患者；(5)PSP伴RBD組(5例)：符合2016年修訂的中國進行性核上性麻痹臨床診斷標準[6]的RBD患者。

1.1.2 入組標準

RBD患者符合2014年美國睡眠醫學會(American Academy of Sleep Medicine，AASM)頒布的國際睡眠疾病分類-III(ICSD-3)中關于RBD的診斷標準[7]：①反復出現與睡眠(夢境)相關的言語和或復雜行為；②這些行為表現由音視頻PSG檢測證實發生于REM 睡眠期；或者臨床病史提示動作表現與夢境內容吻合，由此推測發生于REM 睡眠期；③PSG上記錄到REM睡眠期骨骼肌失遲緩現象(RSWA)；④此種異常表現不能用其他睡眠障礙、精神障礙、藥物(或物質)使用等情況來解釋。

1.1.3 排除標準

(1)存在REM睡眠解剖區的腦血管病、腦炎、自身免疫性疾病、腫瘤等疾病的患者；(2)存在發作性睡病及ESS評分>10分的RBD患者；(3)PSG監測的呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)>15的患者；(4)存在精神障礙、糖尿病、心律失常、心肌梗死、腎功能不全等疾病的患者；(5)服用影響心血管或自主神經系統的藥物以及酒精濫用的患者。

1.2 方法

1.2.1 視頻多導睡眠監測

所有受試者均在本科應用美國Nicolet Uhrasom多導睡眠圖監測儀進行睡眠監測，包括腦電圖(根據國際10-20系統安放電極)、下頜肌電(EMG)、雙導眼動電圖(EOG)、心電圖(ECG)、雙側脛前肌電圖、口鼻氣流(熱敏感及壓力感受式)、鼾聲、胸腹部運動、體位、指尖血氧飽和度(SPO2)，同時記錄患者產生的任何聲音或行為。根據2013年AASM頒布的關于睡眠分期及相關事件修訂版的判讀標準，由專業的睡眠技師對睡眠監測進行判讀和分析。

1.2.2 動態心電圖監測

使用美國GE公司生產的動態心電圖分析儀(MARS 7.2)進行連續24 h的心電記錄，所獲得的資料經Holter分析系統處理。采用如下指標，即時域分析指標：(1)NN間期標準差(SDNN)是衡量整體HRV大小最直觀的指標，低于100 ms為中度降低，低于50 ms為重度降低；(2)每5 min NN間期標準差(SDANN)主要反映HRV中慢變化成分；(3)每5 min NN間期標準差的均值(ASDNN)；(4)相鄰NN間期差值的均方根(rMSSD)主要反映了HRV中快變化成分。頻域分析指標：(1)低頻功率(LF)，頻段為0.04～0.15 Hz，被認為是由交感神經和副交感神經共同介導的心率波動，并與血管的壓力感受反射作用相關；(2)高頻功率(HF)與迷走神經的傳出活動有關，主要受呼吸活動影響；(3)LF/HF反映交感與副交感神經支配的均衡性[8]。

2 結 果

2.1 HRV時域變化 RBD組總體的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD 均較健康對照組低(P均<0.05)。RBD各亞組間上述指標無明顯差異(P均>0.05)。與健康對照組比較，iRBD組ASDNN及rMSSD均明顯下降(P均<0.05)。PD伴RBD組、MSA伴RBD 組、PSP伴RBD 組SDNN、SDANN、ASDNN均有明顯差異(P均<0.05)(表1)。

2.2 HRV頻域變化 RBD組總體的LF、HF、LF/HF均較健康對照組低(P均<0.05)，但上述指標各亞組間均無明顯差異(P均>0.05)(表2)。

注：與健康對照組比較，*P<0.05

表2 RBD患者的HRV頻域分析指標比較(ms)

注：與健康對照組比較，*P<0.05

3 討 論

RBD可出現在α-突觸核蛋白病和tau蛋白病中。α-突觸核蛋白病包括帕金森病(PD)、路易體癡呆(DLB)和多系統萎縮(MSA)，這是一種神經系統變性病，其特征是α-突觸核蛋白在節后交感神經元軸突的神經元胞體和Lewy神經元突起以Lewy體形式沉積[9。tau蛋白病(tauopathies)包括進行性核上性麻痹(PSP)、阿爾茨海默病(AD)等，其特征是tau蛋白的異常磷酸化和基因缺陷。自主神經功能障礙是α-突觸核蛋白病及tau蛋白病的常見癥狀，表現有汗液分泌減少、體位性低血壓、尿頻、尿急、便秘等。這些自主神經系統損害的癥狀往往出現在運動癥狀之前。近些年一些研究表明，RBD也可表現出與α-突觸核蛋白病及tau蛋白病一樣的自主神經功能系統受損的前驅癥狀，發生率26%～80%，且臨床表現復雜多樣。

iRBD是指不伴有神經系統原發性疾病或其他原因導致的RBD。關于iRBD與自主神經功能的研究報道顯示，iRBD患者存在心率變異性下降、體位性低血壓、123I-MIBG心肌碘攝取下降[10]，證明iRBD患者存在有自主神經功能障礙的表現，其中以勃起功能障礙、便秘和尿功能障礙更為突出[11]。PD是中老年人中一種常見的神經系統變性疾病。PD患者常常有自主神經功能障礙的表現，包括體位性低血壓、多汗、流涎、便秘、排尿障礙、性功能障礙等等。PD伴RBD的發病率為25%～75%，伴有RBD的PD患者一般與運動癥狀加重、自主神經功能障礙、認知功能障礙和左旋多巴大劑量應用等相關[12]。MSA是以帕金森綜合征、小腦、錐體系統受損及自主神經功能障礙為主要臨床表現的神經系統變性病。其中自主神經功能障礙以膀胱功能障礙最為常見，其次為直立性低血壓及便秘[13]。有研究發現，MSA患者中RBD的患病率為90%～100%[14]。PSP是一種病因不明且相對罕見的神經退行性病變，PSP患者常常有自主神經功能障礙的表現。上述疾病都可以引起RBD的發生，RBD的自主神經功能障礙也有過相關報道，但RBD與心率變異性之間的研究未見報道。

心率變異性是研究心臟自主神經功能的指標，其最主要的是自主神經系統對心率的調控作用，其操作簡單易行。正常時HRV較大，而心臟自主神經功能受損時可累及交感或副交感神經，以迷走神經受損最為明顯，可表現出HRV降低。本研究即通過HRV的測定來觀察RBD患者的交感或副交感神經功能障礙情況。本研究發現，RBD患者的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD以及LF、HF、LF/HF等指標均較健康對照組低(P均<0.05)，表明RBD患者的自主神經包括交感及副交感神經功能均有損害，且iRBD、PD伴RBD、MSA伴RBD、PSP伴RBD患者的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD以及LF、HF、LF/HF等指標之間均無明顯差異，這進一步說明α-突觸核蛋白病及tau 蛋白病均可引起心臟自主神經功能下降。本研究結果提示RBD患者HRV下降，心臟自主神經功能損害，可以早期進行干預治療。同時如果臨床發現HRV下降的患者應進行視頻多導睡眠監測，及時發現RBD患者，并進一步尋找RBD的原因，分析屬于α-突觸核蛋白病還是tau蛋白病相關的神經系統變性病的哪種疾病，為臨床RBD、α-突觸核蛋白病及tau蛋白病的早期診斷、早期可能的干預治療提供更多的依據。