預檢分診在門診質量管理中的應用現狀及對策分析

胡玉潔 李平 葉苓 張曼莉

[摘要] 門診預檢分診工作是患者來院就診的首要環節，分診工作的準確性和及時性不僅直接影響患者能否得到快速、有效的救治，同時也直接體現了門診的整體形象和護士的業務技術水平。本文通過對目前綜合醫院門診預檢分診實施現狀、存在的問題以及管理方式等方面進行綜述，探討其在提高門診工作效率、保證患者就醫安全、提升患者就診滿意度中的效果，以期為綜合性醫院門診構建預檢分診管理模式、改善患者就醫體驗提供決策依據。

[關鍵詞] 門診；預檢分診；醫療質量；管理

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0153-04

Application status and countermeasures analysis of previewing triage in the outpatient management in general hospital

HU Yujie LI Ping YE Ling ZHANG Manli

Department of Outpatient， Air Force PLA General Hospital， Beijing 100142， China

[Abstract] Outpatient triage work is the first link and an important aspect of outpatient service. The accuracy and timeliness of triage work not only directly affect the quick and effective treatment， but also directly reflect the overall image of the outpatient and the professional skill of the nurses. This article reviews the status， existing problems， management mode of current hospital outpatient triage， to discuss outpatient triage work effect of improving clinic work efficiency， ensuring the treatment safety and promoting patients satisfaction， so as to provide a basis for building general hospitals' outpaitient triage management mode of general hospital and improving patients′ satisfaction of treatment.

[Key words] Outpatient； Previewing triage； Medical quality； Administration

2015年組織實施的《進一步改善醫療服務行動計劃》中提出優化門診就診流程，依據門診患者疾病類型及診療流程，合理引導和分流患者；JCI醫院評審標準中提出需要通過對患者最初的預檢，得到有關病情和就診需求的相關信息，幫助判斷患者接受治療的最佳途徑。可見，預檢分診是保證患者就醫安全、提高門診工作效率、減少醫患糾紛的重要環節。門診診療作為整體醫療工作的重要組成部分，是就診患者來院治療的首要環節[1]，其準確性和有效性不僅在一定程度上反映和體現了醫院的整體服務水平，同時也直接影響著每個就診流程的實施效率以及患者能否得到安全、高效的診療服務[2-3]，但隨著目前門診就診量的不斷增加，患者就醫時首要考慮的是能否掛上號，而預檢分診作為就醫前的首要環節卻常常被忽略，在門診管理中也越來越不受重視，門診退換號現象頻繁發生，患者就診等候時間延長，“三長一短”現象突顯[4]，門診預檢分診工作將面臨新的挑戰。本文通過對目前國內預檢分診現狀、存在的問題及相關解決措施等方面進行綜述，旨在體現門診預檢分診工作重要性以及為門診質量管理提供參考依據。

1 預檢分診的概念及其現狀

1.1 預檢分診的概念

預檢分診（previewing triage）主要是指護士依據疾病的嚴重程度以及治療的優先原則，運用科學、準確的方法實施快速、有效評估，并按其危急程度進行優先順序分級的一種醫療服務行為[5]。具體來說，是指分診護士依據患者主訴和主要臨床表現，通過觀察、判斷、快速評估，分清疾病的輕、重、緩、急以及隸屬專科，迅速安排救治程序的一項專業技術[6]。其目的是為就診患者提供最優化、滿足其個性化需求的治療途徑，在有限的時間內確保得到快捷準確的診療服務，從而維護門診正常診療秩序。

1.2 門診預檢分診現狀

1.2.1 門診患者就診量大 調查研究顯示，隨著經濟水平的不斷發展、醫院設施建設的不斷完善以及醫保制度的逐漸健全等各種因素影響，使得全國各級醫療衛生機構的就診量呈現不斷增長趨勢[7]，2016年衛生統計年鑒中顯示全國門急診診療人次已超過30.17億，5年內平均增長量達到2.05億，超大門診量在我國已逐漸形成一種趨勢，門診就診“擁擠”現象越來越嚴重，這無疑給門診分診工作帶來巨大的壓力和難度，導致患者檢查處理延遲、排隊等候時間增加、就診秩序混亂，分診質量和效率在超負荷工作量下必然難以保證。

1.2.2 護理人力資源有限 2016年衛生統計年鑒中顯示全國注冊護士為324萬，5年內平均增長量僅為23.87萬人次，遠低于門診患者年增長量，護患比逐漸拉大，這意味著護理人力資源短缺的趨勢將越來越明顯。相關研究表明，當年門診量超過300萬人次時，醫務人員需要在約260個工作日內每天為近1.1萬人次的患者提供服務[8]，在這種現狀下，護理人員工作壓力增加，患者有效服務時間減少，護患溝通不充分，這些將直接導致分診失誤率增加、服務質量下降的情況出現。

1.2.3 分診工作內容復雜 門診分診工作的復雜性主要體現在兩個方面：一是門診患者就診需求的多樣性，門診患者來源廣泛，在文化程度、行業、地域、語言等方面都存在較大差異[9]，加之門診患者病情嚴重程度不一、病種復雜，患者在就診專科的選擇、就診時間、指定就診醫生、醫療費用、各項檢查等方面都存在多樣化的訴求；二是門診分診工作的廣泛性，分診護士每天除了需要面對大量就診患者的分診任務，同時還需要與門診各專科出診醫生相互協調，明確停、出診情況、實時就診人數、出診時間以及醫生主要診療專長等，此外，對門診相關醫療儀器、設備、材料需要進行統籌管理、分配和維護，工作內容繁重、范圍廣。由此可見，門診分診工作內容復雜、情況多變，護士要在有限的時間內做到準確、有效、及時地為患者提供高質量的服務存在一定難度。

1.2.4 人工分診形式為主 據調查統計，目前大部分綜合醫院門診預檢分診仍然以護士人工分診為主，其中49.2%的三甲醫院為傳統的手工分診登記[10]，護士的專業知識和臨床經驗成為影響分診準確性的關鍵因素，在門診人流量高峰期，就診患者常常缺乏護士有效的專業評估和專業指導，分診工作效率低，錯誤率高，患者滿意度低。相關調查研究顯示，門診患者選擇就診專科或醫生與其所患疾病的符合率僅有60%[11]，因分診不準確造成的患者掛錯號或者重新掛號、患者就診等待時間延長、延誤就診時機等引發醫患糾紛的現象常見，這種情況下分診護士常常忙于維持就診秩序，難以落實門診患者的安全管理目標。

2 門診預檢分診存在的問題

2.1 分診判斷不準確

目前門診分診判斷不準確主要存在兩方面的原因：一是分診護士依據自身專業知識和臨床經驗分診，缺乏科學的判斷標準，相關研究中指出分診護士對疾病判斷錯誤是造成預檢分診失誤最主要的原因[6，12-15]，分診護士對臨床知識掌握不全面或對病情了解不深入，加之目前臨床分科越來越細，各專科診療范圍有所交叉，尤其是新開設的特色專科，護士沒有及時獲取相關信息，這些都是構成預檢分診失誤的原因；二是多途徑的掛號形式忽略了患者掛號前對病情的初步預檢，導致患者退換號現象頻繁發生，患者來回奔波影響疾病的及時治療，同時也減低了門診患者就診滿意度。調查顯示，目前常用掛號途徑有人工窗口掛號、自助設備掛號、電話網絡預約掛號[16]，人工掛號窗口的工作人員大多為非醫護人員，缺乏醫學專業知識，對患者的疾病情況無法做出正確判斷，由于掛號人員失誤導致的退換號率達16.2%[17]，自助設備掛號雖然可以減少患者排隊等候時間，但無專業人員指導，患者缺乏對自身疾病情況的準確判斷，對自助選擇的就診科室缺乏理解，由此產生的退換號率達14.6%[17]，電話網絡預約掛號所提供的科室信息有限，疾病分科不明確，且無相關專業人員咨詢，退換號率達15.8%[18]，上述三種掛號途徑均會使分診準確性受到一定影響，制約著門診分診質量的進一步提高。

2.2 預檢分診依從性不高

由于護士與患者溝通時間有限、護士服務態度、患者文化程度以及分診人力資源的相對不足等原因容易造成患者及家屬對診前預檢工作認識度和重視度上存在偏差[19]，此外，隨著社會文化程度、知識水平的不斷提高，大部分患者具有一定的醫學常識，認為對自身所患疾病情況有所了解和認識，可以正確選擇就診科室，憑經驗及專家欄介紹掛號，并不十分配合分診護士的問診，長時間的排隊等候也會延誤就診時間，患者情緒上會產生不耐煩，對護士的分診依從性并不高，選錯診療專家甚至延誤病情的及時救治，就診滿意度降低。

2.3 患者等候時間長

門診患者就診流程包括掛號、分診、候診、就診、檢查等多項環節，患者排隊的頻率達4～5次[4，18]，患者排隊等候時間長，就診環節多甚至會重復其中多個環節，患者就診過程多消耗在非醫療時間上，若預檢分診不合理，無法有效地分流患者會直接影響門診其他各項環節工作的實施效率，此外，門診就診人群多，在遇到軍人、老人、殘疾、離休等照顧人群時，候診時間也會延長，調查顯示，每天優先照顧的人群約占總掛號量的30%[17]，這些無疑都增加了患者在門診滯留的時間，尤其是在就診高峰期，門診就診秩序混亂、糾紛不斷。

2.4 無統一分診標準

由于各醫院門診專科設置有所不同、專科診療范圍越來越細化、分診工作范疇不一，目前我國尚未制訂統一的預檢分診標準以及具體的操作規程[20]，護士分診時常常以患者的疾病癥狀以及臨床經驗作為判斷依據，缺乏客觀標準的支撐，若患者表述不清或存在多系統疾病時，更難以做出明確判斷，這使得門診預檢分診管理模式以及分診工作制度化發展相對滯后。

3 相關解決措施

3.1 制訂預檢分診標準

門診管理者在實踐中積累經驗，結合自身特色尋找能夠滿足實際需求的預檢分診標準，劉敏等[21]提出由醫院各部門共同參與制訂的交叉疾病及部分交叉病種分診隸屬專科標準作為主要分診依據，解決分診中各種不確定因素，結果表明，分診失誤率明顯降低；孫偉等[22-23]通過采用“SOAP”分診形式即主訴、觀察、評估、計劃四個步驟，制訂系統的分診規范，改善了就診秩序，減少了患者就診時的潛在風險；劉龍秀[24]認為通過制訂以患者疾病癥狀為主的門診預檢分診“標準操作程序（SOP）”，統一分診問診操作流程和規范，能夠有效提高分診質量；黃彥清等[25]應用護理預警，在患者分診時進行風險評分，通過風險等級實施處置，有效減少了分診中不良事件的發生機會。可見，目前我國采用的預檢分診標準多樣，實施效果參差不齊，還未形成制度化、規范化、程序化的統一標準。

3.2 持續質量改進

1993年美國醫療機構評鑒聯合委員會將持續質量改進引入醫療工作中，并得到了廣泛應用。持續質量改進是以全面質量管理為目標，以系統論為理論基礎，強調持續的、全面的質量管理，在提高終末質量的同時更關注過程管理、環節控制的一種新的質量管理理論[28-31]。楊秀蘭等[32]在此基礎上進一步細化持續質量改進措施，并應用于預檢分診管理中，通過確立改進目標、完善相關制度、強化專業技能、制訂服務規范以及設立監督整改機制等各項措施，逐步提高分診準確率、患者滿意度以及護士分診效率。持續質量改進強調在原有的基礎上，不斷發現問題、解決問題，以期達到更高的標準，因此，門診預檢分診服務質量是處于一種良性的循環中，但其整體實施環節較多，操作流程復雜，周期長，積極性和有效性難以持續保證。

3.3 計算機系統的運用

計算機系統的應用是輔助醫療管理工作的重要手段，門診分診信息技術的運用在很大程度上會減輕護士的工作量，提高預檢分診工作效率，使分診工作更加智能化、科學化。劉亞威等[26]利用醫院局域網與醫院信息系統融合網絡通信、信息顯示、語音數字合成等現代化技術手段建立門診自動分診系統，該系統實現患者掛號系統、護士分診工作系統以及醫生工作站的相互鏈接以及信息互取，通過標準化處理實時監控患者掛號信息、就診人數、出診醫生情況以及排隊等候人數等各項數據信息，實現合理、有效的分配醫療資源，以保證患者就診的公平性。自動分診系統的運用是門診信息化水平提高的重要體現，是獲取門診數據信息的強大平臺，解決了門診管理者面對龐大就診量的管理難題，但部分管理者認為分診系統的使用只是分診工作表面形式上的改變，簡單、機械地將分診工作從手工轉移到計算機上完成，而使分診護士的工作轉移到維持就診秩序上，計算機只是輔助護士提高工作效率的工具，分診效率的提高重在護士分診工作中的實時監控、準確判斷和臨床決策等各項綜合能力的體現。

4 門診預檢分診管理的啟示

隨著現代化醫療形式的迅速發展，門診分診模式已逐步從單一的“以疾病為中心”的功能制分診轉變為“以患者為中心”的整體醫療分診，這對門診分診工作質量提出了更高的要求。傳統的一次分診一級候診模式為患者通過窗口或自助機掛號后被分配到不同候診區候診，診區醫生直接呼叫患者就診，在這種被動分診模式下，護士對患者疾病的專業評估和專科指導被忽視，工作重點轉移到維持診區秩序等其他事務性工作上[27]，而患者則經常出現掛錯科室的現象，由掛號人員協助選擇就診科室或醫生是其存在的主要問題，因此，門診分診需要從實踐中總結經驗教訓，不斷創新管理服務模式。浙江大學第二附屬醫院提出依據JCI門診管理要求[11]，構建門診二級分診管理模式，通過設立二級分診區、二級分診工作流程，培訓分診護士、明確各級分診護士職責、完善相關分診制度，二級分診通過實施先分診再掛號再分診的模式，確定就診專科、篩選危重癥患者、維持診區秩序，實現有效的分流患者。二級分診模式強調以患者為中心的主動分診，明確患者就診需求，提供個性化的服務，并對分診工作質量進行評價，分診工作的制度化、規范化、標準化是保證患者就醫安全、提高門診工作效率、改善就醫體驗的重要渠道。

5 小結

隨著現代化醫療技術水平的快速發展以及社會對整體醫療服務水平的需求提高，傳統的門診服務模式已無法滿足實際需求，醫院必須順應時代發展，不斷創新管理模式，積累經驗，以患者的實際需求為出發點，建立機制提供真正的優質醫療[33]。但是醫療資源分配的不合理是目前大環境下阻礙我國醫療服務質量提高的關鍵因素，而此類問題在醫院門診服務中體現較為突出。目前我國大部分醫院對預檢分診重視度不夠，分診制度建立不夠完善，分診模式發展相對滯后，因此，如何在有限的醫療資源下創新門診預檢分診管理模式、持續改進分診質量是提升醫療管理水平、構建和諧醫患關系的關鍵步驟。

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（收稿日期：2017-11-16 本文編輯：張瑜杰）