快速康復外科護理對腰間盤突出癥患者術后并發癥、肢體功能及自我效應感的影響

李國萍 王承蓮 尹芳 朱賢媛 劉靜 王麗娟

[摘要] 目的 探討快速康復外科護理對腰間盤突出癥患者術后并發癥、肢體功能及自我效應感的影響。 方法 選取自2014年1月～2015年12月濰坊市第二人民醫院收治的98例腰間盤突出癥手術患者，采取隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各49例。對照組給予常規護理，觀察組在對照組基礎上加用快速康復外科護理，比較兩組圍術期指標、術后并發癥、肢體功能改善情況、生活質量及自我效能變化情況。 結果 觀察組首次肛門排氣時間、進食時間、術后下地行走時間、術后住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組切口感染、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組護理3個月后JOA評分、生活質量、自我效能感評分高于護理前，觀察組護理3個月后JOA評分、生活質量評分及自我效能感評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 快速康復外科護理應用腰間盤突出癥手術患者中能夠降低術后并發癥發生率，促進改善肢體功能，提高生活質量。

[關鍵詞] 快速康復外科護理；腰間盤突出癥；手術并發癥；肢體功能

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0141-04

Influence of rapid rehabilitation surgery nursing on postoperative complications， physical function and self-efficacy of patients with lumbar disc herniation

LI Guoping1 WANG Chenglian2 YIN Fang3 ZHU Xianyuan4 LIU Jing3 WANG Lijuan5

1.Department of Orthopedics， Weifang NO.2 People′s Hospital， Shandong Province， Weifang 261041， China； 2.Department of Gynecology， Weifang NO.2 People′s Hospital， Shandong Province， Weifang 261041， China； 3.Department of Nephrology， Weifang People′s Hospital， Shandong Province， Weifang 261041， China； 4.ICU， Qingzhou People's Hospita， Shandong Province， Qingzhou 262500， China； 5.Department of Nursing， Weifang NO.2 People's Hospital， Shandong Province， Weifang 261041， China

[Abstract] Objective To discuss the influence of rapid rehabilitation surgery nursing on postoperative complications， physical function and self-efficacy of patients with lumbar disc herniation. Methods From January 2014 to December 2015， in Weifang NO.2 People's Hospital， 98 patients with waist dish outstanding surgery were selected， according to random number table method， they were divided into control group and observation group， with 49 cases in each group， the control group was given routine nursing care， the observation group was given rapid rehabilitation surgery nursing on the bassis of control group， the perioperative indexes， postoperative complications and limb function improvement and life quality in two groups were compared. Results The anus exhausting time， eating time， postoperative walking time， postoperative hospitalization time in the observation group were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidences of incisional infection， pulmonary infection， urinary tract infection and lower extremity deep venous thrombosis were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After nursing 3 mooths， JOA score， quality of life scores and self-efficacy scores in two groups were higher than before nursing， and these in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Rapid rehabilitation surgery nursing using in lumbar disc herniation can reduce the incidence of postoperative complications， promote the improvement of limb function and improve the quality of life.

[Key words] Rapid rehabilitation surgery nursing； Lumbar disc herniation； Surgery complications； Limb function

快速康復外科護理概念最開始由丹麥學者提出，此種的康復護理服務理念不僅在原有的護理方法上改進，同時將疼痛控制、麻醉學以及外科手術方法加之在臨床護理方法上，一方面不僅提高了護理服務質量，另一方面也達到了降低圍術期應激反應，減少并發癥發生率的目的[1-2]。快速康復外科是將麻醉學、疼痛控制及外科手術方面的新技術與傳統圍術期的改進相結合，優化手術前、中、后的護理措施，以減輕手術患者的生理及心理創傷，降低手術對患者造成的應激反應，維持內環境穩定，達到快速康復、縮短住院時間的目的。快速康復外科護理理念強調在保障患者功能恢復有效性的基礎上提高其術后康復速度，但其是否能夠產生良好的臨床效果仍值得探討，現我院開始將快速康復外科護理應用于腰間盤突出癥術中，旨在取得良好的護理效果，并將其效果與常規護理進行比較，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月濰坊市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的98例腰間盤突出癥手術患者，采取隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各49例。對照組中男29例，女20例；年齡23～68歲，平均（48.4±5.3）歲；病程5 d～16年，平均（2.1±0.3）年；單純腰痛21例、單純下肢痛麻23例，腰痛伴下肢痛麻19例；單側直腿抬高實驗陽性27例，雙側直腿抬高實驗陽性26例，直腿抬高實驗陰性10例。觀察組男27例，女22例；年齡22～65歲，平均（47.9±4.9）歲；病程7 d～15年，平均（2.2±0.2）年；單純腰痛23例，單純下肢痛麻22例，腰痛伴下肢痛麻18例；單側直腿抬高實驗陽性29例，雙側直腿抬高實驗陽性27例，直腿抬高實驗陰性7例。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

診斷標準：①腿痛比腰痛嚴重，典型的根性坐骨神經痛；②下肢感覺異常，單一神經根在腿或足部痛覺異常；③下腰脊神經根牽扯體征陽性；④神經學物理檢查中肌萎縮、肌無力、感覺異常及反射改變4種有2種為陽性；⑤脊髓造影、腰椎間盤CT平掃或腰核磁共振檢查為陽性結果并與受累神經根的臨床癥狀和體征相符合。以上5個標準均為陽性，才能做出腰椎間盤突出癥診斷[3]。

納入標準：①能夠良好的耐受手術操作；②具有正常的精神狀態及判斷能力。

排除標準：①腰椎結核、骨質增生、腫瘤等非椎間盤突出疾病。②心、肝、腎功能不全、血小板功能障礙或者凝血功能異常。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

采用傳統護理方案。術前教育按傳統方式進行，由責任護士口頭宣教。術前晚常規清潔灌腸，術前12 h禁食、術前6 h禁飲；術中不限制輸液量，無圍手術期控溫處理；術后自控鎮痛或服用阿片類藥物鎮痛；術后5～7 d開始活動，待肛門排氣后進食；常規放置導尿管，術后3～5 d拔除[4]。

1.2.2 觀察組

采用快速康復外科護理方案。根據院內的條件組成腰間盤突出癥術后的快速康復外科護理小組，組內成員包括經驗豐富的護師2名，護士4名，查找以往關于該病的康復護理方案，并從中總結與制定出新型的快速康復外科護理方案，由經驗豐富的護師帶領護士共同學習，并找出其中的不完善之處加以改進，后為患者實施。

1.2.2.1 術前心理護理與健康宣教 護理人員在術前采用淺顯易懂的語言加強與患者之間的溝通與交流，告知其手術治療的必要性，通過視頻、圖片等方法，向患者講解醫院的技術水平，并介紹治療康復效果較好的病例，作為現身說法。護理人員同時保留患者及其家屬的聯系方式，例如微信及郵箱等，每日定期推送與疾病康復相關的護理常識。隨后護理人員向患者介紹疾病以及手術的相關知識、術中注意事項以及術后的康復要點等，面對患者提問給予耐心的解答[5]。同時加強與患者家屬之間的溝通與交流，告知其快速康復外科護理的重要性，并爭取到患者家屬的配合，定期對患者家屬進行相關的健康宣教。同時，由于快讀康復外科護理與常規護理有所不同，護理人員應注意與患者及其家屬保持良好溝通，減輕患者對護理干預方案的疑惑以及不安、焦慮等，以提高患者的配合度。術前巡回護士應加強患者的心理干預，了解患者睡眠情況及術前準備情況，同時了解患者入室時的心理需求，向患者解釋麻醉前各項護理操作，取得患者的配合，讓患者感受到手術室醫護人員的親切感，減少其對手術室環境的恐懼感。

1.2.2.2 腰背肌功能鍛煉 護理人員加強對患者之間的健康宣教，告知患者快速康復外科護理的意義及目的，同時告知其具體的康復流程，使得患者更好的了解到各項護理環節的重要性，同時根據患者個體病情制定合理的方案。護理人員為患者提供腰背功能鍛煉的簡單圖解，并親自指導如何掌握正確的功能鍛煉，每次30 min，每日1次，根據患者康復鍛煉情況對強度進行調整。另外，護理人員加強與患者家屬之間的溝通與交流，了解患者的身心情況以及家庭社會關系等，向其發放我院自制的《腰間盤突出癥康復護理配合手冊》1本，針對不同患者的情況給予重點的指導，每周定期在院內舉辦相關講座，每次講座的時間控制在100～120 min。

1.2.2.3 營養與飲食指導護理 在患者入院前，護理人員為患者口服高能量飲用水，并適當補充營養，另外，根據患者的具體病情，為患者口服或者靜脈滴注200～400 mL的糖類液體，以維持患者基本的水鹽平衡，同時加強對患者各項生理指標及體征的監測。為患者及其家屬發放我院自制的《日常飲食取向調查表》，詢問并總結患者日常飲食情況，每日蛋白質、維生素及礦物質攝入比例等，結合腰間盤突出癥的疾病特點，加強對營養物質的補充，以鈣最為重要，飲食計劃中提高牛肉、肝臟、雞蛋、豆類、魚類等食物的比例，同時加強對維生素E的攝入，以大豆、花生米、杏仁、鱔魚等物質的配比。

1.2.2.4 超前鎮痛護理 護理人員在患者入院后立即對其疼痛情況進行評價，對于疼痛評分在4分以上的患者，立即給予超前鎮痛干預，所采用的鎮痛方法包括口服或肌肉注射地佐辛溶液，同時隨時對患者的疼痛情況進行詢問，根據疼痛程度的變化，適當加強藥物的使用劑量，但務必嚴格遵循醫囑的安排[6]。另外，指導患者如何利用其它的方法分散對疼痛的注意力，包括觀察內容愉快的書籍、輕松的視頻等，指導不必要人員的流動，避免對患者造成不良刺激。術前半小時行手術區域備皮，術前晚必要時給予口服鎮靜藥物，保證良好的的睡眠狀態。術后鎮痛可口服COX酶抑制劑，硬膜外自控式鎮痛，減少阿片類止痛藥，同時按照患者的體質量限制補液量。

1.2.2.5 圍術期保溫處理 患者入室前30 min，巡回護士應將層流手術間室溫調節至24℃，同時注意對液體加溫柜進行輸液液體加溫，使沖洗液加溫至37℃，做好患者的術前保溫工作。接病人途中注意保暖，患者入手術室后立即加保溫毯，同時注意控制術中輸液量，適當使用電子加溫儀對輸入的液體進行保溫，減少患者裸露面積，縮短手術操作時間，避免溫度過低對患者術后恢復的影響。

1.2.2.6 早期功能鍛煉 早期活動是快速康復外科理念的重要組成部分，患者麻醉清醒返回病房后，可根據患者實際情況采取相應體位，增加患者舒適程。術后無需留置引流管或盡早拔除腹腔負壓引流管，在減少患者疼痛的同時，促進患者進行早期康復訓練。在患者手術后6 h，護理人員即根據患者的康復情況為其實施早期功能鍛煉，術后當天協助患者床上翻身，活動雙下肢，搖高床頭協助患者取半坐臥位，術后24 h內給予四肢關節的按摩與訓練，并對其肌肉進行按摩，從而促進血液的循環。在術后第1天開始，指導患者進行直腿抬高試驗、股四頭肌收縮等，每日2次鍛煉的時間，每次鍛煉時間在15～20 min。術后第2天評估患者肌力情況，肌力Ⅳ級以上，如無頭暈等不適，協助患者佩戴支具床邊坐起、站立。在術后第7天開始，護理人員指導患者進行腰背肌方面的鍛煉，鍛煉的方法通常包括五點支撐法、三點支撐法等，每日進行3～4次，每次進行50下。隨后根據患者的康復情況，為患者進行行走方面的訓練，每次行走1 min后，休息5 min，循序漸進[7]。期間根據患者個體化運動及康復情況對功能鍛煉的情況給予評估與調整。兩組患者均連續護理3個月。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者首次肛門排氣時間、進食時間、術后下地行走時間、術后住院時間。②觀察兩組切口感染、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成情況。③分別于護理前及護理后3個月采用JOA腰椎功能評分對療效進行判斷，評價的項目包括腰背痛、腰腿痛或麻木感、步態行走能力、日常活動限制、直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙、排尿功能等，滿分為29分，得分越高說明腰椎功能約好[8]。④通過Roland Morris問卷方法（RMQ）[9]，對患者的生活質量進行評價，量表中包括24個項目的問題，包括站立、坐位、行走、穿衣、工作等日常行為、總分共24份，得分越高說明生活質量越好。⑤自我效能感評價：采用自我效能感量表（GSES）[12]，共10個項目，每個項目評分在1～4分，分為完全不正確、有點正確、多數正確及完全正確，得分越高說明自我效能感越強。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

與對照組比較，觀察組首次肛門排氣時間、進食時間、術后下地行走時間、術后住院時間均較短，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

與對照組比較，觀察組切口感染、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成發生率相比均較低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組患者護理前后JOA評分及生活質量評分比較

護理前兩組JOA評分及生活質量評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組護理3個月后JOA評分及生活質量評分均高于護理前，且觀察組均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者護理前后自我效能感比較

與護理前比較，兩組患者的自我效能感評分均明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。護理3個月后，觀察組自我效能感評分明顯優于對照組水平，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種由腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核組織突出，從而刺激和壓迫馬尾神經根所引起的臨床綜合征，可表現不同程度的腰腿痛和腰部活動受限等癥狀，對患者的生命健康造成了較大的影響[10]。目前臨床上治療腰椎間盤突出癥主要采取手術治療，經皮椎間盤髓核摘除術去除腰椎間盤病變可達到較好的治療效果，但同時對護理服務提出了更高的需求，通過實施積極有效的護理方法，促進患者術后康復，減少并發癥至關重要。

以往臨床工作中實施的傳統護理雖然能夠滿足患者的基本需求，但部分患者仍存在并發癥發生率較高、術后營養物質攝入不足、機體抵抗力降低等問題的存在。另外，傳統常規護理通常需要放置較長時間的尿管，明顯增加了患者的不適感，對患者術后早期活動造成了較大的影響，甚至增加了尿路感染的發生率[11-12]。因此，我院開始在常規護理的基礎上上實施快速康復外科護理，并取得了突出的臨床效果。所謂快速康復康復外科護理作為一種新型的護理方法，依照循證醫學的證據發展而來，促進加快了患者術后的康復，并實施了一系列協同作用的作用，明顯加快了患者的康復速度，例如圍術期營養支持，供氧，不常規應用鼻胃管減壓，術后早期進食，早期活動等，通過一系列有利的護理方法的相互結合，并對常規護理進行深入的改良與優化，從而進一步的減少了外科環境下帶來的刺激，更好了促進了患者的康復[13-15]。有臨床研究表明，在腰椎間盤突出癥患者的臨床應用中，快速康復康復外科護理重點強調患者功能恢復的重要性，不僅注重健康教育中功能鍛煉方面內容的指導，同時在術后早期功能鍛煉的規劃中也注意患者腰椎功能的恢復鍛煉以及負重鍛煉，不僅有利于減輕患者的臨床不適表現，同時還可明顯降低肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發癥的出現，對于提高患者的滿意度具有積極作用。與此同時，快速康復康復外科護理中術前超前鎮痛的應用能明顯減輕患者的治療負擔，有效預防精神上的疼痛意識，不僅僅降低了患者術前的手術應激反應，還能有效減少術后對鎮痛劑的需求量，保障治療及預后的舒適度[16-17]。術后早期恢復經口飲食、早期活動可減少并發癥的發生，明顯加速胃腸功能的恢復，與此同時，術后避免阿片類藥物的多模式鎮痛可達到緩解疼痛的目的，又可以降低手術創傷引起的應激反應，利于患者早期進食和活動。圍術期營養供應的干預不僅能有效緩解患者的不良情緒狀態，同時也可在一定程度上降低高血糖等不良事件的發生，在一定程度上保障了預后恢復的高質量[18-19]。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組首次肛門排氣時間、進食時間、術后下地行走時間、術后住院時間均較短（P < 0.05），提示快速康復外科護理相比于常規護理能夠有效促進改善患者的圍術期指標，更好的促進了康復。另外，與對照組比較，觀察組切口感染、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成發生率均較低（P < 0.05），提示快速康復外科護理相比于常規護理降低了并發癥發生率，提高了手術治療的安全性，并促進改善了預后，為康復提供了良好的基礎。肢體功能、生活質量以及自我效能感評分比較可見，與護理前比較，兩組護理3個月后JOA評分、生活質量評分以及自我效能感評分均升高（P < 0.05），且觀察組比JOA評分、生活質量評分及自我效能感評分均高于對照組（P < 0.05），結果進一步說明了快速康復外科護理的臨床優勢性[20]。

綜上所述，快速康復外科護理應用腰間盤突出癥手術患者中能強化患者的主觀能動性，明顯提高患者在對抗疾病中的積極作用，有效降低術后并發癥發生率，促進改善肢體功能，提高生活質量。但由于本次研究樣本量有限，未能進行長期隨訪，可能存在一定的缺陷，通過進一步分析以獲得精確的結論。

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（收稿日期：2018-01-29 本文編輯：蘇 暢）