中醫綜合護理干預對嚴重膿毒癥胃腸功能障礙患者的影響

歐陽紅蓮 練巧蘭 馮維燕 鄧林娜

[摘要] 目的 探討中醫綜合護理干預在嚴重膿毒癥胃腸功能障礙患者中的效果。 方法 選取2016年11月～2017年8月廣州中醫藥大學第二附屬醫院ICU收治的80例嚴重膿毒癥胃腸功能障礙患者，按照隨機數字表法分為常規組和綜合組，每組各40例。常規組患者采取院內常規護理，綜合組患者在常規護理的基礎上給予中醫綜合護理干預，比較兩組患者臨床干預改善效果和影響。 結果 兩組患者第1、3天的APACHE-Ⅱ評分差異無統計學意義（P > 0.05），隨著治療時間延長APACHE-Ⅱ評分下降明顯，其第7天的APACHE-Ⅱ評分綜合組明顯優于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組干預前的舒適度評分、睡眠質量指數比較，差異無統計學意義（P > 0.05），干預后綜合組舒適度評分、睡眠質量指數均優于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）；干預前兩組胃腸黏膜內pH值、腹腔壓力比較，差異無統計學意義（P > 0.05），干預后綜合組胃腸黏膜內pH值、腹腔壓力均優于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）。綜合組患者護理后在ICU住院時間、總住院時間、住院費用等明顯少于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）。干預后綜合組的胃腸功能改善總有效率高于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 患者在經過中醫綜合護理干預后治療效果顯著提升，患者對治療的滿意程度提高，腹內壓、胃酸pH值、胃腸功能恢復到正常水平之內，有利于減輕其經濟負擔，值得進行臨床推廣和應用。

[關鍵詞] 嚴重膿毒癥；胃腸功能障礙；護理

[中圖分類號] R246.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0124-05

Influence of traditional Chinese medicine comprehensive nursing intervention on patients with severe sepsis and gastrointestinal dysfunction

OUYANG Honglian LIAN Qiaolan FENG Weiyan DENG Linna

ICU， Guangdong Chinese Medicine Hospital Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of traditional Chinese medicine comprehensive nursing on severe sepsis patients with gastrointestinal dysfunction. Methods From November 2016 to August 2017， in ICU， Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， 80 severe sepsis patients with gastrointestinal dysfunction were selected， and they were divided into convention group and comprehensive group according to the random number table method， with 40 cases in each group. Conventional nursing was applied to the patients in the convention group， and the comprehensive nursing was applied to the comprehensive group on the basis of conventional nursing. The effect and influence of clinical intervention on patients of the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference in APACHE-Ⅱ scores of two groups on 1st， 3rd day （P > 0.05）， and the APACHE-Ⅱ scores decreased significantly with the prolongation of treatment time， on 7th day APACHE-Ⅱ scores of comprehensive group was significantly better than that of the convention group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the comfort score and sleep quality index of the two groups before intervention （P > 0.05）， and after intervention， the comfort score and sleep quality index in the comprehensive group were better than those in the convention group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in pH and abdominal pressure of two groups before intervention （P > 0.05）， after intervention， the pH and abdominal pressure of gastrointestinal mucosa in the comprehensive group were better than those in the convention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The hospitalization time， total hospitalization time and hospitalization expenses of the patients in the comprehensive group were less than those in the convention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After intervention， the total effective rate of gastrointestinal function improvement in the comprehensive group were higher than that in the convention group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion After the intervention of traditional Chinese medicine， the clinical effect of patients significantly is improved， and the satisfaction degree of patients is improved. the intra-abdominal pressure， gastric acid pH and gastrointestinal function returnes to normal level， it is helpful to reduce their economic burden， and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Severe Sepsis； Gastrointestinal dysfunction； Nursing

嚴重膿毒癥因其高發病率和高病死率而嚴重危害人類的生命健康，給國家和社會帶來了巨大的財力和人力負擔[1]。目前，國際上對嚴重膿毒癥的防治研究已成為醫療衛生領域常見的重大疑難疾病。膿毒癥是指由于各種致病微生物或是其他毒素存在于人體的血液或是身體組織中，致使人體機體感染的一種不可控的全身炎癥的反應。胃腸功能障礙在危重癥患者病情演變中扮演了重要的角色，如何促進嚴重膿毒癥患者胃腸功能的恢復已成為危重病領域的熱點研究問題，而護理對于嚴重膿毒癥胃腸功能障礙患者的轉歸和預后是密不可分的[2]。雖然胃腸功能障礙不會對患者造成致命傷害，但是會使患者康復時間延長，加重患者的心理負擔，所以出現胃腸功能障礙，給予針對性治療和中醫綜合護理干預，以達到胃腸功能恢復到正常水平之內的目的[3]。本研究選取廣州中醫藥大學第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）收治嚴重膿毒癥胃腸功能障礙患者，從中醫護理的角度，對重癥胃腸功能障礙患者進行綜合施護，力求達到未病先防、既病防變，通過改善腸道功能來打斷腸源性感染與全身炎癥反應綜合征（SIRS）/多器官功能障礙綜合征（MODS）之間的惡性循環，恢復MODS患者的胃腸道功能，彌補西醫在干預危重患者方面的不足，從而有效協助恢復機體功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2017年8月我院ICU收治的80例嚴重膿毒癥胃腸功能障礙患者，所有患者均符合西醫膿毒癥診斷標準[4]，并符合《2008年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的治療指南》[5]，《1995年重修MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準》的胃腸功能障礙診斷標準[6]。并排除APACHE Ⅱ評分>20分，伴有3個及3個以上器官功能衰竭患者，目前正在參加或在本研究前1個月內參加過其它臨床試驗的患者，精神異常不能配合鍛煉者。按照隨機數字表法將患者劃分為常規組和綜合組，每組各40例。常規組中男18例，女22例；年齡22～80歲，平均（67.68±13.20）歲；出現下呼吸道感染患者19例，腹腔感染患者11例，菌血癥患者7例，以及其他不明原因感染患者3例。綜合組中男25例，女15例；年齡18～80歲，平均（66.95±13.30）歲；出現下呼吸道感染患者16例，腹腔感染患者14例，菌血癥患者6例，以及其他不明原因感染患者4例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究通過我院倫理委員會批準，倫理號（B2016-178-01），符合倫理要求，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規組

參照《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[7]的診療方法，給予積極的常規治療，同時對其血糖進行及時的檢測和控制，使其內環境維持在正常指標范圍內，并對其給予抗感染及需要機械通氣患者進行干預和治療。

1.2.2 綜合組

在常規護理的基礎上加以中醫綜合護理，具體管理方法如下：

1.2.2.1 情志護理 告知患者“情志不暢對病情控制相對不利”，使患者了解情志調節對控制自身病情的作用，同時，主動與患者溝通、交流，了解其情志失調原因及表現，對其進行針對性的情志疏導，同時，告知患者如何保持精神放松狀態，盡可能保持良好心態，避免過度精神刺激。

1.2.2.2 穴位按摩 患者取仰臥，雙腿屈曲，將右手掌心疊放于左手背，左手掌心向下，吸定于中脘穴、兩側天樞穴、氣海穴，按順時針方向施以掌揉法，每穴操作30次，再按照逆時針同樣方法操作30次，再取穴足三里，采用橫指同身寸取穴法，于患者外膝眼下3寸距脛骨前嵴一橫指處取穴，以雙手大拇指對選取的穴位進行交替按壓，每天早晚各1次，每次持續5 min。共7 d為一個治療周期。

1.2.2.3 吳茱萸熱敷 使用吳茱萸外敷神闕，神闕穴也就是我們常說的肚臍，人體肚臍沒有皮下脂肪，且血管非常豐富，非常有利于藥物的滲透、吸收，同時通過肚臍給藥不會受到人體內胃酶的影響，可以用較小的藥量達到最佳的治療效果，經濟實惠，見效快。肚臍給藥是中醫上較為獨特的一種給藥方式，用藥物貼敷或施以熱熨等方法，具有復元回陽、開竅固氣的效果，尤其適用于胃腸疾病的患者，肚臍位置距離胃腸道較近，可以在短時間內加速胃腸道代謝，盡快將毒素排出體外能夠減少用藥的副作用，因此是肚臍給藥是非常實用的一條給藥途徑。每日1次，每次30 min，共7 d為1個治療周期。

1.2.2.4 癥候施護 針對患者存在的胃腸功能障礙及胃腸道反應，應深入分析其癥候特點和病因病機，對患者采取溫中和胃的干預措施，尤其是在天氣溫度驟降時，做好防寒保暖措施。

1.3 觀察指標

①采用APACHE-Ⅱ評分表對患者的基本情況進行合理評估[8]，該評分包含ABC 3項，A項為急性生理評分，共12個條目包含生命體征、血常規、血生化以及血氣指標等；B項為年齡評分，44歲以下至75歲以上共分5個階段，分數為0～6分；C項為慢性健康評分，有嚴重系統功能障礙活衰竭的慢性疾病，若需行急診手術或者為進行手術加5分，擇期手術加2分。對3項進行綜合打分，得分越高，則患者急性生理和慢性健康狀況越差，病死風險越高。②胃腸黏膜內pH值：用胃管法測定；腹內壓測定：采用膀胱內壓測量法。觀察并記錄兩組患者治療前后的胃腸道功能情況，記錄患者胃腸黏膜內pH值、腹內壓測定值并將兩組進行比較。③舒適度評分采用GCQ舒適狀況量表評估[9]，該評分表包括心理精神（10項）、生理（5項）、社會文化（6項）及環境（7項）4個維度，共總分為28～112分，得分越高，舒適度越高。④睡眠質量指數采用匹茨堡睡眠質量量表評估[10]，包含19項自評及5項他評，將19項子平項目作為判斷依據，每題分為0～3分等級積分，0分為沒有困難，3分為非常困難，條目總分為0～21分，得分越低，睡眠質量越好。⑤對兩組患者的經濟情況進行比較，記錄其住院時間以及住院費用，綜合比較兩組患者情況。⑥胃腸功能改善效果根據1995年廬山會議制訂的標準評定[6]，即根據7 d干預后胃腸功能、癥狀改善情況等劃分為顯效、有效、無效3個等級，具體劃分標準如下：減分幅度≤70%，且臨床癥狀和體征均基本消失，即顯效；30%≤減分幅度<70%，且臨床癥狀和體征均有所緩解，即有效；減分幅度<30%，且臨床癥狀和體征均未見緩解即無效。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者APACHE-Ⅱ評分比較

兩組患者第1、3天的APACHE-Ⅱ評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。隨著治療時間延長APACHE-Ⅱ評分下降明顯，第7天的APACHE-Ⅱ評分綜合組明顯優于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預前后的舒適度評分、睡眠質量指數比較

兩組干預前的舒適度評分、睡眠質量指數比較，差異無統計學意義（P > 0.05），干預后綜合組舒適度評分、睡眠質量指數均優于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組患者干預前后胃腸功能評價

兩組干預前胃腸黏膜內pH值、腹腔壓力比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。干預后綜合組胃腸黏膜內pH值、腹腔壓力均優于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療后衛生經濟學評價比較

綜合組患者護理后在ICU住院時間、總住院時間、住院費用均明顯少于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者的胃腸功能改善效果比較

兩組患者7 d后進行胃腸功能改善效果比較，綜合組的胃腸功能改善總有效率明顯高于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

膿毒癥是臨床上常見的一種疾病，其發病原因到目前為止醫學上還沒有一個準確的結論。目前醫學領域普遍認為膿毒癥是由人機體發生過度炎癥或是自身炎癥失控所導致，并不是某一種細菌或是毒素直接作用人體所產生的結果，容易發展為多器官功能衰竭，在危重癥患者中發生率較高，也是導致危重癥患者死亡的重要原因之一[11]。臨床發現，嚴重膿毒癥患者伴發胃腸功能障礙的概率較高，其發生率在34%～55%之間。胃腸結構遭到破壞，其自身的保護屏障被破壞，菌群的自身免疫力下降，或是發生一定程度上的變異，導致胃腸道的基本功能發生損傷障礙，會誘發多種器官衰竭，對器官造成傷害[12]。

嚴重膿毒癥的監護護理主要包括原發病的護理、生命體征的監護、營養支持、胃腸道的管理及預防感染。而在近年來，隨著現代醫學的不斷發展，中醫學逐漸引起臨床重視[13]，中醫綜合護理是將中醫學理論與臨床護理有機結合的護理模式，也逐漸受到臨床關注。中醫綜合護理干預過程中采用傳統的醫學理論與方法對患者采取內服外用的護理方法，養護結合，在調理的同時對嚴重膿毒癥胃腸功能障礙患者進行護理，以達到最終目的。在中醫學中，脾胃是后天之本，是氣血生化之源，各臟腑器官組織功能均與脾胃運化、吸收有關，“顧護胃氣”是中醫學護理胃腸功能障礙的重要原則，主要是通過協調患者機體內氣機升降來達到顧護胃氣這一目的[14]。中醫以辨證的觀點為依據，陰陽五行學說以及經絡學說進行治療，將疾病的發生分為外因和內因，認為身體各部分是相通的，也就是中醫常說的表里如一，中醫綜合護理干預遵循中醫整體觀念[15]，對患者的護理不是單一的針對某一部位，而是根據患病情況對患者的身體情況有一個基本的了解后，運用中醫的理念，經絡學說將藥物作用于經絡，鞏固患者的治療效果。針灸或是藥敷護理[16]，疏通身體經絡，使患者的身體內部得到調整，達到最終護理目的。常規的護理方式不能夠全面考慮患者的身體狀況，可能會造成患者病情的延誤，對患者的身體造成較大的傷害，不利于后期的恢復。本研究中綜合組施行中醫綜合護理，分別從情志護理、穴位按摩、中藥敷貼、針刺、癥候施護等方面對患者施行護理干預[17]；癥候施護主要是給予患者溫中健脾、和胃止痛干預，對患者進行保溫保暖，可避免患者胃腸因受寒邪而加重癥狀。

本研究發現，在對部分患者行中醫護理干預后，綜合組的胃腸功能改善總有效率高于常規組，且在干預后，綜合組在舒適度評分、睡眠質量指數等方面均更具有優勢，這充分說明針對嚴重膿毒癥合并胃腸功能障礙患者實施中醫綜合護理干預方案，可有效解除胃腸功能障礙，提高其舒適體驗，改善其睡眠質量。吳茱萸的主要成分為生物堿，能溫中散寒，理氣止吐，對胃腸道有雙向調節作用，直接刺激了腸道，促進了大腸蠕動，達到瀉下的目的，可促進胃腸蠕動[18]，嚴重膿毒癥胃腸功能障礙患者的胃腸道功能明顯改善，腹內壓降低、胃腸道功能評分及APECH-Ⅱ評分好轉，同時中醫綜合護理干預又使護理過程規范化、人性化，護理過程有規律可循，對患者的身體傷害較小，與患者交流增多，減少了患者的擔憂，提高了護理過程中患者的舒適度，且護理過程通過征求患者家屬的意見和建議，在另一方面提高了其對醫院工作的認可程度。本研究結果顯示，吳茱萸敷臍外治配合腹部按摩，是一種安全、簡便的操作方法，對人體無損害，而且中藥性溫，不易導致患者腹瀉；腹部按摩本身對胃腸道也是一種機械刺激，對促進腸蠕動是一種正向作用，從而促進了患者排便，使腹脹減輕，促進胃腸功能恢復[19]，本研究還發現，綜合組的住院時間短于常規組（P < 0.05），其住院費用少于常規組（P < 0.05），這主要是因為中醫綜合護理注重顧護胃氣，在保護胃氣時，脾胃可運化水谷精微，也可運化藥物，促進藥物更快起效，進而從整體方面全面促進胃腸動力恢復，最終達到促進癥狀緩解、住院費用明顯降低，有效減輕患者的家庭負擔及經濟壓力、減少治療費用的目的，具有較高的衛生經濟學優勢。

綜上所述，對嚴重膿毒癥合并胃腸功能障礙患者施行中醫綜合護理干預，可有效改善其胃腸功能障礙，促進其恢復，有利于減輕其經濟負擔。

[參考文獻]

[1] 黃丹，張曉震，俞辰斌，等.早期應用大黃附子湯改善膿毒癥患者胃腸功能障礙的臨床研究[J].中國中西醫結合急救雜志，2016，23（4）：393-398.

[2] 袁芳芳，蘇磊，劉志鋒.腸功能障礙分子機制的研究進展[J].廣東醫學，2012，33（12）：1838-1840.

[3] 李閃閃，江榮林.中西醫結合防治膿毒癥胃腸功能障礙研究進展[J].浙江中西醫結合雜志，2015，25（7）：705-710.

[4] Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3） [J]. JAMA，2016，315（8）：801-810.

[5] Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al. Surviving sepsis canpaign：intemational guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2088 [J]. Crit Care Mde，2008， 36（1）：296-327.

[6] 王今達，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴重程度評分標準（經廬山'95全國危重病急救醫學學術會討論通過）[J].中國危重病急救醫學，1995（6）：346-347.

[7] 中華醫學會重癥醫學分會.中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J].中華危重病急救醫學，2015，27（6）：401-426.

[8] 黃世芳，李自成，高友山，等.BNP聯合APACHE Ⅱ評分在危重病患者預后評價中的意義[J].中國病理生理雜志，2012，28（5）：911-913.

[9] 儲偉芳，馮怡，張燕敏，等.285例綜合科住院病人舒適狀況與焦慮分析[A].中華護理學會護理學術年會、全國護理管理改革創新高層論壇暨全國護理新理論、新方法、新技術研討會論文集[C].2012.

[10] 路桃影，李艷，夏萍，等.匹茲堡睡眠質量指數的信度及效度分析[J].重慶醫學，2014，43（3）：260-263.

[11] De Backer D，Donadello K，Sakr Y，et al. Microcirculatory alterations in patients with severe sepsis：impact of time of assessment and relationship with outcome [J]. Crit Care Med，2013，41（3）：791-799.

[12] 梁立新，吳彥青，郭玉紅，等.膿毒癥急性胃腸損傷評估的研究進展[J].世界中醫藥，2017，12（4）：741-745.

[13] 周在霞，趙娜，趙琳琳，等.護理干預聯合腸內營養對神經內科腸功能障礙患者預后的影響[J].中國現代護理雜志，2013，19（23）：2786-2789.

[14] 張愛娥，溫曉紅.集束化護理膿毒癥腸功能障礙的臨床應用[J].中國醫藥導報，2015，12（1）：117-121.

[15] 高敏，王宇迪，田李星.成人膿毒癥護理的最新進展[J].中國中西醫結合急救雜志，2015，22（5）：557-560.

[16] 潘衛紅.中藥敷臍護理技術對膿毒癥伴胃腸功能障礙患者的療效觀察[J].四川中醫，2014，32（12）：166-168.

[17] 蔡莉娟，丁學軍，劉文兵，等.電針對膿毒癥患者胃腸功能障礙的干預作用[J].中國中醫急癥，2014，23（2）：268-280.

[18] 袁少鋒.吳茱萸研究概況[J].時珍國醫國藥，2000，11（3）：281-282.

[19] 劉暢，王琛琛，王梟，等.消脹貼神闕穴貼敷治療膿毒癥胃腸功能障礙的理論闡釋[J].中國中醫急癥，2014，23（12）：2230-2232.

（收稿日期：2018-01-08 本文編輯：蘇 暢）