加速康復外科在腹腔鏡胰十二指腸切除術圍術期的應用效果

王慧欣 張廣清 周春姣 林麗君 于文琦 陳桂豪 蔡炳勤

[摘要] 目的 探討加速康復外科（ERAS）在腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）圍術期的應用效果。 方法 回顧性分析2013年7月～2017年3月廣東省中醫(yī)院收治的85例行LPD手術患者的臨床資料，其中采用加速康復外科治療措施的43例為ERAS組，采用傳統(tǒng)圍術期治療措施的42例為對照組，比較分析兩組術中及術后情況。 結果 兩組手術時間、術中出血、再次手術情況、術后各并發(fā)癥發(fā)生率及術后死亡率相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；與對照組比較，ERAS組患者術后排氣時間更早，術后住院時間和總住院時間更短，術后并發(fā)癥的總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結論 ERAS在腹腔鏡胰十二指腸切除術圍術期的應用是有效并且安全的。

[關鍵詞] 加速康復外科；腹腔鏡胰十二指腸切除術；圍術期；回顧性研究

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0120-04

Application effect of enhanced recovery at perioperative period of laparoscopic pancreaticoduodenectomy

WANG Huixin1 ZHANG Guangqing1 ZHOU Chunjiao2 LIN Lijun3 YU Wenqi4 CHEN Guihao3 CAI Bingqin2

1.The Second Clinical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 2.Department of Surgery， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 3.the Frist Department of Surgery， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 4.Department of Geriatrics Ⅰ， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China

[Abstract] Objective To study the application effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） for laparoscopic pancreatoduodenectomy （LPD） patients. Methods From July 2013 and March 2017， in Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， the clinical data of 85 patients who underwent LPD were analyzed retrospectively. The 43 patients treated with ERAS measures were as ERAS group， and the 42 treated with conventional program were as control group. The intraoperative and postoperative situation were compared. Results There was no statistically significant difference in operation time and operative blood loss， rates of special complication， the operative mortality and relaparotomy in two groups （P > 0.05）. Comapred with control group， the time of postoperative first flatus was earlier， postoperative length of stay and total length of stay were less， rate of overall complication was less in ERAS group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion The ERAS pathway is effective and safe for LPD patients.

[Key words] Enhanced recovery after surgery； Laparoscopic pancreatoduodenectomy； Perioperative period； Retrospective studies

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等人提出的，指應用一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術期優(yōu)化干預措施，減少應激反應、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，達到快速康復的目的。目前，ERAS在胃腸道手術、肝臟手術、膽總管結石手術、婦科惡性腫瘤手術以及骨科手術中廣泛應用，并取得了顯著的臨床效果[1-5]。周永平等[6]、華長星等[7]的研究表明，ERAS在胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）中的應用是有效的。然而目前臨床對于ERAS在腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）中的應用研究較少，而且由于樣本量較小、未設置對照組或研究對象局限于老年患者等原因，可信度不高[8-10]。ERAS在LPD中的應用受到限制的重要原因是臨床工作人員對其安全性和有效性的顧慮。本文回顧性分析廣東省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的85例行LPD患者的臨床資料，以了解加速康復外科理念應用于腹腔鏡胰十二指腸切除術圍術期的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究方法，入選病例均為2013年7月～2017年3月廣東省中醫(yī)院外科收治的行LPD的患者。納入標準：年齡18～85歲；營養(yǎng)良好；術前沒有全身性或者局部的感染。排除標準：入院前患者已進行禁食、胃腸減壓等治療；入院前已接受營養(yǎng)支持治療；術中轉(zhuǎn)開腹的病例。入選病例共85例，其中男45例，女40例，平均年齡為（60.9±10.5）歲，ASA分級均為Ⅱ級，麻醉方式均為氣管插管下全麻，均行胰管對空腸黏膜吻合。其中采用加速康復外科治療措施的43例為ERAS組，采用傳統(tǒng)圍術期治療措施的42例為對照組。兩組病人的年齡、性別、體重指數(shù)、總膽紅素、胰管直徑、胰腺質(zhì)地等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），兩組的術前合并癥情況（心血管疾病、糖尿病、慢性胰腺炎、肝炎、腹部手術史）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性見表1～2。

1.2 治療方法

根據(jù)歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（SPEN）指南[11]及臨床經(jīng)驗制訂。

1.2.1 ERAS組措施

1.2.1.1 術前 向患者詳細講解手術過程，發(fā)放相關健康手冊，消除患者緊張焦慮情緒，做好心理干預；術前6 h禁食，術前2 h口服10%葡萄糖400 mL，無需灌腸。術前30 min靜脈滴注頭孢唑林2 g，如手術時間>4 h，再次給予2 g，術后24 h停用；術前常規(guī)留置鼻胃管及鼻腸營養(yǎng)管，麻醉后留置導尿管。

1.2.1.2 術中 在常規(guī)保暖措施的基礎上增加各種保暖措施，如保溫墊、輸液加熱裝置、37℃溫水腹腔沖洗等；術中控制補液量。

1.2.1.3 術后 鎮(zhèn)痛止嘔方面，予以預防性、多模式的鎮(zhèn)痛止吐措施，根據(jù)NRS疼痛分級，輕、中度可予以鹽酸曲馬多鎮(zhèn)痛，重度疼痛才可酌情使用強阿片類鎮(zhèn)痛藥，指導患者合理使用鎮(zhèn)痛泵，采用音樂療法、移情療法、穴位按摩等方法減輕患者疼痛，予以生姜止嘔，或預防性予以止吐藥物。術后飲食方面，術后第1天經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管予溫鹽水250～500 mL，第2天鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液250 mL+溫鹽水250 mL，第3天，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL+溫鹽水500 mL，第4天經(jīng)口予少量流質(zhì)飲食，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液500～1000 mL，第5天增加流質(zhì)飲食，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液1000～1500 mL，第6天，予半流質(zhì)飲食，之后逐漸向普通飲食過渡；術后活動方面，術后第1天協(xié)助患者床上坐起1 h，指導并鼓勵患者早期進行擴胸、踢腿、抬臀、深呼吸、有效咳嗽等床上活動，第2天坐起2 h，第3天下床活動1 h，第4天緩慢行走20 min，第5天行走1 h，并鼓勵患者獨立進行簡單的日?；顒?，如洗漱等，第6天起，下床活動2 h，之后逐漸增加活動時間，直至生活自理。術后補液方面，予以限制性補液（隨口服飲食及腸內(nèi)營養(yǎng)的增加逐漸減少補液量，當口服或腸內(nèi)飲食>1000 mL后停止靜脈補液）。術后早期拔除胃管、尿管、鼻空腸營養(yǎng)管、腹腔引流管。術后48～72 h，胃液引出量<200 mL，則拔除胃管，無特殊情況下，術后48 h之內(nèi)拔除尿管，術后第3天，對于無胰瘺等并發(fā)癥風險的患者，開始漸退拔出鼻空腸營養(yǎng)管，于7 d內(nèi)拔除，或酌情直接拔除，腹腔引流管在引流量<50 mL且無胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥的情況下，早期拔除；促進胃腸功能恢復方面，可根據(jù)醫(yī)囑予以相關藥物，如乳果糖等，適當使用中醫(yī)特色療法（艾灸、針灸、吳茱萸封包熱熨、四黃水蜜貼敷、穴位貼敷、穴位按壓等），更好的促進術后胃腸功能恢復。

1.2.2 對照組措施

1.2.2.1 術前 術前常規(guī)告知；禁食12 h，禁飲6 h，術前晚口服和爽（深圳萬和制藥有限公司，生產(chǎn)批號：171117，68.56g/袋的和爽加溫水配制成1 L的溶液）；術前3 d開始口服抗生素，術前30 min靜脈滴注頭孢唑林2 g；術前常規(guī)留置鼻胃管及鼻腸營養(yǎng)管，麻醉后留置導尿管。

1.2.2.2 術中 予以常規(guī)保暖措施：調(diào)節(jié)手術室溫度、蓋棉被保暖等；無特殊限制，根據(jù)尿量給予充足的液體輸液量。

1.2.2.3 術后 鎮(zhèn)痛止嘔方面，術后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵止痛，必要時予阿片類止痛藥，按需予止嘔藥；術后飲食方面，以腸外營養(yǎng)為主，拔除胃管后開始予流質(zhì)飲食，逐步過渡為普通飲食；術后2～4 d開始早期活動；無特殊要求，常規(guī)給予補液；排氣后拔除胃管，術后3～4 d拔除尿管，腹腔引流管于引流量少于30～50 mL后拔除。

1.3 觀察指標

1.3.1 術中指標 手術時間、術中出血量。

1.3.2 術后指標 首次經(jīng)肛門排氣時間、術后總并發(fā)癥和各并發(fā)癥發(fā)生率、術后死亡率、術后住院時間、總住院時間、再次手術情況等。術后并發(fā)癥或死亡指患者在住院期間或出院后30 d內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥或死亡；根據(jù)2005年國際胰瘺研究小組（ISGPF）發(fā)布的術后胰瘺的診斷標準，胰瘺指術后第3天腹腔引流液淀粉酶的值大于血淀粉酶正常值的3倍；術后膽瘺的診斷標準為腹腔引流液總膽紅素大于血漿總膽紅素正常值的3倍，且持續(xù)時間不少于5 d[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中情況

兩組患者的手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.2 術后情況

兩組均無死亡病例。與對照組比較，ERAS組患者首次經(jīng)肛門排氣時間、術后住院時間、總住院時間均較短，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組再次手術情況相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。與對照組比較，ERAS組患者術后總并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。表5。

3 討論

3.1 ERAS應用于LPD圍術期管理的必要性

LPD是治療胰頭惡性腫瘤最有效的術式之一，是最困難的胰腺手術。由于手術范圍廣、腔鏡操作難度大、引流管多等因素，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達30%～50%，死亡率高達1.0%～3.8%[13]。要降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，不僅要依賴于精湛的手術技術，還要從圍術期的各個階段入手，應用一系列優(yōu)化干預措施，減輕患者機能損傷，促進患者快速恢復，這便是ERAS的理念和方法，因此將ERAS應用于LPD圍術期的管理是必然的趨勢。

3.2 ERAS措施探討

3.2.1 縮短禁食時間

術前過早禁食、禁水會因引起饑餓，導致患者出現(xiàn)術后胰島素抵抗，進而發(fā)生術后糖代謝素亂，如應激性高血糖；縮短術前禁食、禁水時間，能夠有效減輕患者術前產(chǎn)生口渴、饑餓等癥狀，且術前2 h進水并不會增大麻醉時胃潴留的風險，術前給予糖負荷可促進膜島素早期分泌，維持圍術期血糖平穩(wěn)[12，14]。本研究中，兩組手術時間與對照組比較，并沒有增加（P > 0.05），也未出現(xiàn)胃潴留，說明縮短禁食時間并不會影響手術的安全性，與臨床已有報道結果相似。

3.2.2 術后早期拔除胃管、術后早期予腸內(nèi)營養(yǎng)支持及進食

長期留置胃管不僅增加患者鼻咽部的不適，還會增加肺部感染風險，早期拔除胃管可顯著降低肺部、切口及腹腔感染的發(fā)生率，而且早期進食不但不會增加術后胰瘺的風險，反而可減少胃排空障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。

3.2.3 術后早期活動

術后早期進行床上活動并早期下床活動可以有效促進胃腸功能的恢復，本研究中ERAS組的首次排氣時間短于對照組（P < 0.05），與同類研究結果相同[17]。

3.2.4 合理使用抗生素

最新的外科預防性抗生素應用指南建議：行胰十二指腸切除術患者使用二代頭抱菌素作為預防性抗生素，且時間不超過36 h[18]。

3.2.5 限制性補液

圍術期開放性補液易導致液體負荷過重。有研究表明，傳統(tǒng)的開放性補液易導致肺水腫、腸水腫等并發(fā)癥，不利于腸功能的恢復，且大大増加吻合口瘺的風險[19]。郭芳等[20]研究表明，限制性補液可能會增加患者術中及術后組織低灌注的風險。因此，限制性補液對于患者術后快速康復的影響仍需進一步研究。

3.3 不足和展望

本研究為回顧性研究，相對于前瞻性研究而言，影響因素的控制不足，干擾因素較多，有待進一步提高。對于ERAS中爭議較大的措施，如開放性補液和限制性補液哪個更有利于患者快速康復，由于本研究是回顧性研究，沒有追蹤到水腫評分、補液后血壓等原始數(shù)據(jù)，故無法進行評價。兩組各個并發(fā)癥的發(fā)生率沒有差異，主要原因是因為樣本量還不夠大，而各個并發(fā)癥的發(fā)生率又較低，因此還需進一步的研究，才能得出相關結論。相信隨著科學的進步和研究的不斷深入，ERAS在LPD圍術期的應用會越來越完善，為提高手術成功率、促進術后快速康復提供有效的支持。

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（收稿日期：2018-02-01 本文編輯：蘇 暢）