綜合干預對基層醫院清潔手術圍術期抗菌藥物使用情況的影響

夏榮芬

[摘要] 目的 探討綜合干預對基層醫院清潔手術圍術期抗菌藥物使用情況的影響。 方法 隨機抽取山東省臨沂市沂南縣人民醫院2016年7～12月中3種最典型的Ⅰ類切口手術病歷210份（對照組）。另隨機抽取2017年7～12月中采用綜合干預后的3種最典型的Ⅰ類切口手術病歷210份（干預組）。對照組圍術期常規預防性使用抗生素，干預組在對照組基礎上給予綜合干預。比較兩組預防用藥使用大體情況、預防使用抗菌藥物的用藥時機選擇、預防使用抗菌藥物種類以及術后不良反應發生情況等內容。 結果 干預組抗菌藥物預防用藥使用率低于對照組（P < 0.01）。干預組合理用藥情況優于對照組（P < 0.05）。對照組涉及四類9個品種抗菌藥物，其中頭孢菌素123例（67.2%）、β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑37例（20.2%）、青霉素類18例（9.8%）、單環β-內酰胺類5例（2.8%）。干預組涉及三類9個品種，其中頭孢菌素的使用比例較對照組顯著增加（92.0%），β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑和青霉素類使用均有顯著下降（4.0%，4.0%），已不再使用單環β-內酰胺類（即氨曲南）。所有病例均為恢復痊愈，且均無繼發院內感染及與用藥相關的嚴重不良反應。 結論 經過綜合干預，我院抗菌藥物的使用比例降低明顯，且預防時機轉向合理。但仍存在部分問題，仍需不斷改進，加強干預力度和監管強度，使基層醫院清潔手術圍術期預防用藥更趨于合理化，規范化。

[關鍵詞] 綜合干預；圍術期抗菌藥物使用；清潔手術；基層醫院

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0116-04

The influence of comprehensive intervention in antibiotic application during perioperative period of clean operation of primary hospitals

XIA Rongfen

Pharmacy Department， Yi′nan People′s Hospital of Linyi City， Shandong Province， Yi′nan 276300， China

[Abstract] Objective To explore the influence of comprehensive intervention in antibiotic application during perioperative period of clean operation of primary hospitals. Methods A total of 210 sample of the three typical typeⅠincisions in Yi′nan People′s Hospital of Linyi City （for short “our hospital”） from July to December 2016 was selected as control group. In addition， total of 210 sample of the three most typical typeⅠincisions from our hospital from July to December 2017 were selected as intervention group. The control group was given to routine perioperative prophylactic use of antibiotics， the intervention group was given to comprehensive intervention based on the control group. The general situation of prophylaxis drugs use， timing of prophylaxis antimicrobial drugs use， type of antimicrobial drugs use and the postoperative adverse reactions were compared. Results The utilization rate of antibacterial drugs in the intervention group was lower than that in the control group （P < 0.01）. The rational use of the intervention group was superior to the control group （P < 0.05）. There were 4 classes of 9 kinds of antibiotics in the control group， including Cephalosporins of 123 cases （67.2%）， beta lactam/beta lactamase inhibitor of 37 cases （20.2%）， the Penicillin of 18 cases （9.8%）， monocyclic beta lactam of 5 cases （2.8%）. There were involved 3 class of 9 kinds of antibiotics in the intervention group， in which， the use of cephalosporins rate increased significantly compared with the control group （92.0%）， the use of beta lactam/beta lactamase inhibitor and penicillin class had declined significantly （4.0%， 4.0%）， monocyclic beta lactam type （i.e.， ammonia QuNa） was no use. The cases were all recovered after intervention， and there were no secondary infections and severe adverse reactions associated with the drug. Conclusion Through comprehensive intervention， the use of antibacterial drugs in our hospital has reduced obviously， and the timing of prevention is reasonable. But there are still parts of the problem， it still needs to continue to strengthen the intensity of intervention and regulation， to make antibiotic application during perioperative period of clean operation of primary hospitals tend to be more rationalization and standardization.

[Key words] Comprehensive intervention； Perioperative antibiotic use； Clean surgery； Primary hospitals

《中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現狀報告（2017年版）》[1]顯示，自2011年以來，我國抗菌藥物使用率、使用強度均呈下降趨勢，2016年手術預防用藥使用率為54.8%，其中，Ⅰ類切口為38.6%，Ⅱ類切口為76.3%，可見基層醫院在抗菌藥物的使用上還存在一定的問題。為繼續加強和規范Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理，減少細菌耐藥性的產生，降低醫藥費用，促進合理用藥，山東省臨沂市沂南縣人民醫院（以下簡稱“我院”）自2017年1月起對抗菌藥物的臨床應用實施了一系列的綜合干預措施，并比較綜合干預前后3種Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的合理性，用以評價其干預效果，以促進臨床合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院2016年7～12月210份3種最典型的Ⅰ類切口手術病歷，即甲狀腺、乳腺和疝氣手術，作為對照組。另隨機抽取我院2017年7～12月210份同類切口手術病歷，作為干預組。對照組中，男100例，女110例；年齡為7～42歲，平均（23.2±9.1）歲。干預組中，男97例，女113例；年齡為11～41歲，平均（27.9±12.3）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組主要干預方法為常規干預，如術前用電動剃毛機備皮；圍術期預防性使用抗生素，保持正常的血糖濃度，充足的氧供，維持正常的體溫等。

干預組在對照組基礎上給予綜合干預，具體如下：

①建立圍術期抗菌藥物合理使用的規范：臨床藥師根據國家下發的各類文件，結合我院的實際情況，修訂我院的抗菌藥物分級管理制度及圍術期預防用抗菌藥的合理性評價標準。②加強醫務人員抗菌藥物合理使用的培訓：在全院外科范圍內進行Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物合理使用的講座、培訓及身教，并針對常見的不合理情況進行針對性的糾正。③加強監管，完善獎懲機制：組織醫務處、藥劑科及各臨床科室專家組成“抗菌藥物合理應用評價專家組”，對我院的抗菌藥物使用情況進行監督，每月抽取康復出院典型患者進行討論點評，對抗菌藥物使用中存在的問題科室或個人提出反饋，對多次提醒仍存在問題的給予通報并需承擔相應的經濟處罰。④納入績效考核機制：將抗菌藥物使用情況的評價結果納入每月醫療質量管理考核標準中，進一步對全院形成監督，對于使用不合理的科室或人給予扣除相應的指控分數，不達標者無績效，考評不合格。⑤臨床藥師指導合理用藥：臨床藥師參與臨床工作的查房、會診、病例討論等?？茣h，審核甲狀腺、乳腺、疝氣三類手術圍術期抗菌藥物醫囑的合理性、安全性及有效性，一旦發現問題應及時與醫生交流，并進行討論，指導臨床合理使用抗菌藥物。

1.3 調查方法

采用回顧性調查方法，設計Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防應用調查表。內容包括：①患者基本情況，性別、年齡、出入院時間、診斷、手術名稱、手術時間等；②用藥情況，是否用藥、用藥起止時間、抗菌藥物名稱、用法用量等。

對抽取的Ⅰ類切口手術患者出院病歷詳細閱覽并逐項填寫調查表，統計預防用藥使用大體情況、預防使用抗菌藥物的用藥時機選擇、預防使用抗菌藥物種類以及術后不良反應發生情況等內容。

1.4 評價依據及標準

以《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015版文件精神[2]以及抗菌藥物合理使用的相關文獻[3-5]作為依據，評價標準主要包括適應證、藥物選擇、術前給藥時機、術中追加給藥、術后用藥時間、溶媒、用量、用法、聯合用藥等。見表1。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用比例

對照組預防用藥率達87.1%，干預組為23.8%，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 用藥時機選擇情況

對照組183例圍術期預防用藥中，12例術前1 h用藥（占6.6%），90例術前0.5～1 h開始用藥（占49.2%），13例術中追加給藥（占7.1%），68例術后開始用藥（占37.1%）。干預組50例預防用藥中，無術前1 h用藥者，42例術前0.5～1 h開始用藥（占84.0%），3例術中追加給藥（占6.0%），5例術后給藥（占10.0%）。兩組用藥時機合理比例比較，差異有統計學意義（χ2=6.07，P < 0.05）。

2.3 用藥品種的選擇

兩組預防性使用抗菌藥物病例均只使用1種抗生素，對照組涉及四類9個品種，其中頭孢菌素123例（占67.2%）、β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑37例（20.2%），青霉素類18例（9.8%），單環β-內酰胺類5例（2.8%）。干預后涉及三類9個品種，其中頭孢菌素的使用比例較對照組顯著增加（92.0%），β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑和青霉素類使用均有顯著下降（4.0%，4.0%），已不再使用單環β-內酰胺類（即氨曲南）。見表3。

2.4 術后不良反應發生情況

對照組與干預組病例均為恢復痊愈，且均無繼發醫院內感染，均未發現與用藥相關的嚴重不良反應。

3 討論

3.1 我院綜合干預前圍術期預防用藥存在的主要問題

抗菌藥物的合理使用對于減少耐藥菌株的產生及預防手術部位的感染有著非常重要的作用[6-12]。我國自2011年開展抗菌藥物專項整治活動以來，明確規定Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例≤30%[13]。實施綜合干預之前，我院Ⅰ類切口手術嚴查的過程中發現還存在一系列問題：①預防用藥時機不當，部分患者術后才開始用藥，錯過了抗菌藥物預防的最好時機；②預防用藥級別過高，一般清潔手術應以一、二代頭孢菌素為主，而調查過程中有部分患者預防用藥缺采用了β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑；③預防療程偏長，一般這三類清潔手術應在術前預防用藥1次，最多不超過24 h即應停藥，但調查時存在部分從術后用到出院者。

3.2 綜合干預后圍術期預防用藥使用比率

面對上述問題，我院根據實際情況，并結合近年來原國家衛生和計生委要求進一步嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點[2，13-14]，開展了一系列的管理措施，以期為臨床合理用藥提供參考，保證用藥安全，結果綜合預防用藥使用率從干預前的87.1%降至23.8%，效果顯著。

3.3 用藥時機的選擇

點評過程中以預防用藥在術前0.5～1 h者為合理的標準，療程原則上≤24 h。本研究對照組圍手術預防用藥合理率為49.2%，干預組為84.0%，效果較為明顯。原因可能為：①部分醫務人員對講座內容的理解存在偏差，對相應政策規范沒有領會透徹。如當手術時間長，出血量過多（>1500 mL）時為緩解病情危急，可術中補藥，手術醫生理解為術中給藥也是合理的。②臨床醫師對手術室及病房潔凈度的部分不信任，擔心術中或術后切口受感染。針對上述現象，后期針對相關政策法規的解讀會更加具體詳盡[15-19]。

3.4 用藥品種選擇

通過分析比較發現兩組用藥品種從四大類9個品種降至三大類9個品種。38號文中[20]明確規定甲狀腺、乳房、疝氣手術原則上不使用預防用藥，如有適應證首選一代頭孢菌素如頭孢唑林，但目前仍存在甲狀腺、乳房、疝氣手術預防使用二代、三代頭孢菌素的現象，故仍需加強藥物品種選擇的管理和宣教。

可見經過綜合干預，我院抗菌藥物的使用比例降低明顯，且預防時機轉向合理，但仍存在部分問題，提示我院應針對以上問題，仍需不斷改進，加強干預力度和監管強度，使我院清潔手術圍術期預防用藥更趨于合理化、規范化。

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（收稿日期：2018-02-12 本文編輯：李岳澤）