早期腸內營養對急性重癥胰腺炎腸黏膜屏障及炎癥指標的影響

李偉偉 馮慧遠 田昭濤 劉瑞瑞 崔云亮

濟南軍區總醫院重癥醫學科（濟南 250031）

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上常見的臨床重癥之一，其本質是由于胰腺的胰酶激活，胰腺自身消化產生的無菌性炎癥［1］。此病患病急，進展快，并發癥多，病死率高。目前營養支持治療是SAP治療的一個重要方式。腸黏膜屏障破壞后導致的細菌移位是影響急性重癥胰腺炎患者預后的重要因素。目前許多臨床研究表明，急性重癥胰腺炎患者早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）可明顯保護腸黏膜屏障的功能，進而減少胰腺感染率及手術探查率，改善患者的預后［2-3］。本研究擬分析早期腸內營養對急性重癥胰腺炎患者血清炎性因子、內毒素和腸黏膜屏障功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年11月在我院重癥監護室收治的SAP患者54例，納入標準：（1）符合2013年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組《中國急性胰腺炎診治指南》中急性重癥胰腺炎診斷標準［4］；（2）年齡在18～75歲。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎等功能異常者；（2）腸道動力障礙或機械性腸梗阻無法行腸內營養者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）病情過重（APACHEⅡ評分）＞25分或者病情嚴重需要外科手術治療；（5）在觀察期間死亡的患者。

1.2 治療方法所有患者入住院后給予常規干預，胃腸減壓，靜脈營養，抑制胰腺分泌，使用抗生素治療。積極糾正電解質及酸堿平衡紊亂，給予H+質子泵抑制劑、生長抑素治療。患者被隨機分配到腸內營養組和腸外營養組。兩組患者的基本資料見表1。腸內營養組納入了27例患者，在入院生命體征平穩、血流動力學穩定后，于胃鏡引導下留置鼻空腸管，將營養管放至Treitz韌帶以下40～50 cm處，如果患者沒有嚴重的腸麻痹、胃腸道出血、休克、腸瘺或者腸梗阻，即開始行腸內營養支持治療。21例患者于入院48 h后即開始行腸內營養治療，6例患者入院后72 h病情平穩后開始腸內營養治療。首先給予500 mL等滲鹽水緩慢鼻飼，然后根據患者有無腹痛、腹脹及生命體征的變化，逐步過渡到輸入百普力等短肽類制劑，輸注過程循序漸進，保持適當的溫度、濃度和速度，密切關注患者進食后的反應，防止誤吸。如果患者可以耐受腸內營養并且沒有任何副反應，腸內營養的量逐漸調整至1 500 kCal/d。腸外營養（PN）組患者通過中心靜脈置管進行營養支持治療。腸外營養包括500 mL 20%中長鏈脂肪乳，復合氨基酸和糖，另外還包括各種微量元素和維生素。

1.3 觀察指標分別于治療前，治療后第7和14天采取SAP患者外周血。外周血樣本離心后分裝于離心管后保存在-20℃冰箱。比較兩組患者干預前后血淀粉酶、脂肪酶的變化，炎癥因子CRP、IL?6和IL?8水平、內毒素水平和尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值。評價治療前后的APACHEⅡ評分。

1.4 統計學分析采用SPSS19.0統計軟件分析急性重癥胰腺炎患者的相關資料。計量資料表示為均數±標準差，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組患者的基本情況兩組納入患者治療前的基本資料見表1。EN組納入27例患者，男13例，女14例，年齡32～70歲，平均（49.5±3.2）歲；PN組27例，男16例，女11例，年齡 30～68歲，平均為（51.3±2.6）歲，兩組患者入院時的年齡、性別、BMI、血壓及血鈣均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。EN組27例患者行腸內營養支持治療過程中，出現腹脹癥狀者有16例，占59%，出現腹瀉癥狀者有8例，占30%，出現導管阻塞有2例，出現誤吸反流有1例。后給予調節管飼速度，促進患者胃腸動力，抗感染恢復腸道菌群等治療措施后癥狀均好轉。

表1 兩組患者的基本資料Tab.1 Basic information of patients in two grouos ± s

表1 兩組患者的基本資料Tab.1 Basic information of patients in two grouos ± s

項目年齡（歲）性別（男/女，例）BMI（kg/m2）病因（結石/高脂血癥/其他，例）血壓（mmHg）血鈣49.5±3.2 13/14 23.5±3.4 17/6/4 125.8±14.2/81±9.6 1.73±0.4 51.3±2.6 16/11 24.2±3.1 15/7/5 120.4±13.8/76±8.3 1.65±0.3 EN組（27例）PN組（27例）

2.2 比較兩組患者臨床血液學指標和APACHEⅡ評分兩組患者治療1周和2周后，血淀粉酶和脂肪酶均有不同程度的降低。相比于PN組，EN組降低更為明顯（P＜0.05）（表2）。治療1周和2周后，EN組APACHEⅡ評分較PN組明顯改善（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后血淀粉酶、脂肪酶及APACHEⅡ評分的變化Tab.2 Blood amylase,lipase and APACHEⅡscore changes before and after treatment in two groups ± s

表2 兩組患者治療前后血淀粉酶、脂肪酶及APACHEⅡ評分的變化Tab.2 Blood amylase,lipase and APACHEⅡscore changes before and after treatment in two groups ± s

注：與同時期PN組相比較，*P＜0.05

組別PN組EN組時間治療前第7天第14天治療前第7天第14天血淀粉酶（U/L）1 652±358 963±241 390±76 1 683±362 716±231*217±52*脂肪酶（U/L）4 380±1157 2 146±473 650±164 4 286±1 138 1 516±228*326±84*APACHEⅡ評分14.5±1.3 12.2±1.5 10.6±1.1 14.3±1.2 10.1±1.0*8.8±0.9*

兩組患者治療前血清炎癥細胞因子IL?6、TNF?α、CRP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后血清IL?6、TNF?α、CRP較前明顯減低。EN組患者治療后血清IL?6、TNF?α、CRP值明顯低于PN組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（表3）。干預之前，兩組患者血清內毒素水平差異無明顯統計學意義（P＞0.05）。干預1周及2周后，EN組患者血清內毒素水平明顯低于PN組患者（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較Tab.3 Comparison of serum inflammatory factors before and after treatment of patients in two groups ± s

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較Tab.3 Comparison of serum inflammatory factors before and after treatment of patients in two groups ± s

注：與同時期PN組相比較，*P＜0.05

組別PN組EN組時間治療前第7天第14天治療前第7天第14天IL?6（pg/mL）20.85±3.73 16.49±3.17 12.51±2.14 21.23±3.82 14.91±2.06*8.45±1.47*TNF?α（pg/mL）54.51±5.76 40.01±3.58 22.21±3.84 53.81±6.46 35.71±3.18*15.26±2.57*CRP（mg/L）148.27±16.21 106.17±12.14 30.26±6.49 150.33±15.85 80.24±8.51*13.27±4.67*內毒素0.21±0.05 0.18±0.11 0.15±0.02 0.34±0.09 0.20±0.04*0.09±0.01*

2.3 比較兩組患者干預前后尿乳果糖/甘露醇（L/M）值干預之前，兩組患者尿乳果糖/甘露醇比值經過t?檢驗顯示差異沒有統計學意義（P＞0.05）。兩組患者分別經過1周和2周干預后，EN組的L/M值明顯要低于PN組（表4）。

表4 兩組患者治療前后尿乳果糖/甘露醇（L/M值）排泄率Tab.4 Lactulose and mannitol excretion ratio（L/M）in urine before and after treatment of patients in two groups ± s

表4 兩組患者治療前后尿乳果糖/甘露醇（L/M值）排泄率Tab.4 Lactulose and mannitol excretion ratio（L/M）in urine before and after treatment of patients in two groups ± s

組別PN組EN組t值P值例數27 27治療前0.38±0.10 0.37±0.09 0.068 0.771治療第7天0.35±0.08 0.27±0.12 7.652＜0.001治療第14天0.33±0.13 0.13±0.08 8.172＜0.001

3 討論

急性重癥胰腺炎是臨床醫師面臨的一大難題。該病發病急，病程進展快，如不及時處理死亡率高。腸黏膜屏障功能障礙導致的腸道細菌移位是胰腺及其他臟器感染的原因。所以，維護腸道免疫屏障功能是治療SAP的重要方面之一。長期以來，腸外營養作為SAP治療中最主要的營養支持手段，已經廣泛應用于SAP患者的治療中［3］。腸外營養能滿足SAP患者高代謝的要求，且對胰腺無刺激作用，但是由于長期腸外營養支持治療使患者處于長期禁食狀態，會導致腸黏膜屏障功能障礙引起腸道通透性增強，進而出現菌群移位，出現腸源性感染，最終引起一系列并發癥，甚至會誘發多臟器功能衰竭［5］。近年來研究表明，SAP患者早期行腸內營養支持治療，可以維持正常的腸黏膜屏障功能，調節腸道菌群平衡，不會增加胃腸道負擔，對預防腸源性感染發揮重要作用［6］。因此，保護SAP患者腸道屏障功能對于SAP的治療具有十分重要的意義。

腸道細菌在代謝過程中會產生大量內毒素，正常情況下，腸道細菌和內毒素由于有腸黏膜屏障的存在而無法進入血液，當SPA患者腸黏膜屏障功能受損時引起腸道通透性增加，內毒素可以通過腸道黏膜進入血液［7］。所以檢測血液中內毒素的水平，可以判斷腸黏膜通透性有無改變，進而推測腸黏膜屏障功能有無受損。本實驗中PN組和EN組兩組患者治療前血清內毒素水平無明顯差異。分別治療1周和2周后復查血內毒素，PN組明顯高于EN組。說明SAP患者早期腸內營養治療可降低血清內毒素的水平。

早期腸內營養不僅提供SAP患者基本的營養物質，同樣也可以保護患者腸黏膜屏障功能。其主要是有利于腸黏膜上皮細胞修復和生長。L/M值可以用來判斷腸黏膜通透性的變化。當腸黏膜屏障功能受損時，乳果糖的含量會明顯增加，導致尿中L/M值增加［8］。本研究顯示EN組患者的尿乳果糖/甘露醇比值明顯低于PN組，表明早期腸內營養可以明顯維持腸黏膜功能，降低腸黏膜通透性從而降低細菌移位，對預防腸源性感染發揮重要作用。

另外，急性重癥胰腺炎患者病情加重或者出現其他臟器損傷的主要原因是全身炎癥反應，而IL?6、TNF?α等細胞因子不僅是炎癥反應的起始因子，也是炎癥反應中的促進因素［9-10］。本研究檢測了SAP患者血清炎癥因子，發現治療前兩組患者炎癥因子水平顯著升高。治療后的第7和14天，PN組患者血清IL?6及TNF?α水平出現降低，但是EN組的患者血清IL?6及TNF?α水平降低更明顯，提示腸內營養較腸外營養可以減輕SAP患者的炎癥反應，減少過度炎癥反應對機體的打擊。

本研究是經過營養管早期實施腸內營養，于內鏡下將營養管放至Treitz韌帶以下40～50 cm處進行腸內營養，可以避免胰腺刺激，較少胰液的分泌量，安全有效。研究表明，腸內刺激距離幽門越遠，對于胰腺分泌的影響就會越弱，90 cm以上時對胰腺的分泌無明顯影響［11］。本研究表明，SAP患者早期行腸內營養支持治療，可以改善腸黏膜屏障功能。

目前，急性重癥胰腺炎患者實施腸內營養的最佳時間仍有爭議，有研究表明［12］，相比于延遲腸內營養治療（48 h），采用早期腸內營養支持治療（24 h內）可以明顯調高SAP患者血清總蛋白及白蛋白水平，降低血清C反應蛋白及APACHEⅡ評分，縮短了患者住院時間。另外，也有研究表明［13］，入院48 h行早期腸內營養，相比于入院5 d后行腸內營養支持治療，可以明顯降低SAP患者腹內高壓的發生率，改善患者的免疫功能和預后。本研究中，也有患者開始給予腸內營養治療，尤其是鼻飼百普力的過程中，發生不耐受的現象。此時，我們調整腸內營養的入量或者待患者病情平穩后再行腸內營養治療。這部分患者APACHEⅡ評分較高或者全身中毒癥狀嚴重。也有研究表明，對于這部分患者過早的實施腸內營養可能加重胃腸道負擔，干擾機體內環境，甚至會加重患者的病情。所以，在治療過程中，應當根據患者病情變化，待患者全身情況平穩后尋找最佳時機進行腸內營養支持治療。治療的核心是縮短PN的時間，及早過渡到EN。

綜上所述，與腸外營養相比，早期腸內營養可以有效降低SAP患者外周血IL?6及TNF?α的水平，在控制全身炎癥反應綜合征的發生發展中起到一定作用。早期腸內營養還可以降低SAP患者血清內毒素的水平，維持腸黏膜屏障的功能，進而減輕腸道菌群移位的發生。另外，本研究同樣有不足之處，納入的患者數量有限，尚需要多樣本、多中心的進一步深入研究，從而為臨床的診治提供更好的參考數據。