辨證施膳聯合功能鍛煉對四肢骨折患者早期腫脹的效果

李丹鳳 江麗嬌 關露娟

佛山市中醫院骨科（廣東佛山 528000）

四肢骨折術后常出現肢體腫脹，影響靜脈回流及動脈供血，使肢體得不到充足的營養和血液供應，從而影響骨折的愈合，嚴重者甚至導致骨筋膜室綜合征或深靜脈血栓形成［1］。如何安全、有效減輕四肢閉合骨折患者早期腫脹，是骨科護士關注的重點。目前，中醫主要采用辨證施膳的飲食療法，通過中藥材使患者活血化瘀，促進消腫［2］。而西醫主張早期康復治療，通過功能鍛煉促進關節活動范圍和肌力的恢復［3］。我科在常規護理的基礎上，結合中西醫各自的優點，將辨證施膳聯合功能鍛煉應用到減輕四肢閉合骨折患者早期腫脹的護理中，以期通過將傳統中醫的飲食療法與西醫的功能鍛煉相結合，來解決骨折后早期腫脹的護理問題，臨床研究表明，辨證施膳聯合功能鍛煉有效減輕四肢閉合骨折患者腫脹程度，效果滿意，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取我院2016年5月至2017年9月門診四肢骨折手法復位后，肢體腫脹入院的200例患者為研究對象，其中男138例，女62例；年齡18～60歲；橈下端骨折30例、尺橈干雙骨折54例，肱骨外科頸38例、跟骨骨折33例、脛腓骨骨折27例、股骨干骨折18例；左側83例，右側117例；均為1天內就診。將患者按隨機表法隨機分為4組，每組50例，分別為辨證施膳聯合功能鍛煉組、辨

證施膳組、功能鍛煉組、常規護理組。納入標準：（1）自愿參與研究，溝通能力正常，可完成相關調查；（2）進食及吞咽功能正常，無精神異常、意識不清、神經損傷和心血管疾??；（3）有外傷史，診斷為四肢閉合骨折，標準按照《陳渭良骨傷科臨證精要》中的相關診斷標準［4］，門診行手法復位骨折已達到功能復位肢體腫脹需入院者。排除標準：有食物及藥物過敏史，孕婦、皮膚破損者。4組患者在性別、年齡、骨折部位、就診時間進行統計學處理，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 常規護理組（1）做好心理護理和疼痛護理［5］，囑咐患者不要自行拆開夾板。（2）上肢患者傷肢用吊帶或三角巾、肘關節屈曲90°懸吊于胸前。臥床時傷肢用軟枕抬高15～20 cm。（3）傷肢骨折腫脹處外敷本院自制的具有活血化瘀、消腫止痛的傷科黃水［6］，小夾板外固定，3～4 d換藥一次。（4）密切觀察傷肢血運情況，如傷肢感覺疼痛、麻木、腫脹加劇、皮膚顏色紫紺或蒼白，提示肢體血液循環障礙，應及時告知醫生并配合處理。（5）指導患者穿脫衣褲：傷肢衣褲袖口應寬大有彈性，必要時剪開袖口，釘上綁繩，穿衣褲時先穿患肢，脫時順序相反。

1.2.2 功能鍛煉組在常規護理組的基礎上，指導患者行傷肢功能鍛煉：早期骨折不穩定，功能鍛練以遠離骨折端關節活動為宜，目的是促進患肢血液循環，消除腫脹［7］。在保證骨折穩定性的前提下進行，指導上肢骨折患者行握拳伸指，方法為傷肢用力握拳、然后充分張開手指、進行一伸一握；指導下肢骨折患者行踝泵和股四頭肌舒縮運動，踝泵方法為患者仰臥或坐位，踝關節用力背伸、然后盡量跖屈；股四頭肌舒縮方法為患者仰臥，行股部肌肉收縮和放松鍛煉［8］。以上動作每天做2～3次，每回20～40次，告知功能鍛煉的重要性，囑患者活動幅度由小到大、時間由短到長、循序漸進、持之以恒，以不感到肢體疲勞和疼痛加劇為度。

1.2.3 辨證施膳組在常規護理組的基礎上，參照中醫氣血辨證后進行辨證分型膳食指導［9］：患者按骨傷科辨證施膳的原則，由護理組長聯合營養科中醫師，根據患者臨床表現和舌脈象共同辨證制定膳食指導。（1）氣滯血瘀型：膳食以行氣活血、袪瘀消腫為法，以促進血腫的吸收，指導患者進食田七田雞瘦肉湯：田七12 g、田雞2只去皮、豬瘦肉300 g；黑木耳瘦肉湯：干黑木耳30 g、用溫水浸泡約30 min，豬瘦肉100 g；桃仁粥：桃仁15 g、粳米50 g、紅糖適量；活血湯：田七5 g、丹參10 g、豬瘦肉100 g。（2）氣血兩虛型：紅棗黑木耳瘦肉湯：紅棗5枚、黑木耳15 g、瘦肉100 g；老雞紅棗當歸湯：老雞1只、紅棗12枚、當歸5 g。以上湯譜每次煲約1 h，分別于測量前一天進食。

1.2.4 辨證施膳聯合功能鍛煉組在常規護理組的基礎上，按國內外相關護理指南指導患者行傷肢功能鍛煉（見1.2.2），并參照中醫辨氣血證候進行辨證分型膳食指導（見1.2.3）。

1.3 評價標準

1.3.1 傷肢腫脹的測量方法四組均于手法復位后在傷肢最腫脹處用軟皮尺測量肢體的周徑，同時在另一肢體同一平面測量健側肢體周徑，兩側測量處用油性筆做好標記，腫脹值計算方法為患肢周徑減健側周徑，并建立測量登記卡，由同一位護理組長負責測量和記錄，于入院后第3、6、10天測量并計算腫脹值，做到定人、定位測量以保證測量的客觀性和準確性。

1.3.2 炎癥指標的測定四組均在手法復位后，及第3、6、10天清晨空腹抽血進行C反應蛋白（C?reactive protein，CRP）指標的測定。對CRP采用免疫散射比濁法測定，其正常值應＜10 mg/L。

1.4 評價方法（1）肢體腫脹程度：根據《中醫藥臨床研究指導原則》［10］，按以下標準區分患肢腫脹程度，Ⅰ°：較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存在；Ⅱ°：腫脹較明顯，皮紋消失，但無水泡；Ⅲ°：腫脹很明顯，出現水泡，但無骨筋膜室綜合征。（2）消腫效果：根據《中醫藥臨床研究指導原則》［10］，以消腫程度及天數為評價指標，顯效：腫脹肢體周徑前后差值≥0.9 cm，消腫時間≤3 d；有效：腫脹肢體周徑前后差值0.4～0.8 cm，消腫時間3～6 d；無效：腫脹肢體周徑前后差值≤0.2 cm，消腫時間≥6 d。（3）炎癥指標：記錄各組患者每次CRP的數值。

1.5 統計學方法數據采用SPSS17.0軟件處理，計數資料采用例數（百分率）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。計量資料的數據以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例情況入選的200例患者均完成了傷后立刻、第3、6、10天的各項指標測量，無脫落病例。

2.2 四組患者腫脹減輕程度比較四組患者在復位完成時腫脹程度的差異無統計學意義（P＞0.05）。經過功能鍛煉、辨證施膳、辨證施膳聯合功能鍛煉后，3個觀察組在復位后第3、6、10天時腫脹程度均比對照組輕，且差異有統計學意義（P＜0.05）。3個觀察組相互比較，辨證施膳聯合功能鍛煉組在復位后第3、6、10天時腫脹程度最輕，且有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 四組患者早期腫脹程度比較Tab.1 Comparison of 4 groups of patients′s welling in early stage例

2.3 四組患者腫脹減輕效果比較辨證施膳聯合功能鍛煉組消腫效果優于其他各組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 四組患者消腫效果比較Tab.2 Comparison of 4 groups of patients′detumescence result例

2.4 四組患者CRP比較四組患者在復位完成時CRP濃度的差異無統計學意義（P＞0.05）。辨證施膳聯合功能鍛煉組在復位后第3、6、10天CRP濃度低于其余各組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 四組患者不同護理方式后的CRP比較Tab.3 Comparison of CRPof Four Groups of Patients Receiving Different Nursing Care x ± s，mg/L

3 討論

3.1 四肢骨折患者肢體腫脹的病因病機及現狀傳統中醫學認為，骨折筋傷，脈絡損傷，營血離經，阻塞絡道，瘀滯于肌膚腠理，“血有形，病故腫”，因而出現腫脹［11］。腫脹在傷后3～5 d達到高峰，現臨床方法多為靜滴脫水藥和利尿藥或配合物理治療如冷療、按摩、熏蒸［12］，查相關文獻，沒有明確提出消腫的方法和標準，效果不顯著。

3.2 骨折早期中醫證候辨析（1）氣滯血瘀型：跌仆、外傷致骨折筋傷，血不循經溢于脈外，離經之血瘀積于肌膚腠理，氣血同源、氣為血之帥、血為氣之母，血瘀可致氣滯，氣血運行不暢，不通則痛，癥見腫痛、拒按。脈絡瘀阻，血色變紫黑，故見面色紫暗，皮色青紫，舌質紫暗或有斑點，脈弦澀。（2）氣血兩虛型：脛腓骨中段、股骨干、尺橈干雙骨折等閉合性骨折，內出血過多，新血化生不足。氣和血相互依存、相互資生、相互為用，氣隨血脫，血虛導致氣虛。故見少氣懶言、面色及爪甲淡白無華，舌質淡白，脈細無力。

3.3 護理方法的干預機制本研究運用中西醫結合的護理方法對四肢閉合骨折患者進行護理干預，以辨證施膳聯合功能鍛煉指導為主。

3.3.1 功能鍛煉的重要性骨折后進行功能鍛煉極其重要，可以防止并發癥的發生和及早恢復傷肢功能，功能鍛煉需遵循“動靜結合、循序漸進”原則。在骨折早期，功能鍛煉以患肢肌肉主動進行舒張、收縮運動為主。同時，我科護士通過宣教使病人掌握功能鍛煉的方法、次數和力度，指導患者避免進行影響骨折穩定的動作，如前臂骨折在早中期嚴禁內旋和外旋，肱骨外科頸骨折早期禁止聳肩等［13］。

3.3.2 辨證施膳的重要性傳統中醫學注重食療，從古到今，食療的大眾認可度高，《千金方·食治方》云：“夫為醫者，當先洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥”［14］，可見膳食在治療中的重要性，故通過對骨折后腫脹的患者辨證施膳，通過食療達到減輕腫脹的功效。

3.3.3 膳食辨析田七性溫味甘微苦，有祛瘀止血、消腫止痛功效；木耳性平味甘，能益氣強身、有活血作用；桃仁性甘平味苦，有破血行瘀的功效；丹參性微寒味苦，有活血祛瘀、涼血消腫的功效；紅棗性微溫味甘，可補脾益氣、養血安神；當歸性溫味甘，可補血活血、化瘀止痛。豬瘦肉性味甘咸平，含有豐富的蛋白質，具有補虛強身作用；雞肉性溫味甘，有溫中益氣、補虛填精、活血脈強筋骨的功效。藥食同源合而為一，既可活血化瘀、涼血消腫，又可生血補血、補益氣血，促進血腫的吸收和消散。

3.4 抽血化驗CRP的意義CRP是機體受到創傷或感染后產生的一種敏感的急性時相反應蛋白，同時也是反映人體內炎癥情況的非特異指標［15］。CRP的正常值應＜10 mg/L?；颊呤艿焦钦蹌搨?，局部的損傷使機體產生多種炎性因子刺激CRP濃度升高，CRP濃度與創傷嚴重程度呈正相關。CRP一般在創傷后2 h開始升高，24～48 h左右到達峰值，隨后逐漸回落［16］。在手法復位之后，CRP下降的越快、濃度越低［17］，證明患者骨折局部炎癥迅速減輕，作為患者骨折恢復良好的指標。

3.5 辨證施膳聯合功能鍛煉的效果四組患者在復位完成后立刻測量患肢的腫脹程度、CRP濃度無明顯差別（P＞0.05），說明未干預前各組患者具有患肢情況相近。辨證施膳聯合功能鍛煉組在復位后第3、6、10天時腫脹程度比其余三組輕，消腫效果好于其余三組，CRP濃度低于其余三組，具有統計學意義（P＜0.05）。此結果說明辨證施膳聯合功能鍛煉的干預措施，能活血化瘀、補益氣血，促進傷肢血液循環，減輕局部炎癥反應。且兩者聯合優于單獨應用辨證施膳干預或功能鍛煉干預，可能的機制是：膳食指導的湯譜有活血化瘀的功效，使患者飲用后體內血液加速循環。此時正確活動患肢做功能鍛煉，可使骨折局部淤血從組織間液回流入血液快速流動的毛細血管中，再進一步匯入全身體循環，從而達到快速消腫的目的。

3.6 研究的臨床指導意義辨證施膳聯合功能鍛煉是一種經濟有效、實用性強的護理干預方法，能有效減輕四肢閉合骨折患者早期腫脹的情況，促進患者盡快康復。但目前在臨床實際操作中，西醫院一般以功能鍛煉為主，中醫院一般以膳食指導為主，鮮有兩者結合起來。因此，若在各個醫院的骨傷科中全面推行辨證施膳聯合功能鍛煉，骨折患者的恢復效果將遠優于單獨應用其中一種干預措施。

3.7 未來研究方向本研究雖然證實了辨證施膳聯合功能鍛煉優于單獨應用其中一項，但具體機制仍未闡明。之后擬從生理、生化的角度進行進一步研究，嘗試解釋具體的作用機制。