上海市家庭醫生現行制度及問題研究

羅淑靜 項雨朦 周銘翩 毛璐

【摘 要】 當前上海和廈門市的家庭醫生覆蓋率不斷提高，但是由于財政、居民就診習慣等原因，兩地的家庭醫生制度的發展仍存在問題，影響居民的相關滿意度。本篇文章將主要從就醫、簽約、用藥、轉診、醫保五個方面細致闡述兩地的家庭醫生制度以及當前阻礙其推行的問題。

【關鍵詞】 家庭醫生 上海 廈門

一、上海市家庭醫生現行制度

（一）簽約形式

1.“1+1+1”家庭醫生簽約模式

2015年11月，上海試點醫療機構組合簽約的“1+1+1”模式，即居民自愿簽約一名社區衛生服務中心的家庭醫生和全市范圍內的一家區級醫院、一家市級醫院。60歲以上老年人、慢性病居民、婦女、兒童等人群簽約需求將被優先滿足。

2.簽約內容

（1）協議內容

居民選擇家庭醫生團隊同時簽訂服務協議。醫療服務的內容、方式、期限以及雙方的義務、權利及其他有關事項將包含在服務協議中。

（2）簽約期限

簽約服務周期原則上為一年，一年后居民可選擇續約，或選擇其他團隊簽約。

（3）簽約醫生團隊

家庭醫生簽約服務團隊主要包括家庭醫生、社區護士、公衛醫師等，并有二級以上醫院醫師提供技術支持和業務指導。

（4）簽約平臺

通過家庭醫生工作站實行電子簽約，簽約信息在全市后臺統一維護，確保簽約身份的唯一識別，并通過簽約信息平臺實現解約、變更、續約等服務。

（5）其他條件

鼓勵和引導居民就近簽約，也支持跨區域簽約。

綜上可知，上海市家庭醫生簽約由居民主動自愿與社區衛生服務中心的家庭醫生簽約，并自愿選擇區級、市級醫院構成“1+1+1”模式，以此享受相應的醫療服務。

（二）就醫

居民簽約后，在簽約的醫療機構組合內可選擇任意一家醫療機構就診；在組合之外可通過家庭醫生進行轉診，實現有序就醫。居民在就診和轉診環節，可在預約掛號、處方延續等享有優惠。

1.基本醫療服務

家庭醫生團隊為簽約居民提供基本醫療、公共衛生和健康管理服務。家庭醫生通過上門服務、錯時服務等多種形式為居民提供涵蓋常見病、慢性病診治、轉診、健康評估、家庭護理等的醫療服務。

2.預約掛號優惠

對“1+1+1”簽約居民實施市級醫療機構門診預約號源優先開放，上級醫院為家庭醫生及簽約居民提供50%的專家、?？祁A約號源，并且號源時間開放提前50%。

3.延續處方

當居民診治由上級醫院后轉回社區時，家庭醫生可延用上級醫院處方藥品。

在糖尿病等常見病、多發病的治療上，加大三級醫院專家團隊對社區的支撐。

4.實現針對性健康管理

家庭醫生為居民提供多種形式健康咨詢，并定期為簽約居民進行健康評估，因人而異制定健康管理方案。

5.醫養結合

家庭醫生簽約服務包括機構養老、社區養老、居家養老。社區衛生服務中心針對老年人群提供如護理、舒緩療護、健康管理等69項基本醫療服務。

6.轉診便利

家庭醫生團隊會為簽約居民提供一定比例的專家號、預約掛號及預留床位等醫療資源，以便利居民轉診和就診。二級以上醫院對接轉診服務的科室會為轉診患者建立綠色轉診通道。

7.健康管理

家庭醫生為65歲以上的簽約老人提供健康篩查自選項目，同時根據篩查結果制定實施醫療服務方案。

家庭醫生還會針對高危人群、疾病恢復期人群等不同患者人群的不同需求，提供健康管理服務。

由上述相關政策文件內容可得，居民簽約家庭醫生后可在就醫過程中享受便利與實惠，這也充分體現了家庭醫生以民為本的服務原則。但在實施階段仍存在如號源流失等問題，政府及相關管理機構也在提供優惠服務的基礎上不斷完善家庭醫生管理模式。

（三）用藥

1.適當放寬基層用藥目錄

在基層允許使用一定比例的非基藥，有力推動基層藥品多元化使用以及分級診療制度實施。

2.延伸處方

在簽約組合內，通過家庭醫生聯系區級或市級醫院進行診療，上級醫院開具的處方經家庭醫生確認后可延伸到社區服務中心，并通過第三方物流實現配送，配送費用也由藥企承擔，滿足社區居民針對性用藥需求。這樣可以減少居民的掛號費用，和按照醫保報銷比例相應結算費用。部分慢性病等需要長處方的病人經醫生確定后可一次性配到1-2個月藥量，減輕往返醫療機構次數。

3.引導居民科學用藥，降低醫療成本

為保障居民科學合理使用基本藥物，通過加強教育和輿論宣傳等多種措施向居民普及基本藥物制度。并利用現代物流、商務技術等，降低基本藥品供應及衛生服務運行成本。

文件及相關資料顯示上海市家庭醫生模式用藥方面主要針對慢性病“長處方”及轉診、下轉過程中的處方延續，其余社區衛生服務中心用藥制度，非基藥的使用范圍與比例等相關政策尚不明確。

（四）轉診

從上海市市政府發布的文件《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》中可以得知，其基本任務中包含基本建立家庭醫生制度，要求建立有序診療的服務體制機制。即以自愿簽約為基本原則，以優質服務為基礎，逐步建立有序診療服務制度。各級醫療機構應該通過加強上級醫療機構與社區衛生服務中心相對接、全市預約掛號信息管理平臺、暢通轉診通道途徑道、預約平臺優先轉診機制、確保簽約服務對象用藥醫保等傾斜政策。

從中可以看出上海市已簽約的居民可以在已簽約的家庭醫生工作室或社區衛生中心進行首診，患者根據醫生的診斷和建議可以自行選擇進行轉診到一定上海市各大醫院。

同時該文件表示“加大各級醫療機構相互支撐力度。整合各類資源，利用現代網絡互聯及各類先進技術，建立檢驗、影像等各個區域自有的醫療技術中心，實現資源的共享。二、三級醫療機構應該明了專門科室或者部門的責任，讓其與社區衛生服務中心相對接，不斷推進各上級醫療機構的專科門診和病床等優先向社區家庭醫生或門診開放”

其中明確指出上級醫院與社區衛生服務中心對接，但是對于對接的方式和轉診的具體政策各個區有所區別。根據筆者搜集到的相關資料，總結出以下兩個具有代表性地區的轉診模式：

1.上海市長寧區通過創新家庭醫生制度，各個社區服務中心對接三甲醫院專家團隊，暢通轉診渠道。

自2006年4月起，華東醫院和長寧區開展了技術合作。華東醫院院長俞卓偉組建了由67位副高以上職稱的10個專家團隊，與長寧區10個社區衛生服務中心“一對一”結對。與長寧區這十個社區服務中心簽約的居民可以選擇優先轉診到華東醫院進行進一步診療，享有就診、檢查、住院等相關優惠，同時對于一定的同時三甲醫院床位有限，華東醫院的患者轉診到與其簽約的社區衛生服務中心，大大提高三甲醫院床位周轉率；此外每個家庭醫生都對接三甲醫院的專家團隊，隨時可以通過微信群交流學習，專家團隊同時也會定期前往社區衛生服務中心授課、帶教等。這種轉診制度包含了三甲醫院醫生和家庭醫生學習過程，預期能夠解決社區服務中心全科醫生診療水平不高問題。

2.上海市閔行區各個社區服務中心在2015年9月與4家市級醫院（中山、華山、市六、仁濟南院）及復旦大學醫學院簽署協議（兒科醫院與臨近的區域社區已有較為深入的合作）。

以上醫院將向簽約居民預留轉診主任醫師等專家的門診號源、住院床位；同時，轉診簽約患者可享受優先掛號、就診、檢查、住院等方面的便利。社區居民選擇簽約范圍并非僅限于上述5家醫院，符合條件的各個社區基層醫療機構。由于資料和地區所限，本課題組對各個區的轉診具體程序、轉診是否能夠自行選擇醫生進行診療以及轉診后的醫保方面的信息了解較少，需要進行實地調研后進行補充。

綜合上述可知，上海市家庭醫生轉診主要是通過三甲醫院等二級醫療機構和社區衛生服務中心合作對接，給予其簽約居民相應的轉診通道，但其轉診過程中遇到的自由選擇醫院、醫生，轉診的醫保費用報銷的相關政策尚不明確。

（五）醫保

1.根據上海市2015年發布的文件《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》，其中第十一條（參保人員門診急診醫療待遇）規定：

（1）城鄉居民醫?；鹬Ц侗壤謩e為：在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診急診，支付70%；在二級醫療機構門診急診的，支付60%；在三級醫療機構門診急診的，支付50%。

（2）由以上問題體現在社區衛生服務中心進行首診的患者醫保支付比例比在二級醫療機構門診急診的高10%，體現了在社區衛生服務中心醫保報銷比例及政策傾斜。

2.市政府印發的《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》中第四大點主要任務的第十七條專門指出：開展醫保支付方式改革。以下為具體內容（筆者根據文章需要將其劃分為三點）。

（1）加強社區衛生服務中心的醫?？傤~預付的科學化管理，合理確定和調節其負責的醫?？傤~度。

（2）探索按床日付費機制，加強居民的慢性疾病管理。

（3）結合社區公益性評價和居民租住選擇評價

文件及相關資料顯示上海市的家庭醫生簽約選擇醫院范圍較廣，但是仍有地區限制，醫保的報銷比例較大，同時可以政府及相關管理機構給社區衛生服務中心預付醫保總額，家庭醫生對簽約居民的醫保費用管理也在不斷探索。

二、上海市家庭醫生發展現存問題

（一）上海家庭醫生發展問題

1.多種家庭醫生服務責任制模式比較

當前上海市的家庭醫生的服務責任制主要有三種形式，主要有以下三種：一是依托門診的服務模式，二是依托劃塊管理的戶籍家庭醫生服務模式，三是以服務站為依托的家庭醫生服務模式。第一種的家庭醫生主要由中心門診的全科醫生承擔，其和中心的防?？频裙餐M成家庭醫生協作組，所以家庭醫生的主要來源是社區衛生服務中心的門診醫生，其負責范圍是社區門診中心的負責范圍。第二種是每名醫生負責一個居委會，幾個家庭醫生組成一個團隊配備護士等協助醫生共同負責這數個居委會片區的工作。第三種是由各社區衛生服務站的全科醫生組成家庭醫生隊伍。

由以上可以看出上海市的家庭醫生負責制仍然是家庭醫生分片包干為主，而家庭醫生仍主要是社區門診的醫生，其負責人數較多，基層全科醫生人數和醫療水平都較難得到保障。

2.家庭醫生的服務范圍和類別不清晰。

家庭醫生制度在上海實施時間較長，早在2006年就明確提出“推廣社區衛生全科團隊服務模式”，但是由于我國醫療改革的推進過程緩慢且任務艱巨，居民對家庭醫生信任程度有限等原因，家庭醫生的地位尚未得到確立，其服務范圍和類別不清晰。但在近期的上海家庭醫生模式相關文件中都表示主要針對年齡較大的居民和患慢性病的居民，其服務人群開始有一定針對性，居民對此的滿意度仍需開展實地調研后得到確定。

3.家庭醫生的工作積極性不高

上海市的各區縣政府在市政府的支持下為家庭醫生工作提供財政支持作為其工資，各區縣主要采取崗位津貼、簽約服務費等形式。但是家庭醫生績效工資支付方式一直為落到實處，對家庭醫生相關投入、保障和政策傾斜不夠，導致家庭醫生工作積極性有待提高。

4.報銷比例（醫保部分）

上海市當前對在社區首診的居民報銷比例比在二級醫療機構首診高10%。10%的比例是否有再提升的空間，居民對此是否滿意還有待調查。其對引導居民在社區進行首診的效果仍是問題。

5.轉診便利性和實際專家資源開放數量仍是疑問

當前上海的大多數社區與醫院進行簽訂協議，二級診療機構向家庭醫生開放部分專家號源，但是其數量是否足夠，且轉診后是否能夠及時到上級醫院就診仍存在疑問。

6.對社區居民的健康監管和反饋

上海市的家庭醫生主要打造社區健康管理服務平臺，但是其在就診開藥后的后續監管和跟蹤是否到位，其監管措施具體是哪些，以及健康信息搜集是否完備等都存在問題。

7.家庭醫生服務工作開展受限

由于家庭醫生制度受財政、醫保等多方面的政策因素限制，且相關部門之間配合不夠緊密恰當，使得區域資源未得到充分利用，社區合力尚未形成，導致大多數社區家庭醫生僅僅在衛生系統內部開展工作，家庭醫生服務工作無法得到有效拓展。

8.醫養結合宣傳力度不夠

社區家庭醫生提供服務主要是以醫養結合為主要方式，但醫養結合政策的宣傳力度遠不及家庭醫生政策的宣傳力度，居民對于醫養結合模式、家庭醫生制度的認知與好感度不夠，簽約人群及其家屬的配合度不夠導致家庭醫生服務工作開展不足。

9.家庭醫生服務過程中衛生、安全問題需重視與解決

家庭醫生在上門服務時會涉及醫療操作規范、安全、衛生等環節，但目前在服務過程中仍存在專業技能欠缺、醫療風險隱患、服務不到位等問題，說明目前的家庭醫生準入制度、人員配置、醫療資源管理、醫患雙方的權利義務關系等方面仍需進行規范和管理。

三、對策

根據上海市家庭醫生模式出現的問題，筆者認為可以從以下幾個方面進行改進：

第一，通過智能設備，如穿戴設備、相關信息管理系統和應用軟件改進家庭醫生服務質量。由于家庭醫生現存主要問題便是錯診率較高，慢病監控不到位，所以可以通過大數據和穿戴設備結合的方式幫助家庭醫生更好地監控慢病病人的病情。

第二，完善相應的配套政策

家庭醫生制度需要異地醫保結算、分級轉診等制度的配合，才能更好地開展。省會城市等人口眾多的城市，外地人口眾多，但是難以得到家庭醫生制度的保障，需要相關制度配合。

【參考文獻】

[1] 上海市人民政府辦公廳印發《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》的通知

[2] 市政府關于印發《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》的通知http：//www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw12344/u26aw45361.html

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作者簡介：羅淑靜，女，1997年12月生，廣西河池人，壯族，中南財經政法大學工商管理學院人力資源管理專業本科學生。

項雨朦，女，1996年11月生，四川廣漢人，彝族，中南財經政法大學工商管理學院人力資源管理專業本科學生。

周銘翩，女，1997年10月生，浙江溫州人，漢族，中南財經政法大學信息與安全工程學院信息管理與信息系統專業本科學生。

毛璐，女，1997年3月人，湖北武漢人，漢族，中南財經政法大學工商管理學院人力資源管理專業本科學生。