糖尿病初診應(yīng)重視胰島功能的保護(hù)

○江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 楊濤

2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展有著一個(gè)較為漫長的過程，即從患者最初的高胰島素血癥代償期到糖耐量受損，一直發(fā)展為糖尿病。糖尿病的確診只標(biāo)志著疾病發(fā)展已經(jīng)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不能完全體現(xiàn)病變過程。

雖然糖尿病的致病機(jī)制目前還不清楚，但導(dǎo)致血糖異常增高最直接的原因就是胰島β細(xì)胞功能存在障礙，隨著病程的發(fā)展，胰島功能也會(huì)持續(xù)緩慢下降。目前臨床所采用的治療方法，不論是口服藥物還是胰島素注射，均是盡可能“替代”存在缺失的胰島功能。因此，如何在診斷之初使患者殘存的胰島功能不再喪失或減緩衰竭就至關(guān)重要。

評(píng)估胰島β細(xì)胞功能的指標(biāo)非常多，其中胰島素第一時(shí)相或早時(shí)相分泌特點(diǎn)是評(píng)價(jià)早期2型糖尿病患者較為適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)。

正常人的胰島β細(xì)胞受到葡萄糖負(fù)荷刺激時(shí)呈雙相式胰島素分泌，即在葡萄糖水平升高之后的1～3分鐘，胰島素立即開始升高，即第一時(shí)相分泌；在刺激后的6～10分鐘降至基線水平，然后再次逐漸升高（第二時(shí)相）。第一時(shí)相的胰島素分泌對(duì)維持糖耐量正常、控制餐后血糖升高具有重要作用。如果是口服葡萄糖或食物，胰島素早期分泌較靜脈葡萄糖注射稍慢而緩，故稱為早時(shí)相分泌。

2型糖尿病胰島β細(xì)胞功能缺陷最初表現(xiàn)為胰島素分泌第一時(shí)相消失，這與遺傳因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，即使在糖耐量正常的人群當(dāng)中，有糖尿病家族史者胰島β細(xì)胞第一時(shí)相分泌要低于無家族史者。這提示，2型糖尿病患者的胰島功能障礙其實(shí)在診斷之前很久就已經(jīng)開始存在問題，有學(xué)者認(rèn)為時(shí)間應(yīng)該在10～20年間。

模擬生理狀態(tài)下胰島素分泌的模式，使患者血糖水平達(dá)到良好的控制，當(dāng)然是最理想的治療方法；但在不了解胰島功能所處狀態(tài)而單純以降低血糖為目標(biāo)的治療方式，并不一定適用于所有初診2型糖尿病患者，從長期來看也是弊大于利。因此，根據(jù)初診時(shí)患者胰島功能狀態(tài)，制定相應(yīng)治療方案而盡可能去保護(hù)胰島功能就尤為重要。對(duì)于初診時(shí)還存在較高胰島素水平或嚴(yán)重胰島素抵抗的患者，就不適合胰島素強(qiáng)化治療。而對(duì)于初診時(shí)胰島素分泌水平非常低的患者，就不適合選擇口服降糖藥，而最好采用完全的胰島素替代治療。

對(duì)于初診的2型糖尿病患者，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）應(yīng)盡可能采用0、30、60、120 及180 分鐘的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)采血，這樣不僅通過血糖值可以確定診斷，對(duì)胰島素和C肽結(jié)果的分析還可以幫助了解胰島功能。餐后胰島素最高峰值較基礎(chǔ)值高10倍以上者，可以認(rèn)為有較明顯的胰島素抵抗；另一方面也說明患者胰島的代償功能尚好，應(yīng)最好以減輕胰島素抵抗的治療方式為主，如盡可能嚴(yán)格的飲食控制和較大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，加上雙胍類或增加胰島素敏感性的藥物。如果餐后胰島素最高峰值較基礎(chǔ)值高2倍以下，也就是胰島素分泌呈低平曲線，常意味著患者的胰島分泌功能較差，強(qiáng)烈建議采用模擬生理的胰島素強(qiáng)化治療，以期通過胰島素替代治療能夠讓殘存的胰島功能得以“休養(yǎng)生息”。

鑒于胰島功能評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，目前尚缺少便捷而統(tǒng)一的方法，因此實(shí)際中臨床醫(yī)生還需結(jié)合患者的家族史、體重、生活方式，以及其他相關(guān)疾病，如高血壓和脂代謝紊亂等來綜合判斷患者的胰島分泌功能。

保護(hù)胰島功能，首先要減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，最為關(guān)鍵的就是減輕體重和減小腰圍。脂肪堆積是引起胰島素抵抗最主要的原因，尤其是腹部和肝臟脂肪的蓄積，包括脂肪肝；其次，要減少一些危害胰島功能的因素，如高血糖、高血脂、高血壓等。對(duì)糖尿病患者來說，保持血糖、血脂和血壓水平的正常，對(duì)于延緩胰島功能衰竭非常重要。