痔瘡豈能一切了之

○江蘇省第二中醫院肛腸科主任醫師、教授 金黑鷹

在我們的臨床工作中，痔瘡是一種常見的疾病。門診經常會遇到一些病人一來就說“醫生，我要把痔瘡割掉”，其中不少人并沒有非常嚴重的出血和脫垂癥狀，根本不需要進行手術治療；還有一些病人在門診時，問痔瘡手術能不能“根治”，其實痔瘡就沒有“根治”手術，痔瘡治療的目的是緩解患者癥狀，而不是消除痔核本身。

□痔瘡，豈能一切了之

痔瘡發病機理，有肛墊下移學說和靜脈曲張學說，前者認為痔為肛管下端人體正常的組織，與肛門感覺和精細控便，相當于水龍頭接口處襯墊，有防止漏氣漏液的作用，當由于各種原因導致痔組織增生、肥大或移位，造成肛墊發生病理性改變，稱之為痔病；靜脈曲張學說認為人體直腸下靜脈叢和痔靜脈叢之間存在交通支，這些交通支在正常情況下沒有擴張，當由于用力排便、腹部壓力大、久坐等情況下肛管粘膜下直腸下靜脈叢和痔靜脈叢之間交通支發生擴張、肥大，形成了曲張團塊，稱之為痔。

總體來講，不管是病理性肛墊還是曲張的靜脈，痔本身都是人體正常發揮生理作用的組織發生了一些病理改變引起的。從這個意義上來講，盲目過多切除核可能導致控便功能下降。我曾經接診了一個肛門失禁的72歲老人，沒有特殊病史，僅僅有二次“混合痔”手術史，因此考慮老人的肛門失禁很可能與混合痔手術有關。2007年，筆者在美國克利夫蘭做訪問學者時，曾參與肛門失禁病因學研究，就發現即使像混合痔和肛裂這樣肛門部小手術也有可能導致肛門失禁。可見，痔瘡絕不僅僅是一切了之。

國內根據痔瘡的出血、脫垂等癥狀將痔瘡分為四度，一度指排便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無肛內腫物脫出；二度指便血，排便時有腫物脫出肛外，便后可自行還納；三度指排便或久站、咳嗽、勞累、負重時肛內腫物脫出，需用手還納；四度指偶有便血，肛內腫物脫出不能還納，發生絞窄、嵌頓，疼痛劇烈。

一般來講，一度痔瘡僅僅保守治療即可，二度痔瘡使用保守治療后沒有效果時可以采用注射療法、套扎療法或者手術治療，三度和四度痔瘡保守治療往往不能緩解其癥狀，特別是緩解脫垂癥狀，一般采用手術治療。

□保守治療，安全有效

對痔瘡患者，首先建議調整飲食結構，多吃膳食纖維和粗纖維食物，養成良好的排便習慣；同時，溫水坐浴、適當鍛煉、不要久坐、保持肛門部清潔，促進局部血液循環。這些措施對改善初期痔的癥狀和預防痔的發生是很必要的。

痔瘡保守治療常采取下列方法配合使用：口服藥物有靜脈張力劑,如邁之靈、消脫止、地奧司明愛等，其作用有止血、消腫作用，減輕出血、水腫等癥狀，另外可以根據中醫辨證給予中藥口服；直腸內使用栓劑和膏劑，其作用有消炎、收斂作用，常用有太寧栓、九華痔瘡栓、馬應龍痔瘡栓等；坐浴在痔瘡治療中非常重要，既往常用高錳酸鉀坐浴，但是由于不容易掌握濃度、濃度過高容易導致皮膚燒傷，現在使用很少。現在常用一些中藥水煎劑或者中成藥坐浴，可以達到較為良好的效果。

□手術治療別迷信微創

當保守治療無效時，就考慮進行手術治療。痔瘡手術最基礎的術式為外剝內扎術（國外為M-M手術），該術式已經有近百年的歷史，效果最為肯定，而且遠期效果最好。但術后病人疼痛比較嚴重，特別是第一次排便時疼痛劇烈，且容易發生水腫、出血等癥狀，因此病人不愿意接受。

近年來,隨著手術技巧的改進、合理使用一些止痛藥物，外剝內扎術的疼痛已沒有那么明顯，多數病人術后疼痛在輕到中度，口服或局部使用一些止痛藥物就可以了。

在門診，經常碰到一些病人問能不能做痔瘡微創治療，這讓我一個從事肛腸外科20多年的醫生非常茫然，不知道痔瘡微創治療概念為何物。當我打開網絡搜索引擎，痔瘡微創治療的宣傳鋪天蓋地，原來如此。所謂的痔瘡微創治療只是把目前一些痔瘡治療的方法，如PPH手術、TST手術、套扎手術、痔動脈結扎手術，甚至把以前使用的一些激光手術等經過包裝即成微創手術了，有過度宣傳之嫌。這些宣傳往往突出“微創治療”而常常掩蓋了痔瘡治療可能面臨的風險，使病人術后后悔莫及。

近10多年來，痔瘡治療的最大進展是痔上黏膜環切除術（PPH手術），基本原理是切除痔核上4厘米黏膜，將下移的肛墊上提、恢復到原來的位置，從而達到治療痔瘡的目的。PPH手術主要目的是為了解決痔瘡外剝內扎術后疼痛的問題，傳入國內后受到廣泛的追捧。但PPH手術后的一些并發癥，如持續性肛門疼痛、排便急迫感、出血等比較多，特別是出現了一些嚴重的手術并發癥，如盆腔膿腫、直腸陰道瘺等，使這個技術使用時必須要非常慎重。長期隨訪證明，PPH手術后復發率明顯高于外剝內扎術，且費用較高。因此，PPH手術必須在特別適合的病人中才能使用。總之，患者要明白，外科治療是一個“雙刃劍”，沒有風險的微創手術是不存在的。

□術后仍需進行保養

不管哪一種痔瘡手術，均為治療痔瘡的癥狀，不可能將痔核完全根除，術后如不保養，仍有復發的可能。痔瘡手術后需要注意以下問題：

忌飲酒：飲酒可使痔靜脈充血、擴張，痔核腫脹。

忌辛辣：痔瘡患者如果嗜食刺激性強的辛辣食物，如辣椒、大蒜、生姜等，可促使痔瘡充血，從而加劇疼痛；

忌久坐：久坐不運動，會使腰、臀部的血液循環受到障礙，而加重痔瘡的病情；

忌憋便：糞便在腸道里滯留的時間長了，水分被過多吸收便會干硬，造成患者排便困難、腹壓增加、痔裂出血。