經尿道等離子腔內剜除術和經尿道等離子雙極電切術治療良性前列腺增生的臨床效果對比

賈斌 付鳳林 周玉石

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性較常見的生殖系統疾病，主要由前列腺發生實質性增生肥大而導致的一系列癥候群，與膀胱出口梗阻有關，且存在并發癥如泌尿系統感染與血尿等，甚者發生腎衰竭。當前，經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)已被接受為治療良性前列腺增生引起的低尿路癥狀的參考標準手術選擇[1]。然而，經尿道等離子雙極電切術仍然存在一些挑戰，如經尿道切除術綜合征，不能排空和輸血等，所有這些都與切除有關組織的重量增加有關[1]。此外，10%～15%的患者需在10年內進行二次治療干預[2]，這使得經尿道等離子雙極電切術手術的數量持續減少，然而增加了其他新技術如經尿道雙極等離子剜除術(plasmakinetic enucleation of the prostate，PKEP)和前列腺光選擇性汽化(photoselective vaporization of the prostate，PVP)的使用[3]。經尿道等離子腔內剜除術已經被引入泌尿科，主要用于治療良性前列腺增生。與經尿道等離子雙極電切術相比，經尿道等離子腔內剜除術的臨床療效是可靠和有利的，無論前列腺大小如何。與單極切除相比，經尿道等離子腔內剜除術術中出血量較少[4]。經過大量的臨床實踐研究發現，在良性前列腺增生的臨床治療中采用經尿道雙極等離子剜除手術治療，可以更加徹底地切除增生的腺體，且術中出血量少、術后復發率與并發癥發生率較低[5]。我院于2016年1月至2017年1月采用經尿道等離子雙極電切術和經尿道等離子腔內剜除術治療良性前列腺增生患者84例，臨床效果較為滿意，現作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院泌尿外科于2016年1月至2017年1月收治的84例良性前列腺增生患者，均符合良性前列腺增生的臨床診斷，手術指征均較為明確，無手術禁忌證，無嚴重心肺腎功能不全，愿意參與本研究并簽署書面知情同意書。排除前列腺癌，尿道外口狹窄，膀胱頸攣縮，神經源性膀胱，嚴重泌尿系統感染，精神疾病不能配合治療者。根據手術意愿將患者分成兩組，對照組38例，其中年齡54～74歲，平均(66.3±7.32)歲；前列腺體積41～63 mL，平均(47.5±6.17)mL；術前國際前列腺癥狀(international prostaticsymptomscore，IPSS)評分23～31分，平均(27.2±2.39)分。觀察組46例，其中年齡50～82歲，平均(66.9±7.49)歲；前列腺體積41～101 mL，平均(48.1±9.34)mL；IPSS評分24～32分，平均(26.7±2.45)分。兩組患者在年齡、前列腺體積和IPSS評分等基線資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者均接受常規術前準備，取截石位，行連續硬膜外麻醉。對照組患者給予經尿道等離子雙極電切術，具體手術方法如下：利用生理鹽水徹底沖洗電切鏡，保持其清潔干凈，設置電源功率90 W，設定功率120 W。借助于監視器將電切鏡置入，對實際狀況給予密切觀察。誘導麻醉后，將F27電切鏡經尿道插入，觀察膀胱、前列腺、尿道等部位，確定位置后電切。先切除中葉，之后切除兩側，再修正尖部。同時切除膀胱三角區附近的前列腺，然后退出電切鏡至膜部，行電凝止血后，將切除組織和血凝塊沖出，最后置入22 F三腔氣囊導管，用生理鹽水徹底沖洗膀胱。觀察組患者采用經尿道等離子腔內剜除術治療，具體方法如下：先切開精阜至包膜，然后分離前列腺中葉至膀胱頸，部分切除突向膀胱的中葉，分離切開增生的側葉至膀胱頸。在膀胱頸12點的位置進行標記并切開前列腺，同時剪碎周圍組織至膀胱頸，再將兩側殘存的黏膜修整。術畢將其中的碎片組織沖洗干凈，留置導尿管，并用生理鹽水持續沖洗膀胱。

1.3 臨床觀察指標 比較兩組患者的臨床療效，手術相關指標(手術時間、住院時間、前列腺切除情況、術中出血量以及膀胱沖洗時間)，術前和術后6個月IPSS評分和尿道功能[殘余尿量(PVR)和最大尿流率(Qmax)]，以及術后并發癥發生情況。

1.4 療效評價 治愈：患者術后各項體征恢復正常，隨訪無后遺癥；有效：患者術后臨床癥狀得以改善，隨訪中發現可能存在后遺癥；無效：手術前后患者臨床癥狀無變化，甚至進一步加重。治療總有效為治愈率與有效率之和。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件對本研究相關數據進行統計分析，計數資料用卡方檢驗，以百分比表示；等級資料用秩和檢驗。計量資料的組間采用與t檢驗，用(±s)表示。P＜0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，經秩和檢驗所示：觀察組治療總有效率為91.3%，明顯高于對照組的73.68%(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較(n)

2.2 兩組患者各項手術指標比較 與對照組比較，觀察組手術時間、術后住院時間和膀胱沖洗時間較短，術中出血量較少，切除前列腺組織質量較多(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者各項手術指標比較(±s)

表2 兩組患者各項手術指標比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數 手術時間/min 術中出血量/mL 術后住院時間/d 膀胱沖洗時間/h 切除前列腺組織質量/g觀察組 46 59.5±3.10* 105.7±11.54* 6.1±1.16* 16.9±2.33* 42.1±1.91*對照組 38 68.9±4.12 141.5±15.18 9.5±1.32 23.7±1.49 36.9±2.33

2.3 兩組患者術前及術后6個月IPSS評分和尿道功能比較 術前，兩組患者IPSS評分、Qmax和PVR比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后6個月，兩組患者以上指標均較術前有明顯改善，且與對照組對比，觀察組IPSS評分較低，最大尿流率較高，殘余尿量較少(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者術前及術后6個月IPSS評分和尿道功能比較(±s)

表3 兩組患者術前及術后6個月IPSS評分和尿道功能比較(±s)

注：與術前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 例數 IPSS評分/分 Qmax/(mL·s-1) PVR/mL術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 46 27.2±2.39 7.9±2.23*# 8.53±1.71 23.83±1.76*# 89.22±2.29 9.29±1.06*#對照組 38 26.7±2.45 15.6±2.51* 9.12±1.52 21.25±1.32* 90.21±2.19 12.36±1.31*

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 對照組13例(34.21%)患者出現術后并發癥，包括假性尿失禁5例，電切綜合征3例，膀胱頸痙攣2例，勃起功能障礙3例；觀察組6例(13.04%)患者出現術后并發癥，包括假性尿失禁3例，膀胱頸痙攣1例，勃起功能障礙2例。兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

近些年來，隨著我國人口老齡化的逐漸加劇，導致良性前列腺增生的發病率也呈不斷上升的趨勢。與此同時，良性前列腺增生的發病年齡也呈現出年輕化的趨勢[6]。盡管此疾病屬于良性疾病，然而發病后造成患者排尿困難，嚴重影響生活質量。盡管經尿道等離子雙極電切術仍然是良性前列腺增生的手術治療的金標準，但手術切除時間增加了電切綜合征和其他并發癥的風險，綜合效果并不是非常理想[7]。采用經尿道等離子腔內剜除術治療良性前列腺增生，可以在直視下順利完成手術過程，對外科包膜前列腺增生實施徹底剝離操作，其術野非常清晰，這樣就可以有效加快切割的速度，使得手術時間大大縮短[8]。本研究中，術者從前列腺的頂端開始，以外科包膜的形式逆行切除前列腺增生的組織直至膀胱頸。由于是在囊中分離，大部分前列腺葉被去血管化，且被快速分割成幾乎無血的碎片，這些特點使經尿道等離子腔內剜除術手術實現了切除良性前列腺增生組織的質量與開放手術一樣，并且具有切除速度非常快和穿孔率低的優勢[9]。而且其電切鏡鞘可以對剝離的外科包膜創面進行間接性的覆蓋處理，切除更加徹底，能夠獲取更多的組織標本，大大提高了前列腺癌的檢出率[9]。

本研究發現，治療后，觀察組治療總有效率為91.3%，明顯高于對照組的73.68%(P＜0.05)。與對照組比較，觀察組手術時間、術后住院時間和膀胱沖洗時間較短，術中出血量較少，切除前列腺組織質量較多(P＜0.05)。以上結果提示經尿道等離子腔內剜除術治療良性前列腺增生的效果優于經尿道等離子雙極電切術，可能的解釋是在剜除過程中，電切鏡鞘在外科包膜和增生組織之間的解剖平面中呈現良好的可見性，可完全移除前列腺增生組織[10]。術前，兩組患者IPSS評分、Qmax和PVR比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后6個月，兩組患者以上指標均較術前有明顯改善，且與對照組對比，觀察組IPSS評分較低，最大尿流率較高，殘余尿量較少(P＜0.05)。說明經尿道等離子腔內剜除術可明顯改善前列腺癥狀和尿道功能。Zhao等[11]對經尿道等離子腔內剜除術患者進行了3年的隨訪研究，證實經尿道等離子腔內剜除術在隨訪過程中具有排尿功能持續改善的趨勢。我們還發現觀察組術后并發癥發生率為13.04%，明顯低于對照組的34.21%(P＜0.05)。說明經尿道等離子腔內剜除術治療良性前列腺增生是安全的，可能的原因是經尿道等離子腔內剜除術止血功能更強，且使用生理鹽水作為沖洗液降低出血風險；另外，經尿道等離子腔內剜除術在外科包膜水平進行分離操作，在切除過程中血管僅被打開一次[12]。因此，經尿道等離子腔內剜除術可能成為心臟病患者的安全選擇。本研究觀察組患者中，有2例患者年齡＞80歲，前列腺體積＞80 mL者1例，＞100 mL者1例，有3例患者合并3種以上疾病(如高血壓，糖尿病，肺心病等)，這些患者均安全進行了經尿道等離子腔內剜除術，且手術成功，未出現嚴重并發癥，術后恢復較快，排尿功能良好。這說明經尿道等離子腔內剜除術治療前列腺增生的適應范圍較廣，對于高齡、高危及大體積前列腺增生患者也同樣適用[13]。

總之，采用經尿道等離子腔內剜除術治療良性前列腺增生可以取得良好的治療效果，手術時間較短，術中出血量較少，切除效果徹底，術后并發癥發生率較低，可提高前列腺癌的檢出率，有效加快患者術后恢復的速度，改善生活質量。但本研究仍存在一定的局限性，如樣本量較小，存在選擇性偏倚；隨訪時間較短；存在學習曲線。