快速康復外科下的綜合護理在高齡腰椎間盤突出癥手術患者中的應用及改善術后譫妄的效果觀察

郭雅婷 陳紅磊 王建偉

腰椎間盤突出癥可導致患者出現疼痛、痙攣、麻木、感覺障礙、癱瘓等癥狀，嚴重影響患者身體健康和生活質量?？祻陀柧?、推拿、牽引等保守療法對減輕患者疼痛、恢復腰椎功能、避免復發等方面有重要意義。在保守治療無效時常需進行手術治療，但術中麻醉、疼痛等因素易導致老年患者出現譫妄、認知功能障礙、創傷后應激障礙(PTSD)等癥狀[1]，對其生活質量和術后康復訓練的進行造成嚴重影響。術后優質護理服務對改善患者預后有重要意義。對此，本研究觀察快速康復外科(ERAS)下的綜合護理在高齡腰椎間盤突出癥手術患者中的應用情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年2月至2017年3月于平煤神馬醫療集團總醫院收治的124例高齡腰椎間盤突出癥手術患者為研究對象，按隨機數表法分為研究組和對照組各62例。納入標準：經經CT或MRI確診為腰椎間盤突出癥者；年齡60～70歲者；行椎間盤突出髓核摘除術者；自愿簽訂知情同意書者。排除標準：合并惡性腫瘤或心、肝、腎等臟器功能不全者；腰椎骨折者；一般情況較差，無法耐受手術者；精神智力障礙者。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[n，( ±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n，( ±s)]

組別 例數 性別(男/女) 平均年齡/歲 病程/年研究組 62 25/37 65.61±3.09 2.61±1.09對照組 62 27/35 65.57±3.13 2.57±1.13 χ2/t值 0.132 0.072 0.201 P值 0.716 0.943 0.841

1.2 方法 對照組給予疾病監控、醫囑傳達、健康宣教、飲食指導、康復鍛煉等常規護理措施。研究組在對照組基礎上行ERAS下的綜合護理組：①加強術前健康教育，通過個人輔導、宣傳冊、網絡等方式概括性的解釋手術過程、疼痛原因等知識，術前密切監測患者呼吸狀況，必要時吸氧，術前6 h給予流質食物，4 h可飲清水，無禁忌證者給予藥物預防性鎮痛、抗炎及抗血栓治療。②術中盡量使手術切口最小化，密切把控麻醉深度，將靜脈輸入的液體加溫到37℃，盡量限制輸液量，平衡晶體液代替生理鹽水。③術后適當補液，術后4 h可飲清水，6 h給予流質食物，鼓勵患者盡量經口攝入食物，進食無法滿足需要時考慮鼻飼，按疼痛程度逐級選擇給予非甾體類藥物、阿片類藥物或嗎啡類藥物鎮痛，術后及早協助患者進行被動活動，鼓勵患者自覺進行床上康復訓練。

1.3 評估標準

1.3.1 疼痛評估標準 以簡化McGill疼痛問卷-2(SF-MPQ-2)[2]為依據，該量表涵蓋24個條目，按比例記為10分，評分越高表示疼痛情況越嚴重。

1.3.2 譫妄評估標準 以譫妄量表(CAM)[3]為依據，該量表涵蓋11個條目總計11～44分，上升幅度越大表示譫妄癥狀越嚴重，≥20分則認為存在譫妄。

1.3.3 創傷后應激障礙(PTSD)評估標準 PTSD自評量表(PTSD-SS)[4]為依據，該量表涵蓋主觀感受(5分)、反復重現體驗(35分)、回避癥狀(40分)、警覺性增高(30分)、社會功能受損(10分)5個方面，得分越高表示PTSD越嚴重。

1.4 觀察指標 于術前(T1)及術后1 d(T2)、3 d(T3)時評估兩組患者疼痛程度(SF-MPQ-2)及譫妄(CAM)發生情況，觀察兩組患者T3時創傷應激障礙(PTSD)表現(PTSD-SS)。

2 結果

2.1 兩組患者T1～T3時SF-MPQ-2評分比較T1～T3時，研究組患者SF-MPQ-2評分均低于對照組，且研究組變化幅度小于對照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者T1～T3時SF-MPQ-2評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者T1～T3時SF-MPQ-2評分比較(±s) 單位：分

組別 例數 T1 T2 T3 F值 P值研究組 62 4.14±1.45 5.12±1.11 3.13±0.42 52.452 0.000對照組 62 7.21±1.47 8.63±1.32 4.56±0.51 171.878 0.000 t值 11.707 6.894 3.933 P值 0.000 0.010 0.000

2.2 兩組患者T1～T3時CAM評分比較 T1時，兩組患者CAM評分差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者CAM評分均于T2時升高、T3時降低，且研究組變化幅度小于對照組(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者T1～T3時CAM評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者T1～T3時CAM評分比較(±s) 單位：分

組別 例數 T1 T2 T3 F值 P值研究組 62 16.31±2.15 19.52±3.06 17.34±2.51 24.630 0.000對照組 62 16.28±2.16 21.66±3.47 19.84±3.15 52.305 0.000 t值 0.078 3.642 4.887 P值 0.938 0.000 0.000

2.3 兩組患者T3時PTSD-SS評分比較 T3時，研究組患者主觀感受、反復重現體驗、回避癥狀、警覺性增高、社會功能受損評分均低于對照組(P均＜0.05，表4)。

表4 兩組患者T3時PTSD-SS評分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者T3時PTSD-SS評分比較(±s) 單位：分

組別 例數 主觀感受 反復重現體驗 回避癥狀 警覺性增高 社會功能受損研究組 62 1.55±0.22 9.72±1.43 10.32±2.31 8.47±1.36 2.25±0.41對照組 62 1.82±0.37 11.47±2.11 13.38±2.96 10.65±2.11 2.76±0.48 t值 4.939 5.406 6.417 6.838 6.361 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

腰椎間盤突出癥可引起疼痛、畸形、腫脹、功能障礙等一系列癥狀，對患者生活質量和身心健康造成嚴重影響。腰椎間盤突出癥多采取非損傷保守治療，但治療無效時還需及時考慮手術治療，高齡患者身體機能減退增加了手術風險[5]。手術強烈的疼痛刺激、麻醉藥物的使用等情況可通過引起機體應激反應對患者神經、心血管、呼吸、內分泌等系統造成損害，甚至引起譫妄、PTSD、認知障礙等并發癥[6]，嚴重影響患者預后。

隨著醫療技術的發展，ERAS作為一種以減少創傷及應激為病理生理學核心原則的術后快速康復理念，對指導臨床治療護理工作意義顯著[7]。該理念下的綜合護理可對圍術期各種處理措施進行綜合優化，以提高患者順應性，改善臨床療效[8]。該理念下，護理人員通過術前宣教、呼吸狀況監控以及預防性鎮痛、抗血栓、抗炎治療等方式優化患者身體狀態，增強患者對手術創傷以及疼痛刺激的耐受能力，降低并發癥發生風險。同時該理念指導術中醫師盡量使手術切口最小化，密切把控麻醉深度，預防術中低溫，控制水鹽平衡，有助于減輕患者應激反應，減少譫妄、PTSD等并發癥的發生。此外，疼痛管理是ERAS理念的重要環節，術后醫護人員按患者疼痛程度逐級選擇給予非甾體類藥物、阿片類藥物或嗎啡類藥物鎮痛，減少疼痛引起的恢復緩慢、致慢性疼痛等情況[9]。術后營養支持則可保證患者攝入充足營養，有助于術后恢復。不僅如此，該理念指導護理人員按鎮痛效果術后及早協助患者進行被動活動，鼓勵患者自覺進行床上康復訓練可避免因神經壓迫、組織缺血引起的神經損傷和組織壞死[10]。也對增加患者腰腹腿部肌肉及韌帶的張力和柔韌性、改善腰腿關節和肌肉協調性、提高腰椎穩定性有一定幫助，有助于腰椎功能恢復[11]。本研究中，予以ERAS下綜合護理的研究組患者疼痛程度、譫妄和PTSD表現改善情況均優于予以常規護理的對照組，推測與ERAS理念可通過減少創傷及應激以促進患者術后快速康復等作用有關。

綜上所述，ERAS下綜合護理可通過綜合優化圍術期多種護理措施減少創傷和應激，對改善高齡腰椎間盤突出癥患者疼痛程度、改善其術后譫妄和PTSD表現有一定幫助，于促進患者恢復有重要意義。