不同時期非酒精性脂肪性肝病與頸動脈粥樣硬化程度相關性的研究

楊艷 全豐芝

隨著生活水平的提高及生活方式的改變，非酒精性脂肪性肝病 (nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的發病率正逐年升高。根據流行病學統計全球NAFLD的發病率為25%～45%[1]，國內有報道，成人NAFLD的發病率為9.1%～22.5%[2]。目前已經成為我國第二大肝病。Almeda-Valdes P等[3]的研究表明，NAFLD不僅是肝臟本身的疾病，而且是代謝綜合征在肝臟的表現，NAFLD患者的主要死亡原因為心腦血管事件而非肝硬化，故其與動脈粥樣硬化性疾病的關系受到廣泛關注。頸動脈內中膜厚度(carotid intima-media thickness，IMT)被認為是反映早期動脈粥樣硬化的客觀指標。頸動脈超聲檢查可作為觀察動脈粥樣硬化的窗口。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2016年12月至2017年11月于我院健康查體者29 825例。入選標準：年齡≥18周歲；行腹部肝臟超聲檢查。排除標準：飲酒史或飲酒折合乙醇量＞140 g/周(女性＞70 g/周)；既往病毒性肝炎、藥物性肝病、慢性血吸蟲肝病病史、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病；嚴重的心肝腎疾病史及巨大肝囊腫、腎囊腫者；皮質醇增多癥、甲狀腺功能異常、肝硬化及心腎功能不全等疾患。

1.2 研究方法

1.2.1 NAFLD的測定 采用美國GE公司vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀。NAFLD診斷標準采用中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝學組制定的“非酒精性脂肪性肝病臨床診斷標準”。診斷標準：腹部超聲有以下表現中的兩項：肝臟近場回聲彌漫性增強(“明亮肝”)，回聲強于腎臟；肝內管道結構顯示不清；肝臟遠場回聲逐漸衰減。

1.2.2 頸動脈粥樣硬化斑塊的測定 采用美國GE公司vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀。受試者仰臥，彩色多普勒超聲診斷儀縱向檢查，掃查左頸總、右頸總、頸內、頸外動脈，取舒張末期測量管腔內膜界面的前緣到中層-外膜界面前緣的垂直距離作為IMT。分別測量左、右頸總動脈遠端分叉1 cm處、頸內動脈起始端、頸動脈竇部IMT值3次，取其平均值。

頸動脈斑塊：IMT局部≥1.5 mm或血流充盈缺損；1.0 mm≤IMT＜1.5 mm的為IMT增厚。斑塊和內膜增厚同時存在的同一受檢者，僅統計斑塊，不再統計內膜增厚。

1.2.3 統計學分析 所有數據采用SPSS 13.0統計軟件分析，計數資料以率表示，等級資料兩獨立樣本比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多個獨立樣本兩兩比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別、不同程度NAFLD檢出率比較 總檢人數29 825例，其中男17 388例，女12 437例，年齡22～87歲，NAFLD的總檢出率27.09%，男性檢出率35.60%，女性檢出率為15.20%，不同程度NAFLD患病率男性明顯高于女性(U＝5.49，P＜0.001，表1)。

表1 不同性別、不同程度NAFLD檢出率比較(n)

2.2 NAFLD與CAS程度的關系分析 不同程度NAFLD患者其CAS程度根據IMT分為正常組、內膜增厚組及斑塊形成組，正常對照組與輕度NAFLD組頸動脈硬化程度差異無統計學意義(χ2＝4.22，P＞0.05)，輕度與中、重度NAFLD頸動脈硬化程度差異有統計學意義 (χ2分別是14.91和35.00，P均＜0.05)，中、重度NAFLD組CAS程度差異無統計學意義(χ2＝6.17，P＞0.05，表2)。

表2 NAFLD與CAS程度的比較(n)

3 討論

NAFLD是指除外酒精和其他明確的肝損傷因素，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為病理特征的代謝應激性肝損傷，其病變過程包括非酒精性單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化和肝細胞癌等階段[4]。當肝內脂肪儲存量＞5%，或者肝組織學上每單位面積有1/3以上肝細胞脂肪變性時，排除乙醇、病毒、自身免疫和病毒性藥物的使用等因素即可稱為NAFLD。目前對NAFLD進行診斷、分級及判定預后的“金標準”是肝臟活檢，但由于其為創傷性檢查，在臨床應用中受到了限制。腹部超聲檢查對于脂肪肝的診斷具有經濟、簡便、無創的特點，當大于30%的肝細胞發生脂肪變性時經腹部肝臟超聲即可檢查出，是目前檢出NAFLD的主要手段。本研究提示NAFLD的患病率為27.09%，發病率高于上海、廣州和香港等發達地區[5]。發病率男性明顯多于女性，目前人們對NAFLD的認識不夠，尤其對其危害性認識不足，導致部分患者往往長期忽視疾病的存在，即使就診，依從性也很差。尤其男性更應該得到重視，盡早的進行生活方式的改變。

頸動脈作為心臟與腦部血液流動的橋梁，CAS與冠心病及腦梗死相關[6]。CAS與冠狀動脈粥樣硬化的發生與發展具有同時性、一致性，通過超聲檢測CAS的發生及程度可以評估冠心病的危險性及嚴重程度[7]。

NAFLD與動脈硬化及其相關的心腦血管事件關系密切，這已經得到國內外多項研究的證實。有學者[8]研究發現NAFLD患者的頸動脈斑塊形成率顯著高于對照組，并且在剔除代謝綜合征等其他危險因素后，這種關聯仍存在，提出NAFLD是獨立于代謝綜合征的動脈硬化發生的獨立危險因素。Targher G等[9]研究發現，NAFLD患者的平均IMT值明顯高于正常對照組，NAFLD患者心血管疾病危險性顯著增高。非酒精性脂肪肝不僅是動脈粥樣硬化的標志，而且是早期血管病變的致病因素之一[10]。因頸動脈超聲普查有一定難度，漏診率非常高，對于腹部彩超檢出的NAFLD患者，我們于何時加強血管的檢查，何時加強生活方式的干預以及何時兼顧使用防治動脈粥樣硬化和脂肪肝藥物以改善NAFID患者的預后，減少心腦血管疾病的發生，目前還沒有相應切點的研究。本研究將NAFLD分度與CAS程度行相關性分析，結果表明NAFLD達到中度時即與CAS密切相關，提示NAFLD達到中度時應該開始行血管檢查，以免漏診血管病變，延誤診治，為血管檢查的施行提供依據，為早期發現動脈硬化、了解動脈硬化程度及干預時機提供依據，并在此基礎上為動脈粥樣硬化性疾病的早期防治措施提供依據。